Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 413/2020

Miðvikudaginn 24. febrúar 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 26. ágúst 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. maí 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 18. mars 2020. Með bréfi, dags. 24. mars 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni 25. mars 2020. Í kjölfarið tók Tryggingastofnun nýja ákvörðun í málinu og með bréfi, dags. 25. maí 2020, var umsókn kæranda um örorkulífeyri synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks vegna tímabilsins 1. apríl 2020 til 31. mars 2022. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni 26. maí 2020 sem var veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dagsettu sama dag.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. ágúst 2020. Með bréfi, dags. 31. ágúst 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 29. september 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. október 2020. Athugasemdir bárust frá kæranda 16. október 2020 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 19. nóvember 2020, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingastofnun ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. nóvember 2020. Athugasemdir bárust frá kæranda 21. desember 2020 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. desember 2020. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi óski eftir því að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja henni um örorkulífeyri verði felld úr gildi og að henni verði metinn örorkulífeyrir og tengdar greiðslur.

Í kæru kemur fram að málið hafi verið illa unnið frá upphafi. Ákvörðun Tryggingastofnunar hafi fyrst verið byggð á röngum forsendum, þ.e. að endurhæfing væri ekki fullreynd, þó svo að fyrir hafi legið gögn um að svo væri, bæði frá lækni og VIRK. Stofnunin hafi ítrekað gert sömu mistökin.

Kærandi hafi margsinnis bent Tryggingstofnun á að endurhæfing væri fullreynd og að lokum hafi málið verið skoðað og henni gefinn tími hjá matslækni. Vegna mistaka hjá Tryggingastofnun hafi hún ekki hitt matslækni fyrr en eftir sex vikur. Eftir að kærandi hafi hitt lækni í gegnum tölvu hafi niðurstaða stofnunarinnar verið sú að hún ætti rétt á 50% örorkubótum. Í rökstuðningi fyrir þeirri niðurstöðu hafi enn og aftur komið fram að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi ítrekað reynt að fá skýr svör við ítrekuðum mistökum en án árangurs. Þetta ferli hafi tekið mjög á kæranda andlega og hún sé enn lagt niðri þess vegna.

Kærandi fari fram að mál hennar verði skoðað nánar þar sem samkvæmt gögnum málsins sé augljóst að hún eigi rétt á fullum örorkubótum þar sem hún sé óvinnufær.

Í athugasemdum kæranda frá 16. október 2020 kemur fram að Tryggingastofnun segi að vegna tölvubilunar hafi framangreind mistök verið gerð. Kærandi hafi í síma og tölvupósti látið Tryggingastofnun vita að endurhæfingu væri lokið, án þess að stofnunin hafi haft fyrir því að leiðrétta mistökin. Upplifun kæranda sé sú að markmið stofnunarinnar hafi verið að reyna að afgreiða mál hennar snöggt og örugglega.

Í greinargerð Tryggingstofnunar séu margar villur. Varðandi lið 4.3 í staðlinum: „Getur umsækjandi einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt“ hafi skoðunarlæknir sagt að svo sé með eftirfarandi rökstuðningi: „Lítil einbeiting og má við litlum truflunum. Man ekkert hvað hún hefur verið að lesa.“

Í greinargerð Tryggingastofnunar segir: ,,Les lítið, Gerir það þegar að það gefst tími og ef það gefst tími þá hefur hún einbeitingu“. Hér sjáist strax mikill ruglingur þar sem raunveruleikinn sé sá að kærandi hafi aldrei haft einbeitingu eða áhuga á lestri. Þetta hafi gert það að verkum að þegar hún hafi þurft að lesa hafi hún frekar hlustað, en hún detti einnig út við það en sá kostur sé skárri en að lesa. Í spurningu 4.3 sé staðfesting á misræminu þar sem merkt hafi verið við erfiðleika við lestur.

Varðandi lið 1.3 í staðlinum: „Valda geðræn vandamál umsækjanda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra“ komi fram í skoðunarskýrslu að geðræn vandamál valdi kæranda ekki erfiðleikum í tjáskiptum við aðra með þeim rökstuðningi að hún eigi ekki í erfiðleikum með tjáskipti.

Kærandi hafi sagt við skoðunarlækni að hún ætti mjög erfitt með að hitta kunningja, til dæmis í búð, það sé svo óþægilegt að hún fari öll í keng og eldroðni í framan. Henni hafi verið bent á að hún roðni mjög mikið þegar einhver heilsi henni eða spyrji hana að einhverju, til dæmis í búð. Þetta gerist oft og hún stami einnig oft út af stressi við að tala við aðra sem hún vilji ekki hitta, hún missi orðin og segi allt vitlaust út af óþægindum. Þetta eigi einnig við ef hún hitti ættingja sem sé langt síðan hún hafi séð. Þá vilji hún helst ekki þurfa að tala því að hún sé alltaf hrædd um að segja eitthvað vitlaust eða gera einhver mistök. Þarna sé félagskvíðinn í allri sinni mynd sem hamli henni við allt utan heimilisins. Enn og aftur sé um misræmi að ræða, en í greinargerð Tryggingastofnunar komi fram „Fer í kerfi ef hún hittir einhvern sem hún þekkir.“ En svarið við spurningunni hafi verið að svo sé ekki. Þessi niðurstaða gæti ekki verið fjær raunveruleikanum þar sem það sé einn af hennar helstu veikleikum og hafi félagskvíðinn helstu áhrifin á það. Læknirinn hafi skrifað að hún fari í kerfi þegar hún hitti aðra og því sé enn og aftur um mistök að ræða.

Skoðunarlæknir hafi svarað lið 2.4: „Ræður umsækjandi við breytingar á daglegum venjum“ játandi með eftirfarandi rökstuðningi: „Á stundum erfitt með breytingar en klárar það þegar að upp er staðið.“

Kærandi hafi alla tíð átt mjög erfitt með allar breytingar sama í hvaða formi þær séu. Það hafi mikil áhrif á hana ef hlutirnir séu ekki eins og þeir eigi að vera. Hún hafi oft lent í vandræðum vegna þessa og hversu föst hún sé á að allt verði að vera eins og það hafi verið ákveðið. Hún geti hvorki hliðrað til né gert undanþágur. Kærandi hafi oft komist í vandræði vegna þessa, hún fylltist kvíða eingöngu við tilhugsunina.

Kærandi viti ekki hvað læknirinn hafi átt við með „klárar þegar að upp er staðið“ vegna þess að stundum hafi maður ekkert val nema að taka breytingunum en það hafi þá líka gífurlega mikil áhrif á hana. Henni hafi fundist allt vonlaust þegar það hafi þurft að breyta einhverju sem hún hafi ekki ráðið við en það hafi aldrei verið með hennar vilja.

Skoðunarlæknir hafi svarað lið 3.1: „Þarf að hvetja umsækjanda til að fara á fætur og klæða sig“ neitandi með eftirfarandi rökstuðningi: „Sér um það ótilkvaddur“

Þetta sé eitt af hennar stóru vandamálum þar sem hún eigi mjög erfitt með að fara fram úr rúminu á morgnanna, það taki hana langan tíma að komast á fætur, hún þurfi að stilla klukkuna í klukkutíma áður en hún þurfi að fara fram úr og „snúsa“ á fimm mínútna fresti. Hana hrylli við tilhugsunina um að þurfa að fara fram í kuldann. Væri hún ekki með börn væri hún líklega í rúminu langt fram yfir hádegi en hún neyðist til að fara á fætur til að koma börnunum í skólann og sjá um yngsta barnið sem sé hennar hvatning. Hún leggi sig ásamt syni sínum, annars myndi hún ekki þrauka í gegnum daginn vegna orkuleysis. Kærandi skilji ekki hvernig í ósköpunum hafi verið merkt nei við þennan part þar sem þetta hrjái hana svo mikið.

Skoðunarlæknir hafi svarað lið 3.3 „Valda geðsveiflur umsækjanda óþægindum einhvern hluta dagsins“ neitandi með eftirfarandi rökstuðningi: „Mismunandi milli daga en ekki ákveðinn hluti dagsins“

Rétt sé að kærandi sé mismunandi á milli daga en geðsveiflur valdi henni óþægindum alla daga en ekki endilega á ákveðnum tímapunkti heldur sé það við mismunandi aðstæður hverju sinni á daginn, enda hljóði spurningin hvort um óþægindi sé að ræða einhvern hluta dags en ekki ákveðinn hluta dags eins og læknirinn hafi skrifað en hann hafi ekki merkt við rétt svar í þessari spurningu.

Framangreindar rangfærslur séu þær augljósustu í þessu læknamati. Um mikið misræmi sé að ræða og svör skoðunarlæknis stangist algjörlega á við raunveruleikann. Kærandi skilji ekki hvernig þetta hafi getað gerst nema hugsanlega að læknirinn hafi einfaldlega ekki heyrt nógu vel í henni þar sem um fjarfund hafi verið að ræða og hljóð kannski ekki nógu gott.

Það sé mjög mikilvægt að vinnubrögð séu vönduð svo að svona misræmi hafi ekki áhrif á rétt einstaklinga. Eitt dæmið til viðbótar sé það að Tryggingastofnun hafi einnig klúðrað einfaldri talningu á stigum þar sem þau hafi verið talin átta í stað níu.

Ef málið hefði verið rétt unnið þá ættu stigin að vera fimmtán en ekki níu. Þessi mistök hafi margfaldað kvíðann og áhyggjurnar hjá kæranda ofan á fyrri veikindi og ástandið í þjóðfélaginu. Kærandi sé sár yfir því að máli hennar hafi ekki verið sýnd meiri virðing.

Það sé mjög erfitt að þurfa endalaust að selja veikindi sín og berjast fyrir rétti sínum þegar augljóst sé að hún geti ekki unnið. Kæranda líði eins og það sé verið að reyna að henda henni út í kuldann því að það henti Tryggingastofnun best. En þar sé ekki verið að hugsa um kæranda sem persónu, manneskju sem hafi þurft að glíma við ótrúlega erfiðleika allt sitt líf. Það sé ekki að ástæðulausu að kærandi hafi ekki getað verið á vinnumarkaðnum í tíu ár. Kærandi óski sér að hún væri ekki svona en hún geti ekkert að því gert og sé búin að reyna margt til að reyna að bæta sig en aðstæðurnar hafi haft stór áhrif á það hvernig hún sé í dag. Það að hún hafi fengið úrskurð um 50% styrk hjá Tryggingastofnun segi ekki að hún geti núna farið í 50% vinnu og því sé búið að dæma hana til að lifa á 50% örorkustyrk. Það sé augljóst að verið sé að brjóta allverulega á henni þar sem það sjáist svo vel að stofnunin hafi reynt allt til að losna við hana.

Kærandi óski þess að mál hennar verði endurmetið og að önnur niðurstaða fáist í málinu.

Í athugasemdum frá 22. desember 2020 greinir kærandi frá því að enn hafi sömu mistökin verið gerð. Málið hafi verið hafi verið illa unnið frá upphafi, það hafi tekið miklu lengri tíma en þörf hafi verið á þar sem kærandi hafi lagt fram gögn sem sýni fram á að hún sé í fullum rétti og að Tryggingastofnun hafi unnið illa úr málinu.

Kærandi sé að þrotum komin, kvíðinn hafi aukist til mikilla muna og henni líði virkilega illa. Kærandi skilji ekki hvers vegna hún þurfi enn að benda á staðreyndir málsins bara til þess að gera þetta mál lengra og erfiðara sem ætti í raun ekki að þurfa þar sem það sé svo augljóst.

Í greinargerð Tryggingastofnunar komi fram að þessi svokallaði misskilningur hafi verið leiðréttur þann 3. apríl 2020, áður en hún hafi rætt við matslækni, og þá sé nefnt að þessi misskilningur hafi einungis varað í tíu daga. Það sé ekki rétt. Í rökstuðningi stofnunarinnar, dags. 26. maí 2020, segi: „Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hefur umsækjandi lokið 30 mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun og því möguleiki á frekari 6 mánuðum berist umsókn og endurhæfingaráætlun.”

Eins og bent hafi verið á hafi málið ítrekað ekki verið unnið nægilega vel. Hefði málið verið vel unnið hefði verið einhver önnur skýring á niðurstöðunni og sú skýring hefði þá verið gefin í rökstuðningi stofnunarinnar, sérstaklega þar sem Tryggingastofnun nefni að búið hafi verið að leiðrétta misskilning áður en hún hafi rætt við lækni.

Það sé einfaldlega engin önnur skýring fyrir því að henni hafi ekki verið metnar fullar örorkubætur en sú að hún hafi ekki verið búin með endurhæfingu, sem hún sé svo sannarlega búin með. Sú niðurstaða liggi fyrir að endurhæfing sé fullreynd svo að hér sé ekki lengur hægt að bjarga sér út úr þessum málum þegar þetta sé svona augljóst. Niðurstaða læknis og sálfræðings, sem kærandi hafi hitt persónulega í lokaferlinu hjá VIRK, hafi verið eftirfarandi: „Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.”

Bent sé á að kærandi hafi tekið fjölda prófa og hitt lækna í eigin persónu og þeirra mat hafi verið að hún sé óvinnufær, en Tryggingastofnun hafi einungis samþykkt 50% örorku, þrátt fyrir að hún hafi ekki einu sinni hitt neinn þar í eigin persónu heldur einungis í gegnum tölvu þar sem hljóð hafi ekki verið upp á sitt besta. Þarna sé eitthvað sem passi ekki, að hún eigi allt í einu að vera fullfær um að vinna 50% starf að mati Tryggingastofnunar þar sem hún hafi ekki hitt neinn nema rétt í gegnum tölvuskjá.

Varðandi lið 4.3 þar sem minnst sé á að kærandi hafi ekki átt að hafa afskipti af þeirri spurningu þar sem hún hafi bent á misræmi vegna þess að hún hafi fengið stig þar. Kærandi vilji benda á að hún hafi ekki misskilið neitt. Kærandi hafi vitað að hún hafi fengið stig fyrir þessa spurningu, enda hafi það komið fram í kærunni. Eina villan hafi verið sú að x hafi ratað á vitlausan stað en þrátt fyrir að hún hafi fengið stig þarna hafi hún viljað benda á misræmið. Kærandi hafi viljað benda á að mál hennar hafi verið illa unnið frá upphafi og margir misbrestir hafi komið fram eins og þarna þar sem eitt sé sagt á einum stað og annað á öðrum, eitthvað sem passi ekki saman.

Varðandi lið 3.1 þar sem spurt sé hvort viðkomandi þurfi aðstoð til að komast fram úr rúminu á morgnana hafi kærandi talið að hér væri um að ræða andlega hluta spurninganna en ekki þann líkamlega. Kærandi sé sammála því að hún þurfi ekki utanaðkomandi manneskju til að hjálpa sér fram úr rúminu en spyr hvers vegna þessi spurning sé ekki í líkamlega hlutanum ef þetta tengist ekki andlegum hluta. Andlega eigi þessi spurning við um kæranda en hún samþykki að spurningin eigi ekki við um hana þar sem þetta tengist því að fá aðstoð inn á heimilið sem hún þurfi ekki. Þessi athugasemd sé því tekin til baka.

Varðandi hinar spurningarnar standi athugasemdir hennar. Málið hafi einfaldlega verið illa unnið sem tengist kannski því að samskiptin hafi farið fram í tölvu en hvort það sé ástæðan eða ekki hafi hún ekki hugmynd um. Varðandi lið 2.4 þá ráði kærandi alls ekki við breytingar, hún fari á aðra hliðina og verði óróleg, byrji að svitna, pirrast, verði ómöguleg og allt fari á hvolf. Kannski séu þetta áhrif frá því að hún var barn og það hafi alltaf verið að svíkja loforð við hana. Kærandi geri allt til þess að börnin hennar upplifi ekki neinn part af því sem hún hafi gert sem barn. En lífið sé þannig að maður komist ekki hjá breytingum og stundum neyðist kærandi til að fylgja því þótt það setji allt á hvolf hjá henni.

Eftir skoðun gagna málsins ætti að vera ljóst að kærandi sé ekki með eitthvert smá þunglyndi sem allir eigi við eins og reynt hafi verið að segja við lið 3.3. Kærandi sé með mjög erfitt skap og sveiflist mjög tilfinningalega yfir daginn. Það megi lítið út af bregða til að koma henni úr jafnvægi. Þetta hafi mjög mikil áhrif á hana, enda hafi hún ekki getað unnið í tíu ár. Á þessum tíu árum hafi kærandi prufað að vinna á leikskóla sem hafi ekki farið betur en svo að hún hafi grátið á kvöldin vegna kvíða yfir því að mæta aftur þar sem henni hafi liðið skelfilega. Að lokum hafi kærandi farið til læknis vegna svo mikillar vanlíðanar og hún hafi skrifað bréf þar sem hún hafi sagt að hún gæti ekki unnið þarna lengur. Kærandi hafi unnið þarna í um fjóra til fimm daga, þetta hafi verið svo skelfilegur tími að hún hafi þurft að fara á þunglyndislyf í kjölfarið.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Í 37. gr. laganna sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 18. mars 2020. Með örorkumati, dags. 25. maí 2020, hafi 75% örorkumati verið synjað en samþykktur hafi verið örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. apríl 2020 til 31. mars 2022.

Kærandi hafi áður fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 36 mánuði tímabilið 1. mars 2016 til 31. mars 2019. Þar sem hámarkstíma endurhæfingarlífeyrisgreiðslna sé náð sé ekki réttur til frekari framlengingar endurhæfingartímabils.

Með örorkumati, dags. 24. mars 2020, hafi kæranda upphaflega verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd með þeim rökum að nýttir hafi verið 30 mánuðir en mögulegt er að fá greiðslur  endurhæfingarlífeyris í 36 mánuði og því væru enn sex mánuðir ónýttir. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi 26. mars 2020 fyrir synjuninni. Með bréfi, dags. 3. apríl 2020, hafi kæranda verið tilkynnt um væntanlega boðun í skoðun vegna örorkumats.

Kærandi hafi 26. maí 2020 óskað eftir rökstuðningi fyrir örorkumati, dags. 25. maí 2020. Rökstuðningur, dags. 26. maí 2020, hafi miðast efnislega við að kærandi hafi ekki fengið hámarksgreiðslur endurhæfingarlífeyris og sé efnislega samhljóða bréfi sem hafi verið útbúið 1. apríl 2020 en ekki hafði verið sent kæranda (væntanlega vegna þess að í fyrri rökstuðningsbeiðni kæranda höfðu komið fram upplýsingar sem sýndu fram á að 36 mánaða hámarkstíma endurhæfingarlífeyris var náð).

Við yfirferð á endurhæfingarlífeyristímabilum kæranda sé ljóst að hún hafi fengið 36 mánaða hámarksgreiðslur endurhæfingarlífeyris. Um galla í tölvukerfi Tryggingastofnunar virðist vera að ræða sem hafi valdið því að sex síðustu mánuðirnir, sem kærandi hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri, hafi ekki reiknast með.

Beðist sé velvirðingar á því að þarna hafi orðið mistök í svörum við beiðni um rökstuðning sem hafi orðið til þess að svarað hafi verið með því að heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris hafi ekki verið fullnýtt. Raunveruleg ástæða fyrir synjun á 75% örorkumati hafi verið eins og fram hafi komið í örorkumati, dags. 25. maí 2020, að kærandi hafi ekki uppfyllt örorkumatstaðalinn í skoðun og hafi því verið synjað um örorkulífeyri en samþykktur hafi verið örorkustyrkur.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 25. maí 2020 hafi legið fyrir umsókn, dags. 18. mars 2020, læknisvottorð B, dags. 4. mars 2020, svör kæranda við spurningalista, mótteknum 18. mars 2020, og skoðunarskýrsla, dags. 20. maí 2020.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er gerð grein fyrir því sem kemur fram í læknisvottorði, dags. 25. mars 2020, og svörum kæranda við spurningalista, mótteknum 18. mars 2020.

Í skoðunarskýrslu, dags. 20. maí 2020, hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hluta staðalsins. Í andlega hluta staðalsins hafi kærandi fengið eitt stig fyrir að ergja sig yfir því sem ekki hefði angrað hana fyrir veikindin, eitt stig fyrir að kjósa einveru sex tíma á dag eða lengur, tvö stig fyrir að andleg streita hafi átt þátt í að hún hafi hætt að vinna, eitt stig fyrir að forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, eitt stig fyrir að finnast oft að svo margt þurfi að gera að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis, eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleikinn versni við að fara aftur að vinna, eitt stig fyrir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf og eitt stig fyrir að geta ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Kærandi hafi því ekki fengið stig í líkamlega hluta staðalsins en átta stig í andlega hlutanum en það nægi ekki til að fá samþykkt 75% örorkumat.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja örorkumati á grundvelli þess að skilyrði staðals séu ekki uppfyllt og samþykkja örorkustyrk, hafi verið rétt í þessu máli.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. nóvember 2020, komi fram varðandi athugasemd kæranda um að ekki hafi verið tekið tillit til athugasemda um að hún hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 36 mánuði, að sá misskilningur hafi verið fyrir hendi við örorkumat 24. mars 2020 sem hafi verið leiðréttur þegar hún hafi verið boðuð í skoðun vegna örorkumats 3. apríl 2020. Jafnframt sé á það bent að þó að 36 mánaða greiðslum endurhæfingarlífeyris sé lokið þurfi það ekki að þýða að möguleikar á endurhæfingu séu fullreyndir.

Gerðar séu athugasemdir við almenna umfjöllun í skýrslu skoðunarlæknis en þar skuli bent á að niðurstaða skoðunarinnar byggi ekki á þeirri umfjöllun heldur þeirri færniskerðingu sem sé talin vera fyrir hendi á grundvelli stigagjafar í líkamlega og andlega hluta örorkumatsstaðalsins.

Kærandi hafi ekki fengið stig fengið í líkamlega hluta staðalsins og níu stig í andlega hlutanum. Beðist sé velvirðingar á því að í greinargerð hafi verið talin upp níu stig sem kærandi hafi fengið í andlega hluta staðalsins sem hafi ranglega verið tilgreind átta stig.

Í andlega hluta staðalsins séu gerðar athugasemdir við fimm liði sem virðast ýmist byggjast á því að kærandi hafi misskilið hver niðurstaðan hafi verið eða hvað sé verið að skoða í þessum liðum. Verði hér farið yfir hvern lið fyrir sig:

Í lið 4.3 hafi verið merkt nei við að kærandi geti einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Kærandi virðist ekki átta sig á því að hún hafi fengið stig í þessum lið og hafi því ekki ástæðu til að gera athugasemd þarna.

Í lið 1.3 hafi verið merkt nei við að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Kærandi virðist halda að einkenni félagskvíða falli hér undir. Rökstuðningur í skoðunarskýrslu sé sá að kærandi eigi ekki í erfiðleikum með tjáskipti. Í þessum lið sé verið að skoða hvort kærandi eigi erfitt með að gera sig skiljanlegan eða skilja yrta og/eða óyrta tjáningu annarra eins og sést í taugaþroskaröskunum.

Í lið 2.4 hafi verið merkt við að kærandi ráði við breytingar á daglegum venjum. Kærandi virðist halda að þarna falli undir kvíði vegna breytinga sem hún segist eiga í erfiðleikum með en hún viðurkenni jafnframt að stundum hafi maður ekki val. Rökstuðningur í skoðunarskýrslu sé sá að kærandi eigi stundum erfitt með breytingar en klári það þegar upp sé staðið. Í þessum lið sé ekki verið að skoða hvort kæranda finnist breytingar erfiðar heldur hvort hún ráði við almennar breytingar á daglegri rútínu sinni.

Gerð sé athugasemd við lið 3.1 þar sem merkt hafi verið nei við að hvetja þurfi kæranda til að fara á fætur og klæða sig. Kærandi segist eiga erfitt með að fara fram úr á morgnana en það sé hvatning til að fara á fætur að koma þurfi börnunum í skólann og sjá um yngsta barnið. Rökstuðningur í skoðunarskýrslu sé sá að kærandi sjái um það ótilkvödd. Í þessum lið sé ekki verið að meta hvort kærandi sé óupplögð á morgnana heldur hvort hún þurfi utanaðkomandi aðstoð við að komast á fætur.

Gerð sé athugasemd við lið 3.3 þar sem merkt hafi verið nei við að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Kærandi segist vera mismunandi á milli daga og að hún missi ekki stjórn á sér á ákveðnum tíma á hverjum degi heldur við mismunandi aðstæður hverju sinni. Hér sé ekki verið að meta hvort geðsveiflur séu til staðar því að það eigi við um flesta heldur að hvaða marki. Hér sé verið að meta einkenni oflætis og þunglyndis sem leiði til marktækrar hömlunar í daglegu lífi. Skoðunarlæknir hafi metið að ójafnvægi kæranda suma daga nái ekki þeim mörkum.

Athugasemdir þessar gefa ekki tilefni til breytinga á afgreiðslu Tryggingastofnunar í máli þessu og vísar stofnunin að öðru leyti til fyrri greinargerðar sinnar í málinu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. maí 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur fyrst og fremst að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 4. mars 2020. Í vottorðinu eru sjúkdómsgreiningar kæranda eftirfarandi:

„[Social neurosis

Depressive disorder, recurrent“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í læknisvottorðinu:

„Hefur verið heilsuhraust fyrir utan gífurlegan kvíða frá æsku.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í læknisvottorðinu:

„A hefur glímt við kvíða og feimni frá æsku. Uppvöxtur var erfiður, andlegt ofbeldi og alkóhól á heimili. Flutti að heiman X ára og fór þá í samband þar sem hún var líka beitt andlegu ofbeldi. Hafði verið lögð í einelti í grunnskóla. [...] Á X börn. […] A hefur verið undir handleiðslu Virk frá 2015 og var í Janus prógrammi 2016. Útskrifuð frá Virk 18.02.2019 og þar stendur: " Í ljósi langs tíma í starfsendurhæfingu og fjölda endurhæfingaúrræða er ólíklegt að áframhaldandi starfsendurhæfing á vegum Virk muni skila árangri. Þá er mælt með að A sæki sértækt félagskvíðanámskeið þegar hún treystir sér til. Hún hefur verið á kvíðanámskeiði hjá Virk, það var á vegum Kvíðameðferðarstöðvarinnar. Einnig hefur hún hitt sálfræðing á vegum Virk og HAM hefur verið reynt.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær frá 1. október 2010 en að búast megi við að færni aukist með tímanum. Í athugasemdum segir:

„Var í sambúð með barnsföður […], […]. Hún leigir á almennum markaði- X. Fær engar fastar innkomutekjur og því er beðið um örorkubætur að minnsta kosti tímabundið.“

Einnig liggur fyrir starfsgetumat VIRK, dags. 19. mars 2020, þar sem fram kemur í niðurstöðu:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.“

Meðal gagna málsins liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 23. ágúst 2017.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína. Í spurningalistanum lýsir kærandi heilsuvanda sínum þannig að um sé að ræða áratuga langan félagskvíðavanda sem hafi hamlað henni verulega í daglegu lífi, einnig sé löng saga um þunglyndi, kvíða, depurð og lítið sjálfstraust. Kærandi svarar neitandi öllum spurningum um líkamlega færniskerðingu. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða og tilgreinir þar að hún sé með mjög mikinn félagskvíða sem hafi hamlað henni verulega. Einnig hafi hún lengi glímt við mikið þunglyndi, depurð og almennan kvíða. Hún hafi einnig lítið sjálfstraust og þoli lítið áreiti og komist fljótt í uppnám.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 20. maí 2020. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir ekki neina líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Skoðunarlæknir telur að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að hún lagði niður starf. Að mati skoðunarlæknis forðast kærandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Félagssögu kæranda er lýst svo í skýrslu skoðunarlæknis:

„[...] Farið í X en á eina önn eftir í því . Fór einnig í X en vegna kvíða og inn á milli og hætti. Hrædd um að klúðra og hætti í námi. Verið svipað með allt nám sem að hún hefur tekið.“

Heilsufars- og sjúkrasögu kæranda er lýst svo skýrslunni:

„Kvíði í æsku. Uppvöxtur erfiður m.a. andlegt ofbeldi og áfengisneysla á heimili. Fluttir að heiman X ára og var beitt andlegu ofbeldi í sambandi sem að hún fór í . Einelti í grunnskóla. [...] Barn fætt X […] og töluverðir erfiðleikar í kjölfarið. Fór inn í Virk 2015 og þaðan beint í Janus 2016. Útskrifuð úr Virk í febrúar 2018 og þá talið að frekari starfsendurhæfing sé ólíkleg að skila árangri. Mikill félagskvíði. Hitti í Virk sálfræðinga og fór á kvíðanámskeið á vegum Kvíðameðferðarstöðvarinnar. Ekki sjálf að hitta sálfræðing eða geðlækni nú. Stoðkerfislega verið hraust.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar um kl 7 koma drengjum í skóla. Er að sjá um yngsta drenginn sem að er að verða […]. Er að sækja um leikskóla. Þeir fara í leikskóla og skóla. Er nú að sjá um yngsta barnið. Er mest heima. Gerir heimlilsstörf. Fer í búðina og kaupir inn. Eldar og sér um heimlilið. […] Lés lítið.. Gerir það þegar að það gefst tími. Ef það gefst tími þá hefur hún einbeitingu. Hittir fáa. Hittir X sína sem að kemur stundum til hennar. Hittir fáa. Á engar vinkonur. Tengist kvíðanum. Fer í hverfisbúðina. Fer í kerfi ef hún hitter einhvern sem að hún þekkir. Ekki nein áhugamál og aldrei haft það. Fer stundum í bíó en er mest heima. Ekki að hreyfa sig og fer ekki í ræktina. Fór í göngutúra þegar að hún var í Janus og Virk. Þegar drengir koma heim þá gerist lítið. […] Í veseni með […]. Fer að sofa um kl 1-2 á nóttunni. Misjafnt hvernig er að sofna. Stundum andvaka en yfirleitt ekki. Stundum að vakna á nóttu og að fá martraðir. Stundum þreytt þegar að hún vaknar en ekki að leggja sig yfir daginn.“

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Líkamsskoðun fór fram í gegnum KaraConnect. Kveðst vera 167 cm að hæð og 86 kg að þyngd. Situr í viðtalí í 45 mín án þess að standa upp og án óþæginda. Stendur upp úr stól án þess að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak. Nær í penna á gólfi án vandkvæða. Hreyfir sig óhindrað í viðtali. handfjatlar penna án vandkvæða. Ekki hægt að testa göngu eða stigagöngu í viðtali en ekki saga um slíkt“

Geðheilsu kæranda er lýst svo skýrslunni:

„Kvíði í æsku. Uppvöxtur erfiður m.a. andlegt ofbeldi og áfengisneysla á heimili. Fluttir að heiman X ára og var beitt andlegu ofbeldi í sambandi sem að hún fór í . Einelti í grunnskóla. […] Barn fætt X […] erfiðleikar í kjölfarið. Fór inn í Virk 2015 og þaðan beint í Janus 2016. Útskrifuð úr Virk í febrúar 2018 og þá talið að frekari starfsendurhæfing sé ólíkleg að skila árangri. Mikill félagskvíði. Hitti í Virk sálfræðinga og fór á kvíðanámskeið á vegum Kvíðameðferðarstöðvarinnar. Ekki sjálf að hitta sálfræðing eða geðlækni nú. Þegar að hún átti elsta strákinn þá datt´hún í þunglyndi Það kom í ljós fljótlega. Fór að Heiman X ára og hún flutti til kærasta . Hætti með þeim kærasta fljótlega eftir að hún átti barnið.“

Atferli í viðtali er lýst svo:

„Kemur vel fyrir og gefur góða sögu. Góður kontakt. Töluvert vonleysi í henni og hugsað um dauðann en ekki að hún ætli að gera eitthvað meira.“

Í athugasemdum segir:

„[…] Farið í Virk 2015 og í kjölfarið í Janus Klárar 36 mánuði á endurhæfingarlifeyri. Engu nær vinnumarkaðið en félagslegar aðstæður eru ekki góðar.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er kærandi ekki með líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag, streita, hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf hennar. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing því metin til níu stiga.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja, án þess að byggja á staðli, ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga  um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í skoðunarskýrslu varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Að mati skoðunarlæknis valda geðsveiflur kæranda ekki óþægindum einhvern hluta dagsins. Í rökstuðningi fyrir þessari niðurstöðu segir að þetta sé mismunandi á milli daga en ekki á ákveðnum hluta dagsins. Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að með þessum rökstuðningi hafi skoðunarlæknir metið það svo að ójafnvægi kæranda suma daga nái ekki umræddum mörkum. Úrskurðarnefndin fellst ekki á það með Tryggingastofnun að hægt sé að lesa það úr rökstuðningi skoðunarlæknis. Úrskurðarnefndin telur að rökstuðningurinn gefi til kynna að skoðunarlæknir hafi talið að liðurinn ætti ekki við þegar af þeirri ástæðu að ekki séu geðsveiflur á ákveðnum hluta dagsins. Ef fallist yrði á að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins, fengi hún eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Kærandi gæti því fengið samtals tíu stig vegna andlegrar færniskerðingar og uppfyllt læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu eru vísað aftur til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir