Örorkumat

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 85/2018

Fimmtudaginn 31. maí 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 2. mars 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. febrúar 2018 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn tímabundinn örorkustyrkur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 21. nóvember 2017. Með örorkumati, dags. 7. febrúar 2018, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni með bréfi, dags. 15. febrúar 2018. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. febrúar 2018, var framangreint örorkumat kæranda leiðrétt og hún upplýst um að hún uppfyllti skilyrði örorkustyrks en ekki var þó tilgreint tímabil matsins. Undir rekstri kærumálsins tók Tryggingastofnun ríkisins nýja ákvörðun, dags. 27. mars 2018, þar sem tilgreint var að samþykktur hafi verið örorkustyrkur frá 1. desember 2017 til 30. nóvember 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. mars 2018. Með bréfi, dags. 7. mars 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 6. apríl 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. apríl 2018. Með bréfi, dags. 23. aprí 2018, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. apríl 2018. Með bréfi, dags. 8. maí 2018, bárust upplýsingar frá Tryggingastofnun ríkisins um að stofnunin gerði ekki frekari athugasemdir vegna málsins.

II.  Sjónarmið kæranda

Gerð er krafa um að fallist verði á að kærandi uppfylli skilyrði örorkulífeyris og tengdra bóta.

Í kæru greinir kærandi frá því að hún sé talin óvinnufær af lækni og að endurhæfing sé fullreynd. Henni sé illa brugðið eftir að hafa lesið yfir skýrslu skoðunarlæknis Tryggingastofnunar þar sem lítið hafi verið gert úr veikindum hennar. Kærandi telji að ekki hafi alltaf verið farið rétt með staðreyndir í málinu. Óskað sé eftir því að mál hennar verði tekið fyrir sem allra fyrst og að fallist verði á fulla örorku. Þá sé tilgreint að starfsgetumat VIRK sé tveggja ára og því enn raunhæft.

Með kæru fylgdu athugasemdir kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar. Þar segir kærandi að það hafi ekki komið fram í stuttri sjúkrasögu að hún sé með mikla millirifjagigt sem þrýsti verulega á hjartavöðva hennar og út í beinin og finni hún mikið til. Verkurinn leiði oft út í handarkrika og undir rifbeinin. Kærandi þurfi að taka inn sterk verkjalyf vegna þessara verkja og einnig við slitgigtinni sem leggist mest á hné og mjaðmir. Kærandi eigi beiðni frá lækni til að fara í hvíldarinnlögn í B en hún hafi ekki komist þangað vegna fjárskorts.

Í kæru eru gerðar athugasemdir við sérhvern lið í kaflanum „Líkamleg færni“ í skoðunarskýrslu.

Í athugasemdum kæranda við liðinn „Dæmigerður dagur“ í skoðunarskýrslu segir að dæmigerður dagur sé það eitt að komast fram úr á morgnana. Kærandi sofi ekki lengur og hún sé farin að einangra sig. Hún sé gleymin og hana verki í skrokkinn vegna gigtar. Stundum eigi hún það slæma daga að hún þurfi að leggjast fyrir. Í alla staði þá líði kæranda illa og henni finnist kerfið hafa brugðist sér. Kærandi eigi [...] sem hafi misst pabba sinn fyrir X árum og hana langi það eitt að vera til staðar fyrir [...].

Í athugasemdum kæranda við liðinn „Að sitja á stól“ í skoðunarskýrslu segir að stoðkerfisvandi hennar sé það slæmur að hún eigi erfitt með að sitja. Það sé því erfitt fyrir hana að fara í leikhús, bíó eða sitja í flugvél öðruvísi en að sitja til enda svo hún geti rétt úr fætinum. Á fyrri vinnustað hafi kærandi átt erfitt með að sitja án þess að verkja og hafi hún unnið í þrjá hálfa daga, fjóra tíma í senn. Hina dagana hafi hún yfirleitt legið fyrir og hvílt sig til að safna orku.

Í athugasemdum kæranda við liðinn „Að rísa á fætur“ í skoðunarskýrslu segir að stóllinn þurfi að vera hár til hnésins svo hún þurfi ekki að beygja hnén niður á við. Kærandi þurfi alltaf að styðja sig við lærin og aðlagast þegar hún standi á fætur, annars svimi hana.

Í athugasemdum kæranda við liðinn „Að beygja sig eða krjúpa“ í skoðunarskýrslu segir að hún þurfi að vanda sig við að krjúpa og til að standa upp þurfi hún að styðja sig við læri, stól eða borðbrún vegna stirðleika í mjöðmum.

Í athugasemdum kæranda við liðinn „Að ganga á jafnsléttu“ í skoðunarskýrslu segir að henni finnist best að ganga á jafnsléttu. Nýverið hafi hún keypt sér dýra gönguskó sem séu sérhannaðir fyrir jafnvægi og dreifingu álags en hún geti samt ekki gengið á þeim lengi án eymsla og þreytu. Kærandi hafi sagt skoðunarlækni frá þessum skóm og að stiginn á skoðunarstaðnum sé óvenju góður, breiður og með góðri lýsingu. Erfiðast sé fyrir kæranda að ganga niður út af hnénu og hafi hún tekið það fram að á tímabilinu X hafi hún búið hjá [...] á X hæð í lyftulausu húsi og hafi það alveg farið með hana. Miklar bólgur hafi myndast við þetta og vökvi í kringum hnéð og hafi hún lengi átt við beinhimnubólgu að stríða vegna þess.

Í athugasemdum kæranda við liðinn „Að standa“ í skoðunarskýrslu segir að það sé af og frá að hún geti staðið lengi kyrr. Ekki hafi verið sagt rétt frá varðandi það að hún geti eldað án erfiðleika, rétt sé að við eldamennsku þurfi hún að hreyfa sig svo hún finni ekki fyrir pirringi í skrokknum.

Varðandi athugasemdir kæranda við liðinn „Að ganga í stiga“ í skoðunarskýrslu vísar kærandi í texta hér að framan.

Í athugasemdum kæranda við liðinn „Að teygja sig“ í skoðunarskýrslu segir að hún eigi ef til vill ekki erfitt með að teygja sig eftir hlutum en séu þeir þungir teygi hún sig alls ekki eftir þeim.

Í athugasemdum kæranda við liðinn „Að lyfta og bera“ í skoðunarskýrslu segir að hún lyfti ekki lengur þungum hlutum þar sem að hún fái alltaf tak undir brjóstið, þeir vilji meina að það sé millirifjagigt. Því geti fylgt mikill sársauki og hún sé rúmliggjandi vegna þess. Einnig geti það verið tengt hjartanu eða hjartatruflunum en hún sé þar í áhættuhópi. Kærandi hafi farið á Læknavaktina í X 2017 vegna mikilla verkja/þyngsla fyrir hjartanu og svo aftur í X.

Í athugasemdum kæranda við liðinn „Tal“ í skoðunarskýrslu segir að hún tali ekki þegar hún sé undir miklu álagi, þá muni hún ekki hvað hún ætli að segja. Kvíða- og áfallastreituraskanir hafi gert það að verkum að hún verði mállaus af kvíða og eigi orðið með mjög erfitt með að treysta fólki. Kærandi hafi tekið það sérstaklega fram í skoðunarviðtalinu að hún hafi verið mjög kvíðin fyrir því að þurfa að opna sig fyrir ókunnugu fólki.

Í athugasemdum kæranda við liðinn „Heyrn“ í skoðunarskýrslu segir að hún heyri mjög illa og detti algjörlega út þegar fólki tali mikið. Hún hafi ekki hugmynd um hvað það sé að segja og eigi oft mjög erfitt með að hafa eftir hvað fólk sé að segja.

Kærandi gerir einnig athugasemdir við síðari hluta staðalsins „Andleg færni“ í skoðunarskýrslu.

Athugasemdir kæranda við lið a. „Að ljúka verknum“ í skoðunarskýrslu eru eftirfarandi.

Liður nr. 1. Rökstuðningur læknis í þessum lið hafi verið „mætti í viðtal eftir símboðun“. Auðvitað hafi hún gert það, hver hefði ekki gert það þegar svona mikið liggi við.

Liður nr. 2. Kærandi sé orðlaus yfir rökstuðningi læknisins í þessum lið: „Fikraði sig áfram á vinnumarkaðinn meðal annars með starfsendurhæfingu.“ Kærandi hafi verið í starfsendurhæfingu sem hafi lokið í X 2016. Hún hafi verið í vinnu sem [...] í X% starfi en hafi hætt vegna samdráttar. Þá hafi hún fengið annað smá hlutastarf en hafi þurft að víkja þar. Enn og aftur hafi kærandi reynt að bjarga sér með smá […] en hafi verið svikin um áframhaldandi vinnu. Eftir 36 mánaða endurhæfingu hjá VIRK hafi hún tvisvar sinnum reynt að vinna en það hafi ekki gengið.

Kærandi sé að verða X ára gömul og eigi að baki langa sögu um kvíða og þunglyndi, auk margra áfalla og þá sé líkaminn einnig farinn að segja til sín. VIRK hafi haft það eitt að leiðarljósi að koma henni aftur á vinnumarkaðinn sem hún hafi sannarlega reynt en án árangurs.

Þegar kærandi hafi mætt í skoðunarviðtalið hafi hún verið búin að sækja stíft [...] fundi í nokkrar vikur. Hún hafi þurft að gera eitthvað til að halda geðheilsunni í lagi í aðdraganda [...] en það hafi reynst henni erfitt. 

Liður nr. 3. Kærandi geti ekki einbeitt sér, hvort sem það varði heyrn, tal eða að skrifa. Hún telji sig eiga við mikla les- og skrifblindu að stríða þó svo hún hafi aldrei verið greind með slíkt.

Liður nr. 5. Rökstuðningur skoðunarlæknis sé ekki réttur. Það komi dagar sem séu góðir og þá geti kærandi [...]. Heilsa hennar, andleg og líkamleg, hafi verið erfið síðustu mánuði og sérstaklega á árinu 2017.

Liður nr. 6. Rökstuðningur skoðunarlæknis sé ekki réttur, kærandi muni eftir því að í viðtalinu hafi hún tekið það sérstaklega fram að hún þyrfti alltaf að hafa „timer“ á þegar hún væri að elda, þar sem hún sé gjörn á að gleyma sér.

Liður nr. 7. Gleymskan hafi komið verst niður á kæranda sjálfri og hafi [...] hennar einnig fjallað um hve gleymin hún sé.

Liður nr. 8. Auðvitað sé örvun fyrir kæranda nauðsynleg.

Athugasemdir kæranda við lið b. „Daglegt líf“ í skoðunarskýrslu eru eftirfarandi.

Liður nr. 1. Kærandi fari oftast á fætur ef hún liggi ekki fyrir vegna verkja.

Liður nr. 2. Kærandi eigi ekki við áfengisvandamál að stríða en sérstaklega sé tilgreint að hún sé búin að taka inn tvær Risolid og eina Tramadol til að komast í gegnum að skrifa þessa pappíra til að bægja burtu kvíðanum. Þegar kærandi hafi séð rökstuðning Tryggingastofnunar hafi hún fengið mikið kvíða- og grátkast. Hún hafi leitað sér hjálpar hjá heimilislækni X 2018 þar sem hann hafi fengið að sjá vanlíðan hennar í hnotskurn.

Liður nr. 3. Geðsveiflur séu til staðar hjá kæranda og hafi valdið henni mikilli vanlíðan síðastliðinn mánuð.

Liður nr. 4. Eins og komið hafi fram þá finnist kæranda erfitt að tjá sig fyrir framan ókunnugt fólk og hvað þá með „dauðahugsanir“. Kærandi taki það skýrt fram að þær hafi verið til staðar og geti heimilislæknirinn hennar ásamt geðlækni staðfest þennan lið betur sé þess krafist.

Liður nr. 5. Svefnvandi kæranda hafi litað allt hennar líf og hafi því áhrif á hennar daglegu störf. Hún hafi reynt fullt af svefnnámskeiðum og aðferðum en án árangurs.

Athugasemdir kæranda varðandi lið c „Álagsþol“ í skoðunarskýrslu.

Liður nr. 2. Kærandi fái mjög oft kvíðaköst og þurfi lítið til. Þá sé hún farin að fá sterk líkamleg einkenni þegar það gerist.

Liður nr. 5. Það eitt að komast í gegnum daginn finnist kæranda oft nógu erfið hugsun.

Liður nr. 6. Eins og skýrt hafi komið fram þá hafi kærandi ekkert að gera út á vinnumarkaðinn.

Athugasemdir kæranda við lið d „Samskipti við aðra“ í skoðunarskýrslu eru eftirfarandi.

Liður nr. 1. Kærandi reyni hvað hún geti að vera sjálfstæð í daglegum athöfnum en megi ekki við miklu þessa dagana og því hafi hún leitað aðstoðar […]og fengið að gista hjá þeim.

Liður nr. 2. Kærandi reyni eins og hún geti að missa sig ekki við fólk. En grátköstin séu orðin ansi mörg við mismunandi aðstæður með mismunandi fólki.

Liður nr. 3. Geðræn vandamál séu farin að valda kæranda erfiðleikum í dag.

Liður nr. 4. Kæranda líði mjög illa og finnist hún vera farin að láta á sjá.

Liður nr. 5. Kærandi sé byrjuð að loka sig af. Þá hafi hún sóst eftir því að vera hjá […] yfir daginn, bara rétt til að komast í annað umhverfi.

Liður nr. 6. Kærandi reyni að fara út í göngu.

Í athugasemdum við greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins vitnar kærandi í vottorð C geðlæknis þar sem gerð sé athugasemd við þá umfjöllun í greinargerð Tryggingastofnunar að niðurstaða viðtals hjá skoðunarlækni sé að mestu leyti í samræmi við læknisvottorð og spurningalista kæranda vegna færnisskerðingar sem hafi borist með umsókn kæranda um örorku.

„Ef niðurstaða hans hefði verið í samræmi við mitt vottorð þá tel ég að A hefði átt að fá fullar örorkubætur þar sem ég í vottorði mínu er dagsett er X 2017 lýsi verulegum sjúkdómseinkennum A og vísa til mikillar endurhæfingarvinnu er ekki hefur borið þann árangur að auka vinnugetu hennar og tel atvinnuendurhæfingu algjörlega fullreynda“

Varðandi sögu kæranda og veikindi þá hafi Tryggingastofnun öll vottorð til margra ára, einnig ítarlega sögu hennar sem sjúklings með þunglyndi, kvíða, streitu og áföll. Við bætist nú saga síðastliðinna fimm ára af slitgigt, millirifjagigt, bólgum, brákaðri hnéskel, maga- og meltingartruflunum og ekki megi gleyma því að ónæmiskerfi hennar hafi hrunið X með þeim afleiðingum að hún hafi þurft að hverfa frá vinnu þar sem hún hafi verið búin á því andlega og líkamlega.

Tryggingastofnun hafi einnig öll gögn um kæranda frá því að hún hafi verið í endurhæfingarvinnu frá […] í gegnum VIRK. Eitt sé víst að VIRK geri allt til að koma manni aftur út vinnumarkaðinn þó svo maður sé alls ekki tilbúinn til þess eða hafi heilsu til.

D hafi tekið það skýrt fram að kærandi sé „óvinnufær“ og óski því eftir örorku fyrir hana.

Kærandi sé gáttuð á vinnubrögðum Tryggingastofnunar. Henni hafi verið tjáð í síma og tölvupósti að hún mætti „vænta greiðslu“. Það hafi verið gríðarlegt álag fyrir kæranda að sækja um fulla örorku og það hafi aukist vegna vinnubragða Tryggingastofnunar. Því sé spurt hvort það eigi að viðgangast að starfandi sé fólk hjá stofnuninni sem segi blákalt við mann að örorka sé væntanleg en síðan komi synjun í kjölfarið. 

Kærandi ítreki að hún eigi við verulegan svefnvanda að stríða og hafi gert síðastliðin X ár. Það hafi komið niður á heilsu hennar í alla staði, vísað sé til fylgiskjals frá E sálfræðingi. Slitgigt kæranda sé mjög sár og miklir verkir sem fylgi í kjölfarið. Hún þurfi yfirleitt að ganga með spelku eða teygjusokk sem sé með miklum stuðningi yfir hægra hnéð. Verkjaköstin geti staðið yfir í tvo til þrjá daga og þá þurfi hún að mestu leyti að liggja fyrir. Meðfylgjandi séu niðurstöður mynda. Stoðkerfisvandi kæranda sé mikill og hægri hlið líkamans sé mjög verkjuð og þá sérstaklega hnéð og mjöðmin. Millirifjagigtin sé einnig slæm og verkirnir mjög sárir. Hún þurfi að notast við sterk verkjalyf við verkjaköstum. Þá hafi kærandi farið í sterasprautu X og verið nýlega í sjúkraþjálfun hjá F. Eins og kærandi hafi minnst á í kæru þá sé hún í áhættu fyrir hjartasjúkdómum. Kærandi hafi frá árinu 2000 látið mæla skjaldkirtilshórmón þar sem sjúkdómar tengdir skjaldkirtlinum séu í ættinni.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar frá 7. febrúar 2018. Í örorkumatinu hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri og örorkustyrk samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Hins vegar hafi komið í ljós við vinnslu kærumálsins að kærandi uppfylli skilyrði til örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar og hafi það verið leiðrétt. Með bréfum Tryggingastofnunar, dags. 28. mars 2018, hafi kæranda verið tilkynnt um þá ákvörðun og að greiddur hafi verið örorkustyrkur frá og með næstu mánaðarmótum eftir að umsókn hennar um örorkumat hafi borist stofnuninni. 

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn 21. nóvember 2017. Þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 7. febrúar 2018. Í kjölfarið hafi kærandi óskað eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni með bréfi, dags. 15. febrúar 2018. Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 26. febrúar 2018, hafi hins vegar komið fram að kærandi hafi uppfyllt skilyrði örorkustyrks þar sem starfsgeta kæranda hafi talist skert að hluta án þess þó að tilgreint væri tímabil örorkumats. Við vinnslu kærumálsins hafi verið bætt úr þessum ágalla, örorkumatstímabil hafi verið ákveðið frá 1. desember 2017 til 30. nóvember 2020 og kæranda tilkynnt um þá ákvörðun með bréfi, dags 27. mars 2018.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat, dags. 7. febrúar 2018, hafi legið fyrir læknisvottorð C, dags. 26. nóvember 2017, svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. 21. nóvember 2017, umsókn kæranda, dags. 21. nóvember 2017, ásamt skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar, dags. 18. desember 2017.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í gögnum málsins segi að kærandi sé X ára gömul ógift kona með X ára barn á framfæri. Atvinnusaga felist í að hafa unnið sem [...]. Kærandi hafi síðast unnið í X 2017 á [...] í X% starfi. Í sjúkrasögu kæranda komi fram að hún hafi sögu um kvíða og þunglyndi auk PTSD einkenna og verulegra svefntruflana. Þá segi að kærandi hafi lítið álagsþol og sé viðkvæm fyrir öllu áreiti og breytingum. Kærandi hafi verið greind með slitgigt auk þess að hafa sögu um eymsli í hægra hné og hafi hún þurft að fara í sprautur vegna þess. Einnig séu verkir í hægri hlið auk verkja í kringum vinstra brjóst sem talið sé vera millirifjagigt. Þá hafi kærandi verið með meltingarfæraóþægindi og hafi farið í kviðslitsaðgerð í X.

Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið talin uppfyllt við örorkumat Tryggingastofnunar. Kærandi hafi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum. Í andlega hluta málsins hafi kærandi fengið fimm stig. Á þeim forsendum hafi fyrra örorkumat kæranda frá 7. febrúar 2018 verið leiðrétt við vinnslu málsins í samræmi við fyrirliggjandi gögn og kæranda metinn örorkustyrkur (50% örorka) frá 1. desember 2017 til 30. nóvember 2020.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins og viðbótargögn sem hafi fylgt kæru. Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis og örorkumats væri í samræmi við gögn málsins og fundið út að rökstuðningsbréfi Tryggingastofnunar, dags. 26. febrúar 2018, og bréfi Tryggingastofnunar um örorkumat, dags. 7. febrúar 2018, til kæranda hafi ekki borið saman því kæranda hafi ekki verið metinn örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar eins og hafi átt að gera samkvæmt mati tryggingalæknis þann 26. febrúar 2018. Niðurstöðuna nú og í rökstuðningsbréfi til kæranda megi rekja til þess að kærandi málsins hafi fengið fimm stig í andlega hluta örorkumatsins og sé það til merkis um skerta starfsorku að hluta til í tilviki kæranda. Rétt sé þó að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Í þessu tilfelli megi benda á að það sé mat skoðunarlæknis að vegna afleiðinga svefnvanda, andlegra og geðrænna vandamála kæranda, þá hafi kærandi hlotið fimm stig í andlega þætti matsins en ekkert stig í líkamlega þættinum.

Nánar tiltekið þá hafi kærandi í andlega hluta matsins fengið eitt stig fyrir 5. spurningu í liðnum „daglegt líf“ þar sem svefnvandamál kæranda hafi áhrif á daglegt líf en kærandi eigi erfitt með svefn á nóttinni og sé oft að vakna. Í c-lið matsins um „álagsþol“ hafi kærandi fengið þrjú stig vegna þess að á sínum tíma hafi andlegur vandi umsækjanda að hluta til orðið til þess að hún hafi lagt niður starf. Að lokum hafi kærandi fengið eitt stig í d-lið matsins í 4. spurningu þar sem kærandi ergi sig yfir hlutum sem ekki hafi angrað hana áður. Samtals hafi kærandi því fengið fimm stig í andlega hluta matsins. Niðurstaða viðtals hjá skoðunarlækni sé að mestu leyti í samræmi við læknisvottorð og spurningalista kæranda vegna færniskerðingar sem hafi borist Tryggingastofnun með umsókn kæranda um örorku þann 21. nóvember 2017.

Á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins þann 27. mars 2018 hafi verið talið að skilyrði staðals um hæsta örorkustig væru ekki uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta og hafi henni þess vegna verið metinn örorkustyrkur frá 1. desember 2017 til 30. nóvember 2020.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri en veita örorkustyrk eins og nú hafi verið gert með leiðréttingu, sbr. bréf Tryggingastofnunar, dags. 27. mars 2018, sé rétt niðurstaða miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en veita henni tímabundinn örorkustyrk. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eigi þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skuli Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 26. nóvember 2017. Í vottorðinu kemur fram kærandi sé óvinnufær og að sjúkdómsgreiningar hennar séu:

„Generalized anxiety disorder

Recurrent depressive disorder, unspecified

Post-traumatic stress disorder

Arthrosis, unspecified“

Lýsing læknisskoðunar í vottorðinu, dags. 20. nóvember 2017, er svohljóðandi:

„Hæg í fasi og tali, tjáir sig eðlilega og affect telst neutral obj. Lýsir kvíðaeinkennum og litlu álagsþoli, miklar áhyggjur vegna framtíðar, hefur mjög litla framfærslu.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu er vísað í eldri vottorð og þá segir meðal annars:

„Kvíða-og þunglyndissjúkdómur PTSD einkenni, verulegar svefntruflanir, lítið álagsþol og viðkvæm fyrir öllu áreiti og breytingum. Hún er einnig með greinda slitgigt og er með víðtæka stoðkerfisverki. […] [F]engið sprautur í hæ. hné.“

Einnig lágu fyrir í málinu eldri læknisvottorð frá C. Í starfsgetumati VIRK, dags. 20. júlí 2016, segir að starfsgeta kæranda samkvæmt starfsgetumatinu sé 50%. Að mati VIRK eru styrkleikar kæranda við að snúa aftur til vinnu eftirfarandi: Góð vinnusaga, fjölbreytt vinnureynsla, góð að tileinka sér nýtt, góðir aðlögunarhæfileikar og gott stuðningsnet. Varðandi hindranir kæranda til að snúa aftur til vinnu segir í starfsgetumatinu að þar sé um að ræða: Kvíða og þunglyndi, lítið streituþol, lítið álagsþol, verki í hægra hné og að kærandi þoli illa lengri göngur eða stöður.

Um skoðun á kæranda segir í starfsgetumati VIRK:

„A kemur vel fyrir og gefur ágætis sögu, gefur ágætis kontakt. Eðlilegt lundarfar. Lýsir von í dag og hlakkar til að vakna. Var áður með dauðahugsanir en ekki í dag.

[…]

Gengur á tám og hælum og sest á hækjur sér án erfiðleika.

Eðlilegar sveigjur í baki og góðar hreyfingar.

Í hálsi eru góðar hreyfingar en það eru eymsli hæ. megin occhipitalt og paraspinalt aðalega. Ágætar í hreyfingar í öxlum og tendinitpróf á móti álagi eru neikvæð.

Eymsli yfir trapezius hæ. megin og yfir hæ. axlarsvæði.

SLR 90°hæ. og vi.

Reflexar jafnri og skyn eðlilegt.

Það eru eymsli lumbosacralt og iliolumbalt hæ. megin aðalega, sömuleiðis yfir glut.med festum á trochanter hæ. megin.“

Í klínískri niðurstöðu í starfsgetumati VIRK segir um stöðu kæranda og horfur:

„Verið batnandi andlega smátt og smátt undanfarin ár og í mun betri stöðu, er nýbúin að kaupa sér [...], komin með samning um fasta vinnu, fjármálaáhyggjur eru að baki, hefur góðan stuðning í umhverfi og er í reglulegu eftirliti hjá geðlækni. Horfur ættu því að vera góðar á að hún geti smátt og smátt aukið sína starfsgetu en það verður tíminn að leiða í ljós.“

Undir rekstri málsins bárust ýmis gögn frá kæranda og má þá helst nefna nýtt læknisvottorð C, dags. 17. apríl 2018. Í vottorðinu segir:

„Undirritaður sótti um fullar örorkubætur fyrir A sl haust en þeirri beiðni var synjað […] A bað um rökstuðning […] Undirritaður hefur séð þann rökstuðning og er ekki sáttur við hann. „Niðurstaða viðtals hjá skoðunarlækni er að mestu leyti í samræmi við læknisvottorð og spurningarlista kæranda vegna færnisskerðingar sem barst TR með umsókn kærandanum örorku þann 21. nóvember 2017.“ Ef niðurstaða hans hefði verið í samræmi við mitt vottorð þá tel ég að A hefði átt að fá fullar örorkubætur þar sem ég í vottorði mínu er dagsett er 26.11.2017 lýsi verulegum sjúkdómseinkennum A og vísa til mikillar endurhæfingarvinnu er ekki hefur borið þann árangur að auka vinnugetu hennar og tel atvinnuendurhæfingu algjörlega fullreynda. […] Varðandi frekari rökstuðning minn fyrir fullum örorkubótum hef ég í raun engu við að bæta vottorði mínu frá 26.11.2017 og tel mig hafa fært full rök þar fyrir fullum örorkubótum og vísa þar einnig til fyrri vottorða. Ein af greiningum mínum þar er PTSD einkenni og þau einkenni eru mjög undirliggjandi. Það er ættarsaga um depr og [...] hennar var í meðferð hjá mér um árabil. Það hefur verið áfallasaga undanfarna áratugi hjá henni sbr meðfylgjandi vottorð og hennar mótlæta-og álagsvarnir verið að veikjast. Varðandi „örorkustaðal“ þá er skynsamlegt og röklegt að reyna að búa til þannig staðal til að miða við og vinna út frá en í tilfelli A tel ég að horfa verði á mál í víðara samhengi og m.t.t. fyrri sögu og fyrri endurhæfingarvinnu.“

Í bréfi E sálfræðings, dags. 18. apríl 2018, segir:

„Samkvæmt þeim mælingum sem hafa verið gerðar er A að glíma við töluverða dagssyfju og svefnleysi á alvarlegu stigi.“

Þá barst einnig niðurstaða segulómunar á hægra hné, dags. 10. febrúar 2016. Þar segir:

„Við rannsókn hér X 2014 var merki um stressbrot í mediala tibia condylnum. Ekki er að sjá nein merki þess nú. Krossbönd og collateral ligament eru heil. Það er eins og áður brjóskskemmd á liðbrún mediala tibia condylsins í lateral hluta hans en það hafa komið til subchondral breytingar þar nú. Þannig að brjóskskemmdirnar virðast hafa aukist. Medial meniskurinn er heill og sá laterali er sömuleiðis heill. Það er minniháttar vökvaaukning í hnjáliðnum. Það eru brjóskskemmdir centralt í patellunni sem að hluta til voru til staðar við fyrri rannsókn, virðast heldur meira áberandi nú. Engar subchondral breytingar. Það virðist ekki vera um fullþykktar brjóskskemmdir að ræða.“

Samkvæmt upplýsingum í læknisvottorði G, dags. 23. apríl 2018, hefur kærandi í þrígang leitað til lækna H vegna bólgu og brjóskskemmda í hné. Meðal annars hafi hún fengið sterasprautu í hnéð.

Í bréfi I, sjúkraþjálfara, dags. 19. apríl 2018, segir meðal annars:

„Skoðun sýnir að í standandi stöðu er hún með talsvert aukna lordósu í mjóhrygg, aukna kýfósu í brjósthrygg, framstætt höfuð og dowager hump. Hreyfiferlar í hné eru í lagi og styrkur ágætur, vantar þó aðeins upp á styrk í quadriceps hægra megin. Er mjög þreifiaum lateralt á hægra hné og vöðvum niður eftir legg. Aðeins bólga yfir hné. Vöðvalengd í lagi. Er jafnframt mjög þreifiaum á mjóbaksbaks og glut svæði.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með stoðkerfisvanda (slitgigt, brak í hægra hné, eyðing í hné og mjöðm), áfallastreituröskun (greind 2012), kvíða og svefnvandamál til X ára, einn hálsliður sé ekki í lagi, athygli og einbeiting sé ekki góð. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún eigi mjög erfitt með að sitja vegna stoðkerfisvanda og braks í hné, hún þurfi alltaf að sitja þannig að hún geti rétt úr hægri fæti. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að stóllinn þurfi að vera hár til hnésins annars finni hún til fótapirrings. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún verði fljótt pirruð í bakinu ef hún standi of lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að henni finnist best að ganga á jafnsléttu. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að hún geti ekki gengið bratta stiga vegna hnésins. Kærandi svarar spurningum um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beita höndunum þannig að hún verði oft aum í hægri öxl og niður handlegginn ef hún noti hægri handlegginn of mikið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún forðist að lyfta of miklu og bera þunga hluti. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að hún noti lesgleraugu og önnur gleraugu til að keyra. Hún þurfi að fá sér tvískipt gleraugu. Kærandi svarar spurningu um það hvort heyrnin bagi hana þannig að stundum heyri hún illa, sérstaklega í hávaða og í síma. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða þannig að um sé að ræða mikinn kvíða frá barnsaldri vegna [...]. Einnig sé kvíði og þunglyndi vegna andláts […]. Hún sé með svefnvandamál til X ára. Þá glími hún við streitu og kvíða eftir að hafa misst heimili X og X. Þá fái hún stundum tak undir vinstra brjóst þegar kvíðinn verði of mikill.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 18. desember 2017. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir telur að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hana áður en hún varð veik. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda í skýrslu sinni á eftirfarandi hátt:

„[…] Kemur gangandi í skoðun, göngumunstur eðlilegt. Sest í stól og situr í honum án sjáanlegra erfiðleika í 40 mín. Getur staðið upp úr stól án stuðnigs. Gengur upp og niður stiga án stuðnings. Getur farið í krjúpandi stöðu og reist sig aftur upp, getur náð í hlut upp af gólfi.

Lyftir höndum upp fyrir höfuð og setur þær aftur fyrir hnakka án erfiðleika.

Góðar hreyfingar í hálsi og baki.

Eymsli yfir lateral hluta hnéskela hægra megin. McMurray neikvæður.

Góðir kraftar í lykilvöðvum í efri og neðri útlimum. Eðlilegir reflexar í efri og neðri útlimum. SLR 90/90“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„saga um kvíða og þunglyndi auk PTSD einkenna auk verulegra svefntruflana. Lítið álagsþol og viðkvæm fyrir öllu árieit og breytingum.

Atferli í viðtali er lýst svo:

„Kemur vel fyrir og gefur greinagóða sögu. Telst með eðlilegt geðslag, neitar dauðahugsunum en á stundum finnur hún fyrir vonleysi.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu skoðunarlæknis er líkamleg færniskerðing kæranda engin. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fimm stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að nokkurs misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Að mati skoðunarlæknis ræður kærandi við breytingar á daglegum venjum. Í rökstuðningi fyrir þeirri niðurstöðu segir að kærandi eigi mismunandi daga sem hún ráði við. Í stuttri sjúkrasögu skoðunarskýrslu kemur fram að kærandi sé með lítið álagsþol og að hún sé viðkvæm fyrir öllu áreiti og breytingum. Að mati úrskurðarnefndar gefur framangreint til kynna að kærandi ráði ekki vel við breytingar á daglegum venjum. Ef fallist yrði á að kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt staðli. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir því segir að kærandi lesi lítið yfir daginn, segist eiga erfitt með að einbeita sér. Í skoðunarskýrslu kemur fram í lýsingu á dæmigerðum degi að kærandi geti hlustað á útvarpsþátt og að hún les eitthvað blöðin. Að mati úrskurðarnefndar er hér um mótsögn að ræða. Ef fallist yrði á að kærandi geti ekki einbeitt sér við að hlusta á útvarpsþátt eða lesa blöð fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt staðli. Þrátt fyrir að kæranda væru veitt stig fyrir þessi atriði myndi það hins vegar ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins þar sem það gefur einungis tvö stig samtals samkvæmt staðlinum. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk ekkert stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og gæti að hámarki fengið sjö stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Kærandi gerir ýmsar athugasemdir við afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn hennar. Fram kemur meðal annars að hún hafi fengið misvísandi upplýsingar um hvenær niðurstöðu væri að vænta og að hún hafi fengið þær upplýsingar að hún mætti búast við greiðslum. Í málinu liggur fyrir tölvupóstur frá Tryggingastofnun ríkisins frá 5. febrúar 2018 þar sem fram kemur meðal annars að gera megi ráð fyrir greiðslu fljótlega. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að þær upplýsingar sem fram komi í tölvupóstinum séu nokkuð villandi og til þess fallnar að skapa væntingar hjá kæranda um að umsókn hennar yrði samþykkt. Úrskurðarnefndin telur því tilefni til að beina þeim tilmælum til Tryggingastofnunar að gæta að framsetningu við upplýsingagjöf til umsækjenda. Þá liggur fyrir að afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um örorkulífeyri var ekki hnökralaus eins og fram kemur í greinargerð stofnunarinnar. Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að nokkrir annmarkar voru á málsmeðferð Tryggingastofnunar. Aftur á móti telur úrskurðarnefndin ekki að fyrrgreindir annmarkar leiði til þess að fella beri hina kærðu ákvörðun úr gildi. 

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir