Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 346/2022

Miðvikudaginn 26. október 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 6. júlí 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. júní 2022 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Tilkynning um slys var móttekin þann 15. febrúar 2016 hjá Sjúkratryggingum Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 23. júní 2022, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist vera engin.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. júlí 2022. Með bréfi, dags. 7. júlí 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 5. ágúst 2022, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar samdægurs með bréfi úrskurðarnefndar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærð sé ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyss kæranda teljist ákveðin engin með vísan til 25. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Kærandi hafi orðið fyrir slysi þann X og leitað í kjölfar þess á C í D. Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og hafi bótaskylda verið samþykkt. Frá slysi hafi kærandi átt erfitt með að lyfta upp handleggnum vegna mikilla verkja í öxl. Auk þess hafi kærandi stundað sjúkraþjálfun frá slysdegi. Þá hafi hann fengið sterasprautur í öxl og farið í röntgenmyndatöku og ómskoðun í E árið 2018. Kærandi hafi ekki leitað til læknis aftur eftir slysið fyrr en í ljós hafi komið að sjúkraþjálfun hafi ekki verið að skila árangri.

Í kjölfarið hafi kærandi óskað eftir því að fá mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna afleiðinga ofangreinds slyss samkvæmt 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Þann 24. ágúst 2020 hafi kæranda verið tilkynnt að hluti af örorkumatsferlinu væri viðtal og skoðun hjá lækni sem Sjúkratryggingar Íslands tilnefni. Með vísan til þessa hafi kærandi mátt eiga von á að F læknir myndi boða hann til viðtals og skoðunar innan nokkurra vikna.

F læknir hafi unnið tillögu að örorkumati að beiðni Sjúkratrygginga Íslands. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar, sbr. ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. október 2020. Í ákvörðun segi meðal annars:

„Niðurstaða hans: „Matsþoli kveðst hafa verið heilsuhraustur fyrir slysið sem hér er til umfjöllunar og gögn benda ekki til annars. Hann varð fyrir áverka í […]slysi X. Næsta dag beindist athyglin að vinstri hendi þar sem áverki hafði orðið á grunnlið vinstri þumals auk þess sem getið var um verki í hægri öxl sem taldir voru tengjast álagi á þann handlegg eftir slysið. Engin frekari gögn liggja fyrir um gang mála í rúm þrjú ár þegar matsþoli leitaði til læknis vegna verkja í hægri öxl sem hann rakti til slyssins. Hann hefur verið til meðferðar hjá sjúkraþjálfara en engar rannsóknir verið gerðar á öxlinni. Á matsfundi kvartar hann viðvarandi verki í hægri öxl og skoðun bendir til einkenna frá axlarhyrnulið og til ertingar vegna sinaklemmu. Rannsóknir og meðferð teljast ófullnægjandi. Miðað við ástand tjónþola í dag teldist varanleg örorka hæfilega metin 8% vegna daglegs verks með vægri hreyfiskerðingu eftir áverka þar eð hreyfiferlar ná meira en 90°. Óvissu gætir þó hvað varðar orsakatengsl milli slyss og einkenna auk þess sem meðferð getur ekki verið talin fullreynd/fullnægjandi.“

Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að kæranda bæri að leita til bæklunarskurðlæknis sem sérhæfi sig í axlarskurðaðgerðum til að gangast undir frekari rannsóknir og meðferð vegna axlarmeinsins sem hvorki teljist fullrannsakað né fullmeðhöndlað. Með vísan til þessa hafi það einnig verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki væri tímabært að meta varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins.

Í kjölfarið hafi kærandi leitað til H bæklunarskurðlæknis og samkvæmt læknisvottorði hans, dags. 10. desember 2021, komi eftirfarandi meðal annars fram:

„A leitaði til undirritaðs þann 19. mars 2021 samkvæmt tilvísun frá heimilislækni vegna verkja í öxl er upp komu í kjölfar vinnuslyss er hann varð fyrir X. Við störf sín […] féll hann um […] og fékk högg á hægri öxlina. Myndrannsóknir 24.08.2018 sýndu teikn axlarklemmu og byrjandi slitbreytingar í axlarhyrnuliðnum. Hann hafi verið í sjúkraþjálfun, notað bólgustillandi lyf og reynt sterasprautu sem ekki leysti vandamálið. Við skoðun hafði hann skerta hreyfigetu, teikn axlarklemmu verki frá vöðvum sinuhulsunnar, sin langhöfða upparmstvíhöfða og axlarhyrnuliðnum. Segulómskoðun 19.3.2021 staðfesti fyrri bólgubreytingar.

Greiningar:

Rotaor cuff syndrome       M75.1

Impingement                     M75.4

AC artos                            M19.0

Ekki eru fyrirliggjandi upplýsingar um annað en að engin fyrri saga er um axlarvandamál að ræða hjá A fyrir slysið X. Í ljósi þess má að meiri líkum en minni telja að verkjavandamál þau er upp komu fljótlega í kjölfar slyssins megi rekja til þess.

Hugsanlega má bæta ástandið nokkuð með axlaraðgerð, en telja verður samt sem áður að hætta sé á að alla veganna hluti eftirstandandi verkja- og hreyfiskerðingar vandamála geti verið varanleg.“

Líkt og að framan greini hafi kærandi sent Sjúkratryggingum Íslands tilkynningu um slys samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga vegna þess tjóns sem hann hafi orðið fyrir þann X.

Með ákvörðun, dags. 29. júní 2022, hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist ákveðin engin, 0%.

Að mati kæranda sé ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands röng, illa rökstudd og haldin ýmsum rangfærslum sem ef til vill megi rekja til þess að ekki hafi verið staðið að meðferð málsins með fullnægjandi hætti.

Samkvæmt F lækni liggi fyrir að miðað við ástand kæranda árið 2020 hafi varanleg örorka talist hæfilega metin 8% vegna daglegs verks með vægri hreyfiskerðingu eftir áverka þar eð hreyfiferlar nái meira en 90°. Þrátt fyrir þetta sé ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. júní 2022.

Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að kæranda bæri að leita til bæklunarskurðlæknis sem sérhæfi sig í axlarskurðaðgerðum til að gangast undir frekari rannsóknir og meðferð vegna axlarmeinsins sem hvorki teljist fullrannsakað né fullmeðhöndlað.

Kærandi hafi leitað til bæklunarlæknis sem hafi komist að þeirri niðurstöðu að ekki væru fyrirliggjandi upplýsingar um annað en að engin fyrri saga væri um axlarvandamál að ræða hjá honum fyrir slys. Í ljósi þess megi telja meiri líkur en minni á því að verkjavandamál þau sem hafi komið upp fljótlega í kjölfar slyssins megi rekja til þess. Mögulegt sé að bæta ástand kæranda með aðgerð en ljóst að hætta sé á að minnsta kosti hluti vandamála vegna eftirstandandi verkja- og hreyfiskerðingar geti orðið til frambúðar.

Af forsendum megi sjá að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands standist enga skoðun og sé það því mat kæranda að ákvörðun stofnunarinnar sé röng, enda hafi niðurstaða F um varanlega læknisfræðilega örorku kæranda árið 2020 verið 8% og því sé erfitt að skilja hvernig varanleg örorka geti verið 0% árið 2022.

Kærandi áskilji sér rétt til þess að koma á framfæri frekari upplýsingum og eftir atvikum leggja fram frekari gögn og rökstuðning á meðan á meðferð málsins stendur. Hann hafi leitað til bæklunarlæknis að nýju vegna ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og hyggist leggja niðurstöðu hans fram þegar hún liggi fyrir. Þá telji kærandi ástæðu til þess að úrskurðarnefndin taki til skoðunar hvort rétt sé að leita umsagna hjá þeim læknum sem hann hafi verið í umsjá undanfarin ár og þekki hans sögu hvað best, til að mynda hjá H, bæklunarskurðlækni.

Þá geri kærandi kröfu um að fenginn verði óvilhallur sérfræðilæknir til þess að gefa álit sitt á því hvort til staðar séu fullnægjandi orsakatengsl á milli slyssins og þeirra einkenna sem kærandi búi við. Kærandi telji ekkert annað koma til greina en að framangreind meiðsli í öxl séu einungis tilkomin vegna slyss sem hann hafi orðið fyrir í X.

Að lokum óski kærandi eftir því að fá að koma fyrir úrskurðarnefndina og gefa skýrslu munnlega.

Með vísan til alls framangreinds telji kærandi ljóst að það tjón sem hann hafi orðið fyrir af völdum slyssins í febrúar 2015 hafi leitt til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Því sé hér með kærð ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teljist ákveðin engin, 0%, með vísan til 25. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 15. febrúar 2016 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 19. febrúar 2016, að um bótaskylt slys væri að ræða samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Þann 24. júlí 2019 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn um örorkubætur vegna framangreinds slyss. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags 26. október 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að óvissu gætti hvað varðaði orsakatengsl á milli slyss og einkenna kæranda, auk þess sem meðferð gæti ekki verið talin fullreynd/fullnægjandi. Þá hafi verið tekið fram að það væri mat Sjúkratrygginga Íslands að kæranda bæri að leita til bæklunarskurðlæknis sem sérhæfði sig í axlarskurðaðgerðum til að gangast undir frekari rannsóknir og meðferð vegna axlarmeinsins. Með vísan til framangreinds hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki væri tímabært að meta varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins þann X. Þann 28. desember 2021 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist  læknisvottorð H, dags. 10. desember 2021, sem tekið hafi verið til skoðunar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. júní 2022, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 0% vegna umrædds slyss. Sú ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi læknisfræðileg örorka vegna slyssins verið metin 0%. Kærandi hafi verið að störfum […] þegar hann hafi runnið og lent illa á vinstri hönd en lent sömuleiðis á hægri öxl. Í sjúkragögnum kæranda sé ekki minnst á einkenni frá öxl aftur fyrr en í ágúst 2018 þar sem talað sé um að kærandi hafi dottið nokkrum árum áður og meiðst á hægri öxl og að hann finni enn fyrir verkjum við að lyfta handleggnum.

Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu F, sérfræðings í heimilislækningum, dags. 18. september 2020, sem unnin hafi verið á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Jafnframt hafi verið byggt á áliti tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Það hafi verið mat stofnunarinnar að ekki væru til staðar fullnægjandi orsakatengsl á milli slyssins og þeirra einkenna sem umsækjandi byggi við, en engar skráningar er vörðuðu hægri öxl hafi mátt finna í sjúkraskrárgögnum kæranda frá því að slys hafi átt sér stað og fram til ársins 2018.

Það hafi því verið mat Sjúkratrygginga Íslands að varanleg læknisfræðileg örorka sem tilkomin væri vegna slyssins, teldist 0%.

Engin ný gögn hafi verið lögð fram í málinu og hafi Sjúkratryggingar Íslands þegar tekið afstöðu til læknisvottorðs H, dags. 10. desember 2021.

Kærandi vísi til læknisvottorðs, dags. 10. desember 2021, þar sem fram komi á bls. 4 að ekki liggi fyrir upplýsingar um annað en að engin fyrri saga sé um axlarvandamál hjá kæranda fyrir slysið. Í ljósi þess megi telja meiri líkur en minni á því að verkjavandamál þau er upp komu fljótlega í kjölfar slyssins megi rekja til þess. Sjúkratryggingar Íslands benda á að kærandi vísi þó ekki í málsgreinina í heild. Órjúfanlegs hluta hennar sé ekki getið, en í næstu setningu á eftir segi „Leggja verður það samt sem áður í hendur matsmanna að meta þann langa tíma sem líður frá slysinu þar til hann fer í myndrannsóknirnar í E og var svo vísað til bæklunarlæknis.“ Í framangreindu læknisvottorði sé því ekki tekin afdráttarlaus afstaða til orsakasamhengis á milli slyssins árið 2015 og einkenna kæranda í dag.

Kærandi vísi í kæru til niðurstöðu örorkumatstillögu F og segi erfitt að skilja hvernig varanleg örorka sé í þeirri tillögu metin 8%, en sé í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands metin 0%. Sjúkratryggingar Íslands vilji því til skýringar benda á að í tillögu F komi fram að miðað við ástand kæranda á þeim tíma væri varanleg örorka hæfilega metin 8% í heild. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 0% örorku grundvallast á því að orsakasamhengi teljist ekki sannað. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé ekki tekin afstaða til varanlegrar örorku kæranda í dag í heild, heldur aðeins til þeirrar örorku sem leiða megi af tjónsatvikinu. Þar sem orsakasamhengi sé ekki sannað, sé það því mat Sjúkratrygginga Íslands að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sem rekja megi til slyssins sé 0%.

Af gögnum málsins megi sjá að afleiðingar slyssins sem kærandi hafi lent í, hafi fyrst og fremst verið áverki vegna höggs á vinstri hönd sem hann hafi borið fyrir sig í falli og hafi kærandi verið greindur með tognun/áreynslu á liðbönd við rót þumals á vinstri hendi. Við skoðun hafi kærandi kvartað jafnframt yfir verk í hægri öxl sem hann hafi talið vera vegna þess að hann hafði eingöngu notast við hægri hendi við vinnu sína daginn fyrir slysið. Við skoðun hafi verið full hreyfigeta í hægri öxl og ekki verkur við þreifingu en verkur við virka fráfærslu um öxlina.

Í örorkumatstillögu F komi fram að vafi leiki á því hvort orsakatengsl séu á milli slyssins og axlarvandamálsins. Sömuleiðis hafi læknir í framlögðu vottorði, dags. 15. júní 2022, ekki tekið afstöðu til orsakasamhengis á milli slyssins og núverandi einkenna kæranda í hægri öxl.

Líkt og fram hafi komið virðist kærandi ekki hafa leitað til læknis vegna hægri axlarinnar í þrjú ár eftir slysið. Vegna þess langa tíma sem líði frá slysi og þar til kærandi leiti sér lækningar, telji Sjúkratryggingar Íslands ekki unnt að sýna fram á að axlareinkenni tjónþola stafi af slysinu, enda geti einkenni lík þeim, sem kærandi hafi nú, komið til vegna margra þátta. Orsakatengslum á milli slyss og einkenna kæranda frá öxl sé því hafnað af Sjúkratryggingum Íslands.

Að öllu virtu beri því að staðfesta framangreinda afstöðu og hina kærðu ákvörðun um 0% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 29. júní 2022, töldu Sjúkratryggingar Íslands að kærandi byggi ekki við varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins.

Málsmeðferð fyrir úrskurðarnefndinni skal að jafnaði vera skrifleg en nefndin getur kallað málsaðila eða fulltrúa þeirra á sinn fund, sbr. 1. mgr. 7. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála. Í 2. mgr. 30. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir að heimilt sé að ákveða að kærumál skuli flutt munnlega ef það sé sérstaklega vandasamt og ætla megi að það upplýsist betur með þeim hætti. Að mati úrskurðarnefndar liggur fyrir afstaða kæranda og rök fyrir henni í gögnum málsins og telur nefndin því ekki þörf á að kærandi komi fyrir nefndina.

Í læknisvottorði J, dags. 7. desember 2015, segir svo um skoðun á kæranda:

„Mar og hreyfskerðing um MCP lið 1 vi. megin, full hreyfifærni í öðrum fingrum, eðl skyn og periferir púlsar. Fullt ROM í hæ. öxl og ekki verkur við palpation en verkur við aktíva abduction um öxl.

RTG af hendi sýnir ekki brot eða liðhlaup.“

Um niðurstöðu skoðunar og rannsóknar segir:

„tognun/ofáreynsla á liðbönd við þumalrót vi handar. Klínískt ekki merki umrof á liðböndum.“

Í vottorði G læknis, dags. 15. júní 2020, segir meðal annars svo:

„Í nótu frá X frá hjúkrunarfræðingi, segir það sama nánast nema að hann hafi dottið harkalega fram fyrir sig. Hann hafi verið með hjálm og borið hendurnar fram fyrir sig og lent á þeim og síðan höfðinu. Hann sé með mikla bólgu og verki og hafi samt getað hreyft hendi. Hann hafi haldið áfram að vinna.

I læknir sá slasaða þennan dag og þar stendur nánast sami hluturinn. Þar er talað um slæmt högg á vinstri hönd og viðvarandi bólgu yfir vinstri þumli og hreyfiskerðingu. Mikla verki. Einnig verki í hægri öxl, hann telji það vera þar sem hann notaði eingöngu hægri handlegg við vinnu allan gærdaginn. Þessi nóta er skráð kl. 11.17 morguninn X og þarna er verið að gefa í skyn að slysið hafi gerst daginn áður þó það sé ekki sagt skýrum orðum. Við skoðun hafi verið mar og hreyfiskerðing um MCP lið 1 vinstra megin. Fulla hreyfifærni í öðrum fingrum, eðlilegt skyn og eðlilegir perifer púlsar. Fullt RM í hægri öxl og ekki verkir við þreyfingu en verkir við aktíva abduction um öxl. Röntgen af hendi sýni ekki brot eða liðhlaup. A hafi fengið þumalspelku til verkjastillingar og verkjalyf sem hann eigi að nota eftir þörfum. Endurkoma ef hann lagist ekki.

Í röntgensvari segir reyndar enn fremur að það sé dálítil hliðrun á basis nærkjúku þumalfingurs í ulnar átt líkt og þar geti verið áverki á radial collateral ligamenti.

Næstu samskipti eru frá 10. mars 2015. Þá var útbúið vinnuveitendavottorð til 8. mars 2015. Ekkert er minnst á þetta slys. Við komu út af öðru í júní er ekkert minnst á slysið. Þarnæstu athugasemdir koma í ágúst 2018. Þar er talað um að slasaði hafi dottið nokkrum árum áður og meiðst á hægri öxl. Hann finni enn fyrir verkjum við að lyfta handleggnum. Hann sé með þykkildi á hægra handarbaki en það stafi af því að hann hafi skorist á […] nokkrum árum áður.

Tekin var röntgenmynd af hægri öxl þar sem örlar á skerpingum neðanvert á liðbrúnum í AC liðnum. Við ómskoðun sást heil biceps sin og einnig subscabularis sin. Supra- og infraspinatus sinar eru einnig heilar en það vottaði fyrir þrota í bursus subacromialis og til staðar var vægt impingement. Röntgenmynd af hægri hendi sýndi ekkert sérstakt athugavert. Í nótu læknisins, K, segir enn fremur að læknir í D eigi að fylgja þessu eftir með símtali. Þann 6. september 2018 var síðan símtal við L. Hann bað um sjúkraþjálfun út af áðurnefndri impingement eins og sjúklingarnir kalla gjarnan axlaklemmu. Í nótu læknisins kemur fram að hann sé með verki við abduction við 70-80°sem lagist við 130°.

Frá 2018 eru síðan engar frekari athugasemdir fyrir utan beiðni í desember sl. um þetta vottorð sem ég hef aldrei séð.“

Í læknisvottorði H bæklunarskurðlæknis, dags. 10. desember 2021, segir svo um skoðun kæranda þann 19. mars 2021:

„Við skoðun í E 19.03.2021 mátti sjá að hann hafi vel varðveittar hálshreyfingar, verkjalausar og taugaskoðun handleggja og handa var metin eðlileg. Við skoðun á hægri öxlinni kom fram að hann gat sjálfur (aktivt) lyft fram handleggnum um öxlina 130° og með aðstoð (passivt) var hægt að lyfta handleggnum 150°. Hawkins próf fyrir bólgum undir axlarhyrnu (acromion) var jákvætt (impingement). Próf fyrir verkjum frá axlarhyrnuliðnum var jákvætt (cross over test) og þreifi eymsli voru yfir liðnum. Það komu fram óþægindi við prófun á langhöfða  (caput longum) upparmstvíhöfða (m. biceps branchii) og það voru þreifi eymsli yfir sininni framanvert á öxlinni. Við prófun á sinahulsu axlarinnar (rotator cuff) komu fram verkir frá ofankambsvöðva (m. supraspinatus) var kraftur vöðvans minnkaður. Neðankambsvöðva (m. infraspinatus) var með vægum verk og kraftur hans var metinn vægt minnkaður. Herðablaðsgrófarvöðvi (m. subscapularis) var einkennalaus með góðum krafti.

Fyrirliggjandi var að hann átti tíma í segulómskoðun og ákveðið var að bæta við röntgenrannsókn af hægri öxlinni.

Þann 22.03.2021 voru ofangreindar myndrannsóknir gerðar hjá Röntgen í E. Samkvæmt svörum röntgenlækna mátti greina eftirfarandi:

Röntgen hægri öxl með sérmyndum af AC lið og acromion:

Það greinast ekki slitbreytingar né bein- eða liðbreytingar að öðru leyti. Engar mjúkpartakalkanir. Acromion formið er af Bigliani týpu 2-3.

Segulómun hægri öxl:

Vægur bjúgur chondralt í laterala clavicular endanum. Útlitið bendir til byrjandi slitbreytinga en liðurinn lítur þó ágætlega út að öðru leyti. Það eru örlitlar segulskinsbreytingar í supraspinatus sininni, hún er heil. Aðrar rotator cuff og biceps longus sinar eru án breytinga. Ekki merki um subacromial bursit né impingement. Það eru vægar segulskinsbreytingar í biceps longus festunni en það afmarkast ekki rifa. Labrum lítur eðlilega út að öðru leyti.

Í símaviðtali 17.05.2021 var honum gerð grein fyrir að myndirnar staðfestu bólgubreytingar í axlarhyrnuliðnum og bólgur í sinum ofankambsvöðva og löngu sin upparmstvíhöfða. Ræddir voru við hann aðgerðarmöguleikar þar sem gert yrði við axlarhyrnuliðinn (lateral clavicle resection) og létt á axlarklemmu (subacromial dekompression). Hann vildi fá að hugsa málið og hafa samband aftur ef hann kysi svo.

A hefur ekki aftur eftir þetta leitað til lækna E.“

Í samantekt og áliti segir svo:

„A leitaði til undirritaðs 19.03.2021 samkvæmt tilvísun frá heimilislækni vegna verkja í hægri öxl er upp komu í kjölfar vinuslyss er hann varð fyrir X. Við störf sín […] féll hann […] og fékk högg á hægri öxlina. Myndrannsóknir 24.08.2018 sýndu teikn axlarklemmu og byrjandi slitbreytingar í axlarhyrnuliðnum. Hann hafði verið í sjúkraþjálfun, notað bólgustillandi lyf og reynt sterasprautu sem ekki leysti vandamálið. Við skoðun hafði hann skerta hreyfigetu, teikn axlarklemmu verki frá vöðvum sinahulsunnar, sin langhöfða upparmstvíhöfða  og axlarhyrnuliðnum. Segulómskoðun 19.03.2021 staðfesti fyrri bólgubreytingar. Í símaviðtali 17.05.2021 voru ræddir við hann aðgerðarmöguleikar. A hefur ekki aftur eftir þetta leitað til undirritaðs.

Greiningar:

rotator cuff syndrome        M75.1

Impingement                     M75.4

AC artros                           M19.0

Ekki eru fyrirliggjandi upplýsingar um annað en að að engin fyrri saga er um axlarvandamál að ræða hjá A fyrir slysið X. Í ljósi þess má að meiri líkum en minni telja að verkjavandamál þau er upp komu fljótlega í kjölfar slyssins megi rekja til þess. Leggja verður það samt sem áður í hendur matsmanna að meta þann langa tíma sem líður frá slysinu þar til að hann fer í myndrannsóknirnar í E og svo vísað til bæklunarlæknis.

Hugsanlega má bæta ástandið nokkuð með axlaraðgerð, en telja verður samt sem áður að hætta sé á að alla veganna hluti eftirstandandi verkja- og hreyfiskerðingar vandamála geti verið varanleg.“

Í tillögu F læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 18. september 2020, segir svo um skoðun á kæranda 15. september 2020:

„A kemur mjög vel fyrir og svarar spurningum greiðlega. Aðspurður um verkjasvæði sem rekja megi til slyssins sem hér er til umfjöllunar bendir hann á hægri öxl frá axlarhyrnulið, út og aftur yfir axlarlið og axlarhyrnu.

Göngulag er eðlilegt og limaburður. Matsþoli er X cm og hann kveðst vega X kg sem getur vel staðist. Hann er rétthentur. Hann getur staðið á tám og hælum, farið niður á hækjur sér og risið upp án stuðnings.

Bakstaða er bein, ekki gætir vöðvarýrnanna. Hreyfigeta í hálsi er eðlileg og án óþæginda. Hreyfigeta í öxlum er sem hér segir:

Álagspróf á hægri öxl, Hawkins er jákvætt en empty can test eru neikvætt. Álagspróf á axlarhyrnulið, crossover er jákvætt hægra megin. Vinstra megin eru umrædd próf neikvæð. Hendur eru eðlilegar, kraftar og sinaviðbrögð griplima eru eðlileg.

Við þreifingu koma fram eymsli yfir hægri axlarhyrnulið, einnig utan- og aftanvert yfir öxlinni meðfram brún axlarhyrnu.“

Um sjúkdómsgreiningar vegna slyssins segir:

„Tognun fingra      S63.6

Tognun axlar          S43.7“

Í niðurstöðu segir:

„Matsþoli kveðst hafa verið heilsuhraustur fyrir slysið sem hér er til umfjöllunar og gögn benda ekki til annars. Hann varð fyrir áverka í […]slysi X. Næsta dag beindist athyglin að vinstri hendi þar sem áverki hafði orðið á grunnlið vinstri þumals auk þess sem getið var um verki í hægri öxl sem taldir voru tengjast álagi á þann handlegg eftir slysið. Engin frekari gögn liggja fyrir um gang mála í rúm þrjú ár þegar matsþoli leitaði til læknis vegna verkja í hægri öxl sem hann rakti til slyssins. Hann hefur verið til meðferðar hjá sjúkraþjálfara en engar rannsóknir verið gerðar á öxlinni. Á matsfundi kvartar hann um viðvarandi verki í hægri öxl og skoðun bendir til einkenna frá axlarhyrnulið og til ertingar vegna sinaklemmu. Rannsóknir og meðferð teljast ófullnægjandi. Miðað við ástand tjónþola í dag teldist varanleg örorka hæfilega metin 8% vegna daglegs verks með vægri hreyfiskerðingu eftir áverka þar eð hreyfiferlar ná meira en 90°. Óvissu gætir þó hvað varðar orsakatengsl milli slyss og einkenna auk þess sem meðferð getur ekki verið talin fullreynd/fullnægjandi.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur fullnægjandi. Gögnum málsins ber ekki saman með hvaða hætti slysið bar að. Í tilkynningu um slys segir að kærandi hafi lent illa á hægri hendi og rekið hægri öxl í. Í læknisvottorði H bæklunarlæknis, dags. 10. desember 2021, segir einnig að kærandi hafi dottið og fengið högg á hægri öxlina. Í læknisvottorði J læknis, dags. 7. desember 2015, segir hins vegar að kærandi hafi dottið og fengið slæmt högg á vinstri hönd. Það séu einnig verkir í hægri öxl en kærandi telji það vera vegna þess að hann notaði eingöngu hægri handlegg við vinnu daginn fyrir slysið. Það sama segir í tillögu F læknis að mati á varanlegri örorku, dags. 18. september 2020. Samkvæmt tillögu F læknis að mati á varanlegri örorku, dags. 18. september 2020, eru afleiðingar slyssins aðallega taldar vera bundnar við hægri öxl. Hann sé nánast einkennalaus í vinstri hendi en finni helst fyrir óþægindum verði honum mjög kalt á hendinni. Í hægri öxl sé alltaf til staðar seyðingur sem leiði upp í herðasvæði og háls. Kærandi upplifi verkinn inni í axlarliðnum og vakni ef hann velti sér í svefni yfir á hægri hlið.

Því er lýst í læknisvottorði J, dags. 7. desember 2015, að kærandi hafi haft viðvarandi bólgu yfir vinstri þumli, mikla verki og hreyfiskerðingu. Þá hafi einnig verið verkir í hægri öxl. Mar og hreyfiskerðing hafi verið um MCP-lið 1 vinstra megin, full hreyfifærni hafi verið í öðrum fingrum, skyn hafi verið eðlilegt og perifer púlsar hafi verið eðlilegir. Fullt ROM hafi verið í hægri öxl og ekki verkur við þreifingu en verkur hafi verið við aktíva abduction um öxl. Röntgenrannsókn af hendi hafi ekki sýnt brot eða liðhlaup. Varðandi skoðun á hægri öxl kæranda þá liggur fyrir tillaga F læknis að mati á varanlegri örorku, dags. 18. september 2020. Í tillögu hans að mati er læknisfræðileg örorka metin 8%. Að mati Sjúkratrygginga Íslands var hins vegar ekki til staðar fullnægjandi orsakatengsl á milli slyssins og þeirra einkenna sem kærandi bjó við og var varanleg örorka kæranda því metin engin.

Samkvæmt framangreindum læknisfræðilegum gögnum málsins var full hreyfigeta í öxlinni eftir slysið og í samskiptum kæranda við heilsugæsluna í mars og júní 2015 er einkennum í öxl ekki lýst. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að gera hefði mátt ráð fyrir að stöðugleika hefði verið náð um þremur til sex mánuðum eftir slys. Þar sem þrjú ár liðu frá því að slys varð og þar til einkenna varð vart, telur úrskurðarnefnd að ekki sé um orsakasamband að ræða á milli þess slyss sem kærandi varð fyrir og þeirra einkenna sem hann býr við í dag. Í ljósi þessa er því ekki um varanlega læknisfræðilega örorku að ræða í tilviki kæranda.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson