14. nóvember 2018

Nr. 306/2018 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 306/2018

Miðvikudaginn 14. nóvember 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 29. ágúst 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. júní 2018 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingu almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning, dags. 5. febrúar 2018, frá kæranda um að hann hefði orðið fyrir slysi við vinnu X 2018. Í tilkynningunni var slysinu lýst þannig að kærandi hefði verið við [...] á vegum C. [...]. Kærandi hafi verið að [...] þegar hann hafi fundið verk í hné. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 6. júní 2018. Í bréfinu segir að slysaatburð sé að rekja til líkamlegra eiginleika kæranda en ekki skyndilegs utanaðkomandi atburðar eða atviks. Atvikið falli því ekki undir slysatryggingu almannatrygginga.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. ágúst 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 12. september 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Lögmaður kæranda sendi úrskurðarnefndinni með tölvupósti 16. október 2018 ódagsett læknisvottorð D bæklunarskurðlæknis. Það var sent Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. október 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að Sjúkratryggingar Íslands taki umsókn hans um bætur til greina í samræmi við ákvæði laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir líkamstjóni í vinnuslysi þann X 2018. Kærandi, sem sé [...], hafi verið [...] á vegum C í E. [...] hafi verið stjórnað af [...] á vegum C á þar til gerðu [...]. Kærandi hafi verið að [...], þegar hann hafi fengið verk í hné. Hann hafi bólgnað mikið upp um kvöldið og leitað til læknis næsta dag.

Gerð hafi verið sérstök atvikaskráning um slysið hjá C þann X 2018 þar sem tildrögum slyssins sé lýst með framangreindum hætti. Þar komi meðal annars fram á bls. tvö að orsakavaldur sé „menn“ og að orsök áverka sé „högg“ og „fall á jafnsléttu“. Það sama komi fram í fyrirliggjandi tilkynningu C til Vinnueftirlitsins.

Kærandi hafi farið til læknis hjá Heilsugæslunni F þann X 2018. Hann hafi þá verið skráður verri í [...] hné eftir [...] í gær en hann ætti sögu um hnémeiðsl fyrir X árum. Við skoðun hafi hann verið aumur og haltur með svolítinn vökva í liðnum. Hann hafi hvorki náð að rétta fyllilega úr hnénu né heldur beygja það að fullu. Þá hafi marrað í hnénu við snúningsálag. Hann hafi fengið ráðleggingar um hvíld og bólgueyðandi lyf og læknirinn pantað segulómun af hnénu.

Þann X 2018 hafi verið skrásett svar við segulómun af [...] hné. Þar hafi verið tekið fram að það væri borið saman við rannsókn frá X en við þá fyrri rannsókn hafi verið vökvi í hnéliðnum en ekki áverkamerki í liðnum sjálfum. Við rannsóknina þann X 2018 hafi sést óregluleg „cysta“ framanvert í liðþófanum sem sé tilkomin frá því að fyrri rannsókn hafi gerð. Það hafi verið vægar breytingar á liðbrjóski framanvert á lærleggshaus og aðeins bólgubreytingar þar. Þá hafi beinnabbar og lítils háttar beinbjúgur verið framanvert á sama svæði. Niðurstaða í myndatökunni hafi verið sú að það væri vökvi í liðnum, vægar slitbreytingar í liðnum á milli lærleggshauss og hnéskeljar en einnig vægar slitbreytingar í hnéliðnum, bæði innanvert og utanvert. Kæranda hafi vegna þessa verið vísað til bæklunarlæknis, D í G. Í fyrirliggjandi vottorði heimilislæknis komi fram að bæklunarlæknir telji að bæði sé um að ræða slitbreytingar og afleiðingu meiðsla.

Fyrirliggjandi sé einnig tölvupóstur frá sjúkraþjálfara kæranda, dags. X 2018. Í honum komi fram að kærandi hafi farið í aðgerð á hné X 2018. Sjúkraþjálfun hafi verið reynd áður með takmörkuðum árangri. Kærandi hafi ekki verið 100% í hnénu eins og staðan hafi verið þann X 2018 og hafi verið líklegt að mati sjúkraþjálfarans að hann ætti eftir að glíma við einkenni frá hné í einhverjum mæli.

Slysið hafi verið tilkynnt Sjúkratryggingum Íslands með tilkynningum, dags. 31. janúar 2018 og 5. febrúar 2018. Atvikum hafi verið lýst með sama hætti og að framan. Þess er getið að C hafi einnig sent Sjúkratryggingum Íslands framangreinda atvikaskráningu og hún hafi verið móttekin hjá stofnuninni þann 12. febrúar 2018. Með bréfi, dags. 23. apríl 2018, hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir nánari lýsingu á tildrögum slyssins. Þann 25. maí 2018 hafi Sjúkratryggingum Íslands verið sendur tölvupóstur með eftirfarandi viðbótarupplýsingum:

„Ljóst er að [kærandi] er að sinna starfsskyldum sínum þegar umrætt slys verður. Mikil [...]. Við [...] finnur hann skyndilegan verk í hnénu. Erfitt er að segja til með fullri vissu hvað olli verknum, en [kærandi] telur þó ljóst að áverkinn hafi komið í [...] og að þau teljist skyndilegur utanaðkomandi atburður.“

Með bréfi, dags. 6. júní 2018, hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna vinnuslyssins þann X 2018. Af hálfu stofnunarinnar hafi verið vísað til þess að stofnunin teldi að enginn skyndilegur utanaðkomandi atburður, í skilningi 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, hafi valdið meiðslum kæranda. Sjúkratryggingar Íslands telji að af lýsingum í gögnum málsins virðist mega rekja kvartanir kæranda til álags við [...] á slysdegi. Slysaatburðinn sé því að rekja til líkamlegra eiginleika en ekki skyndilegs utanaðkomandi atburðar.

Kærandi telji að afstaða Sjúkratrygginga Íslands í máli hans sé ekki réttmæt. Hún sé bæði í andstöðu við lög og dómaframkvæmd Hæstaréttar Íslands. Hann telji sýnt að slys í skilningi 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga hafi valdið meiðslum hans.

Þá segir að kærandi telji ljóst að skyndilegur utanaðkomandi atburður, í skilningi 5. gr. laga nr. 45/2015, hafi valdið meiðslum hans á [...] þann X 2018.

Kærandi byggi í fyrsta lagi á því að [...] teljist sem slík „skyndilegur utanaðkomandi atburður“, enda hafi hann [...]. Hann hafi verið í [...]. Hann bendi í öðru lagi á eins og fram komi í atvikaskráningu, sem gerð hafi verið hjá C þann X 2018, að högg eða fall hafi valdið meiðslunum. Högg/fall teljist einnig skyndilegur utanaðkomandi atburður. Kærandi telji því fráleitt að halda öðru fram en að [...], sem valdi falli og höggi á hné, teljist skyndilegur utanaðkomandi atburður í skilningi 5. gr. laga nr. 45/2015. Hann telji að fullljóst sé að það hafi ekki verið innri verkan í líkama hans sem hafi valdið meiðslunum. Ekki sé um það að ræða að hnéð hafi gefið sig skyndilega undan álagi, heldur hafi utanaðkomandi kraftar orðið til þess að hann meiddist. Þegar kærandi fékk högg eða féll á hnéð í [...] hafi orðið óvænt frávik frá ætlaðri atburðarrás, enda hafi það ekki verið ætlunin með [...] þann X 2018 að einhver myndi meiðast.

Slysahugtak almannatryggingalaga sé það sama og í vátryggingarétti þótt almennt sé talið að vafi um það, hvort um sé að ræða slys í skilningi laga nr. 45/2015, sé fremur skýrður hinum slasaða í hag á sviði almannatryggingaréttar en á sviði vátryggingaréttar. Við túlkun á hugtakinu í lögum nr. 45/2015 sé því hægt að líta til dóma um slysahugtakið í vátryggingarétti en slaka megi á sönnunarkröfum. Máli sínu til stuðnings vísi kærandi því til dóms Hæstaréttar Íslands frá 23. febrúar 2012 í máli nr. 412/2011. Í málinu hafi V og K deilt um hvort skyndilegur utanaðkomandi atburður hefði valdið áverka á hné K. K hafi fengið áverkann þegar hún féll við eftir að hafa stokkið yfir fráleggsborð. Í stökkinu hafi hún misst jafnvægið og fallið við. Ekki hafi legið fyrir hvað nákvæmlega hafi orðið til þess að K missti jafnvægið en ekkert lá fyrir um að fall K mætti rekja til svima, sjúkdóma eða annars innra ástands í líkama hennar. Því hafi Hæstiréttur fallist á að líkamstjón K hefði hlotist af skyndilegum utanaðkomandi atburði og að V væri bótaskylt vegna slyssins. Kærandi telji að mál hans sé fyllilega sambærilegt þessu máli. Atburðurinn verði því að teljast slys í skilningi 5. gr. laga nr. 45/2015 og sé bótaréttur samkvæmt lögunum því fyrir hendi.

Að auki sé bent á að jafnvel þótt kærandi hafi átt sögu um einkenni frá hné fyrir slysið þá hafi orðið skyndileg breyting við slysaatburðinn þann X 2018. Fram komi í læknisvottorði H, dags. X 2018, að það sé álit bæklunarlæknis að bæði sé um að ræða slitbreytingar og afleiðingu meiðsla. Kærandi telji því sannað að það hafi orðið skyndileg breyting á hnénu við atvikið þann X 2018 og ekki sé eingöngu um að ræða ástand sem megi rekja til fyrri sögu. Hann telji sannað að hluta einkenna hans megi rekja til áverka, enda sé það staðfest með áðurnefndu læknisvottorði.

Kærandi ítreki að hann byggi á því, í ljósi félagslegs eðlis og tilgangs almannatrygginga, að túlka verði hugtakið slys í 5. gr. laga nr. 45/2015 frekar rúmt en þröngt, til dæmis þannig að slakað sé á sönnunarkröfum. Úrskurðarnefndin hafi fallist á þá túlkun í úrskurðum sínum, sbr. til dæmis úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 22/2013.

Sjúkratryggingar Íslands virðist leggja til grundvallar, þar sem kærandi hafi ekki getað lýst [...] í smáatriðum og útskýrt nákvæmlega hvenær eða hvernig hann féll eða fékk högg á hnéð, að það hljóti að hafa verið álag á hnéð (þ.e. innri verkan) sem hafi valdið því að hann meiddist. Kærandi geti ekki fallist á það. [...], séu stór þáttur í starfi hvers [...] og ein af ástæðum þess að starf [...] feli í sér meiri meiðslahættu en mörg önnur. Væri gerð krafa um að [...] þyrftu að lýsa [...] í smáatriðum, nákvæmlega hvað gerðist og hvenær þegar þeir meiddust, sé ljóst að þeir ættu sjaldnast bótarétt. Eðli starfsins sé þannig að það sé ómögulegt að halda utan um slíka lýsingu í hvert skipti. Kærandi telji að Sjúkratryggingar Íslands geti ekki gert slíkar kröfur til tjónþola í þessari stöðu.

Að lokum sé byggt á því, með hliðsjón af rannsóknarreglu stjórnsýsluréttar, sbr. einnig 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, að Sjúkratryggingum Íslands beri skylda til að rannsaka málið til hlítar áður en umsókn kæranda um bætur sé synjað. Í ljósi þess að í gögnum málsins komi fram að rekja megi að minnsta kosti hluta einkenna hans til áverka sé Sjúkratryggingum Íslands skylt að fela sérfræðingi að meta að hversu miklu leyti einkenni kæranda megi rekja til slysaatburðarins þann 8. janúar 2018 áður en bótaskyldu sé hafnað með öllu með þeim hætti sem gert hafi verið.

Samkvæmt öllu framangreindu telji kærandi að skyndilegur utanaðkomandi atburður hafi valdið honum líkamstjóni þann X 2018. Hann telji því að Sjúkratryggingum Íslands beri að taka umsókn hans um bætur til greina í samræmi við ákvæði laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að samkvæmt II. kafla laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga séu launþegar slysatryggðir við vinnu sína að uppfylltum nánari skilyrðum laganna. Þá segi í 1. mgr. 5. gr. laganna að með orðinu slys í merkingu laganna sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans.

Í tilkynningu og atvikaskrá C komi fram að slysstaður sé í E. Í atvikaskráningu og tilkynningu sé samhljóða lýsing á tildrögum og orsökum slyssins:

„Var við [...] á vegum C. [...] var stjórnað af [...] á vegum C á þar til gerðu [...]. Var að [...] þegar ég fann verk í hné. Bólgnaði mikið upp um kvöldið og leitaði til læknis daginn eftir. Mjög haltur og stanslaus verkur.“

Óskað hafi verið eftir nánari skýringu og tildrögum slyssins frá kæranda og hafi borist tölvupóstur þann X 2018 þar sem fram hafi komið:

„Ljóst er að hann er að sinna starfsskyldum sínum þegar umrætt slys verður. [...] Við [...] finnur hann skyndilegan verk í hnénu. Erfitt er að segja til með fullri vissu hvað olli verknum, en umbjóðandi okkar telur þó ljóst að áverkinn hafi komið í [...] og að þau teljist skyndilegur utanaðkomandi atburður.“

Í læknisvottorði Heilsugæslunnar F, dags. X 2018, komi fram að kærandi hafi fyrri sögu um vandamál frá [...] hné. Þá sé að finna færslu í sjúkraskrá frá X 2018 þar sem segi að kærandi hafi verið á heilsugæslunni „um daginn“ hjá H. Kærandi sé mun verri í [...] hné eftir […] í gær. Þá sé saga um hnémeiðsli fyrir X árum. Í vottorði, dags. X 2018, komi fram að kærandi hafi hringt og greint frá því að hann hafi verið á [...] og fundið að eitthvað hafi gerst í [...] hné og hnéð hafi í framhaldinu farið að bólgna.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki verið að sjá að slysið mætti rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar eða að frávik hafi orðið á eðlilegri atburðarás, heldur beri læknisfræðileg gögn málsins það með sér að rekja megi kvartanir kæranda til álags. Slysaatburð megi því rekja til líkamlegra eiginleika en ekki skyndilegs utanaðkomandi atburðar eins og áskilið sé í 1. mgr. 5. gr. laganna og hafi því atvikið ekki fallið undir slysatryggingu almannatryggingalaga.

Í ljósi alls framangreinds hafi ekki verið heimilt að verða við umsókn um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Fyrir liggi að engum utanaðkomandi atburði sé lýst. Í tilkynningu og atvikaskrá sé verk lýst í hné við [...] og í nánari skýringum sem hafi borist, að beiðni Sjúkratrygginga Íslands þar um, komi fram að skyndilegur verkur hafi komið við […]. Engum utanaðkomandi atburði sé því lýst í framangreindum lýsingum, engu falli og engu höggi, þrátt fyrir að orsök í atvikaskrá C vísi til höggs eða falls.

Kærandi vísi til dóma er varði slysahugtakið og vísi í dæmaskyni til dóms Hæstaréttar í máli nr. 412/2011. Sjúkratryggingar Íslands bendi á að umræddur dómur sé um margt sérstakur. Ekki verði fallist á að um sambærileg mál sé að ræða, enda hafi ekki verið deilt um hvernig áverkinn hafi komið til í umræddu dómsmáli, þ.e. hvað hafi valdið umræddum áverka en um högg eftir fall hafi verið að ræða.

Varðandi upplýsingar í vottorði læknis um slitbreytingar og afleiðingar meiðsla þá mótmæli Sjúkratryggingar Íslands því ekki að svo geti verið. Synjun Sjúkratrygginga Íslands snúi að því að í þessu máli sé ekkert fram komið sem styðji að um skyndilegan utanaðkomandi atburð sé að ræða. Alls óvíst sé að meiðsli eða áverki kæranda, með vísan í umrætt vottorð, hafi komið við það atvik sem sé til umfjöllunar.

Sönnun um skyndilegan utanaðkomandi atburð verði ekki staðfest með því einu að staðfesta meiðsli eða áverka. Slysahugtakið snúi að þeirri atburðarás sem sé undanfari áverkans en ekki að afleiðingum atviksins, sbr. þau meiðsli sem verði. Þannig sé yfirlið almennt ekki talið vera skyndilegur og utanaðkomandi atburður þó að viðkomandi kunni sannarlega að verða fyrir áverkum vegna falls í kjölfar yfirliðs.

Starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands leitist við að veita umsækjendum tækifæri til að skýra nánar frá atvikum, séu svör óljós eða óskýr á einhvern hátt í tilkynningu. Eftir að nánari skýring hafi borist hafi það verið niðurstaða stofnunarinnar að ekki væri um bótaskylt atvik að ræða. Ekki sé fallist á að gerðar séu of miklar kröfur til upplýsinga um atvik sem leiði til áverka. Ljóst megi vera að hljótist áverki af utanaðkomandi atviki þá sé með einföldum hætti hægt að skýra frá þeirri atburðarás með fullnægjandi hætti og án þess að hverju smáatriði sé lýst í umræddri [...].

Þá vísi Sjúkratryggingar Íslands í framangreint vottorð X 2018 en þar komi fram að kærandi hafi hringt og greint frá því að hann hafi verið á [...] og fundið að eitthvað hafi gerst í […] hné og hnéð hafi í framhaldinu farið að bólgna.

Varðandi vísun í að Sjúkratryggingum Íslands beri að fá sérfræðing til að meta áverka og þá að hvaða leyti hann megi rekja til umrædds atviks þá sé það svo að synjun snúi að atburðarás en ekki einkennum kæranda. Ekki sé því fallist á að stofnunin hafi brotið rannsóknarreglu stjórnsýslulaga.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hann varð fyrir X 2018.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort uppfyllt séu skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð sem hafi valdið meiðslum á líkama kæranda.

Í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, dags. X 2018, um slysið þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum þess, segir svo:

„Var við [...] á vegum C. [...] var stjórnað af [...] á vegum C á [...]. Var að [...] þegar ég fann verk í hné. Bólgnaði mikið upp um kvöldið og leitaði læknis daginn eftir. Mjög haltur og stanslaus verkur.“

Í tilkynningu um vinnuslys til Vinnueftirlitsins og í atvikaskráningu hjá C er tildrögum slyssins lýst á sama hátt og í framangreindri tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands.

Í viðbótarlýsingu kæranda á slysinu til Sjúkratrygginga Íslands, sem fram kemur í tölvupósti frá X 2018, segir meðal annars:

Í læknisvottorði H, dags. X 2018, segir meðal annars um slysið:

„Þann X 2018 er skráð í sjúkraskýrslu:

„Var hér um daginn hjá H. Mun verri í [...] hné eftir [...] í gær. Saga um hnémeiðsl f. X árum“.

Við skoðun þá er hann haltur með svolítinn vökva í liðnu, nær ekki að rétta fyllilega úr hnénu né beygja það að fullu. Hvellaumur yfir liðbilinu á innanverðu hné. Það marrar í hnénu við snúningsálag. Fær þá ráðleggingar um hvíld og bólgueyðandi og pöntuð segulómun af hnénu.

Þann X 2018 er gert vottorð að ósk vinnuveitanda vegna vinnuslyss og þar talað um að slysið hafi átt sér stað X 2018. Þann sama dag er símtal við A og þar kemur fram að hann hafi á [...] X 2018 fundið fyrir að eitthvað gerðist í [...] hné og hnéð hafi í framhaldinu farið að bólgna. Fær þá framhaldsvottorð við vottorð sem hann hafði fengið X 2018. sem entist til X 2018 en síðan vottorð frá X 2018 sem var opið.

Þann X 2018 er skrásett svar við segulómun af [...] hné. Þar tekið fram að þetta sé borið saman við rannsókn frá X og við þá rannsókn hafi verið vökvi í hnéliðnum en ekki áverkamerki í liðnum sjálfum. Við rannsóknina þann X 2018 kemur fram að krossbönd eru heil og liðbönd hliðlægt á hné eru heil, miðlægur liðþófi er heill en það sést óregluleg cysta framanvert í liðþófanum sem er tilkomin frá því fyrri rannsóknin X var gerð. Það eru vægar breytingar á liðbrjóski framanvert á lærleggshaus og aðeins bólgubreytingar þar. Það eru beinnabbar og lítilsháttar beinbjúgur framanvert á sama svæði. Liðþófinn utanvert í hnénu er heill en einnig nokkur slitbreytingamerki framanvert með lækkuðu liðbrjóski og beinnöbbum. Þá sést í liðnum milli hnéskeljar og lærleggshauss vægar segulskynsbreytingar í liðbrjóskinu á hnéskelinni. Smærri rifur í liðbrjóskinu á hnéskel og smá nabbamyndanir. Sinar hnjáskeljar heilar.

Niðurstaða af myndatökunni er að það er vökvi í liðnum, það eru vægar slitbreytingar í liðnum milli lærleggshauss og hnéskeljar og einnig vægar slitbreytingar í hnéliðnum bæði innanvert og utanvert.

Vegna þessara breytingar er A vísað til bæklunarlæknis, D bæklunarlæknis í G.“

Í ódagsettu læknisvottorði D bæklunarskurðlæknis, sem skoðaði kæranda X 2018, kemur fram að greiningar kæranda séu: slitgigt í hné (M17.1), brjóskskemmdir í hné (M23.8), brjóskskemmdir í hnéskeljarlið (M22.2) og mjúkvefjabólgur í hné (M67.2). Í vottorðinu segir meðal annars:

„Það eru miklar brjóskskemmdir í hnéskeljarliðnum. Það er ljóst að einkenni eru að miklu leiti komin til að vera. Með endurhæfingu, styrktaræfingum og sjúkraþjálfun má halda einkennum að einhverju leiti í skefjum.

Hafði sögu um óþægindi í hnénu og bólgur. Ekkert sem var að há honum þar til hann fær fyrri áverkann á hnéð. Segulómskoðun X sýndi engar brjóskbreytingar í liðnum. Það má leiða að því líkum að brjóskskemmdirnar eigi uppruna sinn að miklu leiti í fyrrnefndum áverkum.

Það eru einnig komnar slitbreytingar í hnéliðinn og þær geta ágerst með árunum og auknar líkur eru á að A þurfi á liðskiptaaðgerð að halda seinna á ævinni.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem nefndin telur nægileg. Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga er með slysi átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Hvorki í lögunum sjálfum né í athugasemdum með tilvitnuðu frumvarpi til breytinga á lögunum er skilgreint hvað átt sé við með því að atburður sé „utanaðkomandi“ og „skyndilegur“. Að mati nefndarinnar verður óhappið bæði að vera rakið til fráviks frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og má ekki vera rakið til undirliggjandi sjúkdóms eða meinsemda hjá þeim sem fyrir óhappinu verður. Tryggingaverndin nær því ekki til allra atvika, óhappa eða meiðsla sem geta átt sér stað heldur einungis ef um slys í skilningi laganna er að ræða.

Af gögnum málsins er ljóst að kærandi hlaut meiðsli í [...] hné þegar hann var [...]. Í tilkynningum um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, Vinnueftirlitsins og í atvikaskráningu hjá C er tildrögum slyss lýst á þann hátt að kærandi hafi fundið verk í hné þegar hann hafi verið að [...]. Ekki verður ráðið af framangreindri lýsingu að skyndilegur utanaðkomandi atburður hafi valdið meiðslunum. Í viðbótarlýsingu kæranda á slysinu til Sjúkratrygginga Íslands er tekið fram að erfitt sé að segja til um með fullri vissu hvað hafi valdið verknum en síðan segir að kærandi telji þó ljóst að áverkinn hafi komið [...] og að þau teljist skyndilegur utanaðkomandi atburður. Þá kemur fram í læknisvottorði H, dags. X 2018, að kærandi hafi lýst atvikinu þannig að hann hafi verið [...] og fundið fyrir að eitthvað gerðist í [...] hné. Einnig kemur fram í vottorðinu að kærandi hafi fyrri sögu um hnémeiðsl auk vægra slitbreytinga.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að frávik hafi átt sér stað frá þeirri atburðarás sem búast mátti við þegar kærandi hlaut meiðsli á hné við [...]. Þegar af þeirri ástæðu er það niðurstaða nefndarinnar að ekki sé uppfyllt skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir