Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 27/2019

Miðvikudaginn 8. maí 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 16. janúar 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 19. desember 2018 á umsókn hans um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 29. nóvember 2018, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna X ferða kæranda frá B til C og til baka. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 19. desember 2018, var umsókn kæranda samþykkt með fyrirvara um að fullnægt væri skilyrðum reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúklinga innanlands. Í bréfinu kemur fram að ferð kæranda X hafi verið samþykkt og að einungis sé heimilt að samþykkja tvær ferðir á tólf mánaða tímabili samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004. Þá segir að sjúkdómi kæranda verði ekki jafnað til þeirra alvarlegu sjúkdóma sem heimili ítrekaðar ferðir.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. janúar 2019. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 28. janúar 2019, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. janúar 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hans um greiðsluþátttöku verði breytt á þann veg að samþykkt verði greiðsluþátttaka í ferðakostnaði hans vegna meðferðar á D.

Í kæru segir að með bréfi, dags. 19. desember 2018, hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt að einungis væri heimilt að samþykkja tvær ferðir á tólf mánaða tímabili samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004. Í athugasemd komi fram að sjúkdómi sem kærandi leiti bata við verði ekki jafnað við þá alvarlegu sjúkdóma sem heimili ítrekaðar ferðir.

Kærandi telji engin læknisfræðileg eða skynsamleg rök liggja að baki slíku mati á alvarleika viðkomandi sjúkdóms. Þvert á móti sé fjöldi ritrýndra rannsókna sem sýni fram á að [...] sé gríðarlega alvarlegur sjúkdómur og mikið heilbrigðisvandamál og afleiðingar hans síst til þess fallnar að meta hann ekki til jafns við aðra lífshættulega sjúkdóma. Kærandi telji úrskurð Sjúkratrygginga Íslands um framangreint mat vera byggðan á fordómum og/eða vanþekkingu á alvarleika þess sjúkdóms sem hann leiti bata við.  Auk þess sé verið að mismuna sjúklingum háð búsetu þar sem viðkomandi meðferð sé ekki í boði í nágrenni kæranda og líkur á að verið sé að brjóta þar með gegn stjórnarskrá landsins sem segi skýrt að öllum skuli tryggður réttur í lögum til aðstoðar vegna sjúkleika.

Við mat á alvarleika þess sjúkdóms sem kærandi leiti bata við megi ætla að verulegar líkur séu á að sjúkdómurinn stytti líftíma kæranda umtalsvert, auk þess að skerða með verulegum hætti lífsgæði. Einnig séu miklar líkur á því að sjúkdómurinn þrói með sér afleidda sjúkdóma, svo sem [...] og fleira. Að auki megi benda á að nú þegar séu komnir fram alvarlegir fylgikvillar sem feli í sér bæði mikinn varanlegan sársauka og umtalsverðan fjárhagslegan kostnað fyrir kæranda og heilbrigðiskerfið til lengri tíma litið.

Í kæru segir að það sé krafa frá D að kærandi mæti með reglubundnum hætti á völdum dagsetningum, ellegar verði meðferð hætt. Úrskurður Sjúkratrygginga Íslands gangi þannig í berhögg við kröfur meðferðaraðilans.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist skýrsla vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands frá E lækni, dags. X. Sótt hafi verið um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferða frá heimili kæranda á B til [...] D. Í kæru komi fram að kærandi sé kominn með talsverð [...], fyrst og fremst frá [...], og að það hindri hann í að [...]. [...] og fram komi að kærandi sé annars hraustur.

Með hinni kærðu ákvörðun hafi verið samþykkt að greiða ferðakostnað vegna tveggja ferða á tólf mánaða tímabili en tekið fram að sjúkdómi kæranda yrði ekki jafnað til þeirra alvarlegu sjúkdóma sem veiti rétt til ítrekaðra ferða umfram það.

Ákvæði 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands taki til langra ferða. Þar segi í 1. mgr. að þátttaka sé í ferðakostnaði vegna tveggja ferða á 12 mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, 20 kílómetra eða lengri, á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð. Í 2. mgr. ákvæðisins sé svo að finna heimild til greiðslu ferðakostnaðar vegna ítrekaðra ferða ef um sé að ræða nánar tilgreinda alvarlega sjúkdóma: Illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna. Enn fremur sé á sama hátt heimilt að endurgreiða vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála í meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar.

Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að tilvik kæranda falli ekki undir undantekningarreglu 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar. Af þeim sökum sé Sjúkratryggingum Íslands því miður ekki heimilt að taka þátt í ferðakostnaði umfram tvær ferðir á hverju 12 mánaða tímabili. Ákvæðið sé undantekningarregla sem túlka skuli þröngt og hafi framkvæmd hennar verið með þeim hætti.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 871/2004.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að stofnunin taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 1. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum út í héruð á vegum heilbrigðisstjórnar eða annarra aðila.

Í 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að greiðsluþátttaka sé heimil vegna ítrekaðra ferða samkvæmt sömu skilyrðum ef um sé að ræða eftirtalda alvarlega sjúkdóma: Illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna samkvæmt 9. gr. reglugerðar nr. 815/2002 um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannlækningar. Enn fremur sé á sama hátt heimilt að endurgreiða vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála á meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar.

Fyrir liggur í máli þessu að Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt greiðsluþátttöku í kostnaði kæranda vegna tveggja ferða hans frá B til C og til baka í þeim tilgangi að sækja þjónustu á D eins og heimilt er samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004. Sjúkratryggingar Íslands hafa synjað kæranda um endurgreiðslu fleiri ferða á tímabilinu X til X þar sem stofnunin telur undantekningarákvæði 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar ekki eiga við um tilvik kæranda.

Í umsókn um greiðsluþátttöku, dags. 29. nóvember 2018, er sjúkrasögu kæranda lýst svo:

„X ára maður, sem um lengri tíð hefur verið [...], nú kominn með talsverð [...]. Svo slæmur að það hindrar hann í að [...].

Hann  [...].

Hann er annars hraustur. Vísað til meðferðar hjá [...] D.

Hans meðferð byggist á reglulegum heimsóknum [...] í viðtöl og rannsóknir.

Óskað eftir niðurgreiðslu ferðakostnaðar fyrir þessum ferðum.“

Samkvæmt umsókninni eru sjúkdómsgreiningar kæranda: [...].

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn sem nefndin telur nægjanleg. Samkvæmt gögnum málsins er kærandi í meðferð á D vegna [...]. Sjúkdómur kæranda er ekki einn af þeim sjúkdómum sem taldir eru upp í 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 og kemur því til skoðunar hvort um sé að ræða sambærilegan sjúkdóm, sbr. 2. málsl. ákvæðisins, en við það mat horfir úrskurðarnefndin til þess hversu alvarlegur sjúkdómurinn er. Að mati úrskurðarnefndar verður sjúkdómi kæranda ekki jafnað við þau alvarlegu tilvik sem nefnd eru í 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar.

Kærandi byggir á því að með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé sjúklingum mismunað háð búsetu og líkur séu á að verið sé að brjóta gegn stjórnarskrá sem segi skýrt að öllum skuli tryggður réttur í lögum til aðstoðar vegna sjúkleika.

Samkvæmt 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944 skal öllum sem þess þurfa tryggður í lögum réttur til aðstoðar vegna sjúkleika. Þá skulu allir vera jafnir fyrir lögum og njóta mannréttinda samkvæmt jafnræðisreglu 1. mgr. 65. gr. stjórnarskrár, án tillits til kynferðis, trúarbragða, skoðana, þjóðernisuppruna, kynþáttar, litarháttar, efnahags, ætternis og stöðu að öðru leyti.          

Af Hæstaréttardómi 125/2000 frá 19. desember 2000 verður ráðið að ákvæði 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar geymir ákveðin lágmarksréttindi til handa einstaklingum. Þá aðstoð sem rætt er um í ákvæðinu verður að veita á jafnræðisgrundvelli í samræmi við 65. gr. stjórnarskrár. Ein helsta forsenda þess að jafnræðisreglan komi til álita er að tilvik eða aðstæður séu í raun sambærileg þegar þau eru skoðuð saman til að sýna fram á að mismunun hafi átt sér stað. Ef samanburður leiðir í ljós að tilvik eru ekki sambærileg verður niðurstaðan að mismunun hafi ekki átt sér stað eða ekki hafi verið brotið gegn jafnræðisreglu 65. gr. stjórnarskrár.

Þá hefur jafnræðisreglan verið talin hafa veigamikla fyrirvara, sem líta þurfi til þegar henni er beitt í einstaka tilvikum, þótt þeir séu ekki orðaðir í 65. gr. stjórnarskrárinnar. Menn njóti í reynd mismunandi stöðu í þjóðfélaginu í margvíslegu tilliti án þess að slíkt verði talið brjóta gegn jafnræðisreglunni og markmið jafnræðisreglunnar er ekki að útiloka að lögákveðin skilyrði fyrir réttindum eða skyldum geti tekið mið af þessum atriðum, svo lengi sem þau byggja á málefnalegum forsendum.

Reglugerð nr. 871/2004 er sett á grundvelli 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og mælir 1. mgr. 30. gr. laganna fyrir um að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnast ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi því er varð að lögum nr. 112/2008 segir meðal annars að gert sé ráð fyrir því að nánar verði kveðið á um greiðsluþátttökuna, svo sem skilyrði hennar og hversu mikil hún skuli vera, í reglugerð sem ráðherra setur.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála má draga þá ályktun af orðalagi 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og lögskýringargögnum að ætlun löggjafans hafi verið að tryggja þátttöku sjúkratrygginga í óhjákvæmilegum ferðakostnaði en aðeins upp að vissu marki.

Í reglugerð nr. 871/2004 er gerður greinarmunur á greiðsluþátttöku í ferðakostnaði. Almennt er einungis greiðsluþátttaka í ferðakostnaði vegna tveggja ferða sjúklings á ári til að sækja óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð sem er ekki fyrir hendi í heimahéraði, sbr. 1. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar. Aftur á móti er kveðið á um greiðsluþátttöku í fleiri ferðum þegar um er að ræða tiltekna alvarlega sjúkdóma eða sambærilega sjúkdóma, alvarleg vandamál á meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar í 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands í hinni kærðu ákvörðun sé í samræmi við þau skilyrði sem koma fram í 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004. Einnig er það mat úrskurðarnefndarinnar að í 30. gr. laga um sjúkratryggingar felist skýr og ótvíræð heimild til þess að takmarka greiðsluþátttöku í ferðakostnaði með stjórnvaldsfyrirmælum. Kemur þá til skoðunar hvort framangreind laga- og reglugerðarákvæði séu í samræmi við 1. mgr. 76. gr. og 1. mgr. 65. gr. stjórnarskrárinnar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að í framangreindum stjórnarskrárákvæðum felist ekki skylda til þess að tryggja einstaklingum greiðsluþátttöku í ferðakostnaði vegna allra ferða til þess að sækja óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð sem er ekki fyrir hendi í heimahéraði. Með ákvæðum reglugerðar nr. 871/2004 er öllum, sem sækja óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð sem er ekki fyrir hendi í heimahéraði, tryggður réttur til greiðsluþátttöku í tveimur ferðum á ári að ákveðnum skilyrðum uppfylltum. Þá er veitt greiðsluþátttaka vegna fleiri ferða í ákveðnum tilvikum. Fjárhagsaðstoð vegna óhjákvæmilegs ferðakostnaðar er því veitt á jafnræðisgrundvelli að mati úrskurðarnefndar velferðarmála.

Með hliðsjón af framangreindu er ekki fallist á að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands á grundvelli 30. gr. laga um sjúkratryggingar og 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 brjóti í bága við 1. mgr. 76. gr. og 1. mgr. 65. gr. stjórnarskrárinnar.

Með hliðsjón af framangreindu er afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir