Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 521/2019

Miðvikudaginn 6. maí 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 3. desember 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 5. september 2019 um að synja beiðni kæranda um framlengingu samþykktar á greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi, dags. 20. september 2017, samþykktu Sjúkratryggingar Íslands greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga kæranda, með fyrirvara um að kjálkafærsluaðgerð yrði gerð. Fram kom í bréfinu að samþykktin gilti frá og með 13. apríl 2016 og þar til virkri meðferð lyki en þó aldrei lengur en í 12 mánuði eftir að kjálkafærsluaðgerð yrði framkvæmd. Með bréfi, dags. 20. nóvember 2017, breyttu Sjúkratryggingar Íslands gildistíma samþykktarinnar eftir að staðfesting barst á að kjálkafærsluaðgerð hefði farið fram og gilti samþykktin þá til og með 16. nóvember 2018 hið lengsta. Með beiðni um breytingu eða framlengingu á áður samþykktri umsókn, dags. 19. desember 2018, óskaði tannlæknir kæranda eftir framlengingu á gildistíma samþykktarinnar og fram kom að verklok væru áætluð eftir 6-9 mánuði. Með bréfi, dags. 9. janúar 2019, framlengdu Sjúkratryggingar Íslands gildistíma á samþykkt til 1. apríl 2019 og var tekið fram að hann yrði ekki framlengdur frekar. Með beiðni, dags. 16. ágúst 2019, var sótt um framlengingu og tekið fram að meðferðarlok yrðu vonandi á næstu þremur mánuðum. Með bréfi, dags. 5. september 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar kæranda hafi lokið 1. apríl 2019, með vísan til bréfs stofnunarinnar, dags. 9. janúar 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. desember 2019. Með bréfi, dags. 10. desember 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 24. febrúar 2020, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. febrúar 2020. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 12. mars 2020, og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 13. mars 2020. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Sjúkratrygginga Íslands um áframhaldandi greiðsluþátttöku verði felld úr gildi og að úrskurðað verði um rétt hennar til þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í þeim kostnaði sem bæst hafi við tannréttingameðferð hennar og kjálkaskurðaðgerð frá X og til loka meðferðarinnar.

Í kæru er byggt á því að þar sem þegar liggi fyrir viðurkenning fagnefndar Sjúkratrygginga Íslands um tannmál á að tilvik kæranda falli undir lýsingu í 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og að það hafi réttilega verið heimfært undir 3. tölul. greinarinnar, beri fagnefndinni að framlengja greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands til loka meðferðarinnar sem nú hilli undir, en fyrr geti ekki orðið um fullan bata að ræða hjá kæranda.

Tannréttingameðferð kæranda, kjálkaskurðaðgerð og eftirfarandi tannsmíðar kunni að hafa reynst tímafrekari, flóknari og dýrari en almennt gerist. Kærandi byggi þó á því að það eigi ekki að takmarka rétt hennar til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands að meðferðin hafi verið vandasöm og flókin með þeim hætti að tímabinda heimildina eða takmarka að öðru leyti, enda skorti lagaheimild fyrir slíkri takmörkun.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er andmælt forsendum og niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands í greinargerðinni og bent á að ýmislegt sé þar missagt, misskilið eða mistúlkað sem fram komi í kæru og fyrirliggjandi gögnum.

Ítrekuð sé krafa um að synjun fagnefndar Sjúkratrygginga Íslands um tannmál frá 5. september 2019, verði úrskurðuð ólögmæt og felld úr gildi og að úrskurðað verði um rétt kæranda til kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannréttingameðferð hennar, þ.m.t. kjálkaskurðaðgerð og krónusmíði á þrjár tennur, að fullu í samræmi við ákvæði 26. gr. reglugerðar nr. 451/2013, án takmarkana á tímalengd eða öðrum aðstæðum við meðferðina.

Sjúkratryggingar Íslands hafi hvergi í málatilbúnaði sínum sýnt fram á að takmörkun á tímalengd meðferðar kæranda eigi sér lagastoð og hljóti hún því að vera ólögmæt. Þvert á slíkar takmarkanir gangi einnig reglur stofnunarinnar sjálfrar um framkvæmd reglugerðar nr. 451/2013,  IV. kafla, þar sem fram komi að sækja megi um framlengingu á gildistíma í ljósi breyttra forsendna í kostnaðar- eða aðgerðaráætlun.

Telji úrskurðarnefndin að Sjúkratryggingum Íslands hafi yfirhöfuð verið heimilt að tímabinda kostnaðarþátttöku, sé byggt á því að sýnt hafi verið fram á slíkar forsendubreytingar sem hafi réttlætt framlengingu með rökstuðningi tannlækna sem komið hafi að meðferð kæranda og í gögnum málsins.

Varðandi krónusmíði vísi kærandi til ummæla í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands þar sem segi: „Meðal annars hafi tannréttingin tafist (leturbr. mín) vegna þess að smíða hafi þurft krónur…“. Hið rétta sé að í 5. lið tilvitnaðs bréfs B tannlæknis segi um krónusmíð: „tafði það lok (leturbr. mín) meðferðar“. Til frekari skýringar vísist til vottorðs B þar sem segi að það sé „… í raun úrdráttur á framtönn úr neðri gómi sem tefur ferlið hvað mest en ekki krónusmíði…“.

Um nauðsyn á smíði krónanna vísi kærandi til framlagðra vottorða tannlækna þar sem fram komi skýringar á þeirri nauðsyn. Skýring B sé sú að krónusmíðin hafi verið nauðsynleg til að tryggja stöðugleika bits til frambúðar með innbyrðis stuðningi tannanna, en skýring tannlæknanna C og D sé sú að tennurnar hafi verið illa farnar og mikið viðgerðar beinlínis vegna bitskekkjunnar og skýring C sé auk þess að til að tryggja stöðugleika í biti þurfi bitfletir tannanna að passa vel saman.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi þann 11. október 2019 móttekið umsókn kæranda um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við smíði króna á tennur 15, 16 og 17. Umsókninni hafi verið synjað sama dag með þeim rökum að ekki yrði séð að tannvandi kæranda væri sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Áður hafi kærandi sótt um og fengið samþykkta þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar samkvæmt ákvæðum IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Sú samþykkt hafi runnið út 1. apríl 2019.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu heimildir til kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla sé heimild til Sjúkratrygginga Íslands til þess að greiða 80% samkvæmt gjaldskrá stofnunarinnar af kostnaði við nauðsynlega meðferð hjá tannlækni vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Greint er frá því að kærandi hafi áður sótt um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar og fengið samþykkt samkvæmt ákvæðum IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Sjúkratryggingar Íslands hafi greitt 95% af kostnaði við tannréttingar kæranda, þ.m.t. kostnað vegna kjálkafærsluaðgerðar, á tímabilinu 13. apríl 2016 til 1. apríl 2019, samtals um X kr.

Í umsókn, dags. 11. október 2019, segi aðeins: „Sjá meðfylgjandi bréf frá B“ Í tilvitnuðu bréfi B, dags. 7. október 2019, sé gangi tannréttinga kæranda lýst og taldar upp nokkrar ástæður fyrir því að þær hafi dregist á langinn. Meðal annars hafi tannréttingin tafist vegna þess að smíða hafi þurft krónur á tennur í hægri hlið efri góms til að loka skörðum þar.

Umsókninni hafi fylgt tvær ódagsettar yfirlitsröntgenmyndir, önnur tekin fyrir tannréttingar en hin eftir kjálkafærsluaðgerð. Þá hafi einnig fylgt tvær ódagsettar smámyndir, teknar fyrir og eftir kjálkafærsluaðgerð, sem sýni tennur í vinstri hlið efri góms en ekki þeim hægri eins og þó hafi verið sótt um. Þar hafi ekkert skarð verið og verði því að ætla að rangar smámyndir hafi fylgt umsókn, enda hafi umsóknin fjallað um gerð steyptra heilkróna á tennur 17, 16 og 15 í hægri hlið efri kjálka umsækjanda.

Þá segir að kærandi hafi fengið samþykkta umsókn um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar árið 2016 vegna bitskekkju sem talin hafi verið til komin vegna áverka á yngri árum. Umsóknin hafi þó ekki verið samþykkt fyrr en í þriðju atrennu þegar nægar sannanir hafi þótt komnar fyrir því að vandinn hafi stafað að minnsta kosti að hluta af fyrrnefndum áverka en ekki öðrum ástæðum. Hluti af tannréttingameðferðinni hafi verið kjálkafærsluaðgerð á báðum kjálkum. Hún hafi verið gerð þann X samkvæmt staðfestingu E munn- og kjálkaskurðlæknis. Þegar Sjúkratryggingar Íslands samþykki þátttöku í kostnaði við tannréttingar þar sem kjálkafærsluaðgerð sé hluti meðferðarinnar, sé gert ráð fyrir tólf mánaða frágangi bits í tannréttingum eftir að kjálkafærsla sé framkvæmd, enda sé sá tími alla jafna meira en nægur til þess að ljúka tannréttingunni. Sérstök athygli kæranda hafi verið vakin á þessu í samþykktarbréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. september 2017. Þrátt fyrir þetta hafi umsókn um áframhaldandi þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar, dags. 19. desember 2018, verið samþykkt og þátttaka samþykkt til og með 1. apríl 2019. Þá hafi enn verið vakin sérstök athygli á að samþykktin yrði ekki framlengd eftir þann tíma. Engu að síður hafi enn verið sótt um framlengingu á gildistíma samþykktar í ágúst 2019, en þá hafi átta mánuðir verið liðnir frá því að kæranda og tannlækni hennar hafi verið tilkynnt að þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar kæranda myndi ljúka 1. apríl 2019. Umsókninni hafi verið synjað með vísan í svarbréf Sjúkratrygginga Íslands um að þátttöku Sjúkratrygginga Íslands myndi ljúka 1. apríl 2019.

Kærandi byggi kæru sína meðal annars á því að smíði króna á tennur 15-17 hafi tafið tannréttingu sína. Við upphaf tannréttinga kæranda hafi tennur 15 og 17 verið mikið viðgerðar vegna tannskemmda sem ekki verði raktar til afleiðinga áverka á unga aldri. Tap tannar 16 verði ekki heldur rakið til áverkans. Þörf fyrir smíði króna á tennurnar sé því hvorki orsök þeirrar bitskekkju sem hafi legið til grundvallar samþykkt Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði við tannréttingar né afleiðing hennar. Kærandi beri því ein kostnað við þá meðferð og þá töf sem af henni kunni að hafa leitt í tannréttingameðferð sinni.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á beiðni um framlengingu samþykktar á greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga kæranda á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga kæranda á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Gildistíma samþykktarinnar var tvisvar breytt en með hinni kærðu ákvörðun 5. september 2019 synjaði stofnunin beiðni um frekari framlengingu í tilviki kæranda. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á rétt kæranda til að njóta áframhaldandi greiðsluþátttöku í tannréttingameðferð sinni.

Í umsókn kæranda, dags. 28. febrúar 2017, er tannvanda hennar meðal annars lýst svo:

„Mandibular assymetria og því meðfylgjandi er þvingunarbit til hægri sem er líklega að eyðileggja kjálkaliði. Miklir kjálkaliðverkir og andlitsverkir, sefur illa. Tókum gögn 13.04.2016. Settum upp föst tæki í báða góma 14. Límdi á occlusalfelti occlusal stop til að neyða hana í aftasta bit, svo að kjálkaliðir geti byrjað að venja sig við að asitja í sonum „holum“. Strax eftir þá framkvæmd fór [kærandi] að sofa betur og þarf ekki lengur á svefnlyfjum að halda að eigin sögn. Þarf að fara í kjálkaaðgerð til að láta færa kjálka til vinstri. Mikil hætta er á afturför til hægri eftir slíka aðgerð og til að minnka líkur á afturför þarf að nota teygjur á milli góma í marga mánuði meðan kjálkinn er að gróa og vöðvar að jafna sig. Því þurfum við aukinn stuðning í efri góm og nauðsynlegt er að setja upp gómplanta og tengibúanð til að styðja við efri kjálka svo að occlusal planið skekkist ekki undan teygjunotkun.[…]

Tímabil umsóknar –3 ár“

Í beiðni um breytingu eða framlengingu á áður samþykktri umsókn, dags. 19. desember 2018, segir:

„Meðferð gengur vel. Eftir kjálkaaðgerð var hún með krossbitslega afstöðu í hliðum. Efri kjálki var það mjósleginn að ekki reyndist hægt að ná ásættanlegu biti án þess að minnka ummál neðri kjálka. Ákveðið var að fjarlægja eina framtönn í neðri góm og er bit að verða nokkuð gott, er þó enn aðeins expanderuð við 23 svæðið og er verið að vinna í því. Verklok eru áætluð eftir 6-9 mánuði.“

Fram kemur í beiðni um breytingu eða framlengingu á áður samþykktri umsókn, dags. 16. ágúst 2019:

„Lokafrágangur eftir aðgerð hefur reynst mjög flókinn, því að ekki var hægt að auka þvervídd efri kjálka fyrir aðgerð með þriggja hluta aðgerða eða SARPE, vegna tannholdsástands. Var því brugðið á það ráð að fjarlægja eina framtönn í neðri góm til að minnka ummála neðri góms. Sú aðgerð tók næstum ár. Nú í restina þurfti líka að smíða krónur á 17 og 24, en [kæranda] vantaði 16 og var því tannlaust bil sem þurfti að loka. Er nú búið að fjarlægja öll tæki í efri góm, en beðið er eftir að F tannlæknir skili krónum á 17 og 24 og þá er hægt að fjarlægja festingar í neðri góm. Tilfellið lítur mjög vel út […]. Sjúklingur er án verkja og stöðugleiki bits er með ágætum.

[…]

Meðferðarlok verða vonandi á næstu 3 mánuðum.“

Í bréfi B tannréttingasérfræðings, dags. 7. október 2019, er gerð grein fyrir tannréttinga- og kjálkameðferð kæranda með eftirfarandi hætti:

„[Kæranda] var vísað til mín frá C bitlækningasérfræðingi. Vegna […] sem líklega olli vaxtartruflun í þroska neðri kjálka. [Kærandi] var í upphafi meðferðar með mikla ósamhverfu í andliti og þvingunarbit á neðri kjálka til hægri sem olli miklum kjálkaliðs- og andlitsverkjum. Samkvæmt sjúkrasögu þá gat hún ekki haldist við nema með inntöku bæði verkjalyfja og svefnlyfja til að geta sofið. Var ástand hennar búið að vera þannig um árabil.

Greining sýndi að efri kjálki var þröngur og frammjór, en neðri kjálki víður á þverveginn, auk ósamhverfunnar eins og áður er getið. Fræðileg séð hefði þurft að víkka efri kjálkann með skurðaðgerð einnig, en vegna þess hve tannvegur var viðkvæmur var ákveðið að reyna að framkvæma aðgerð eingöngu á neðri kjálka með snúningsaðgerð. Þar sem vöðvafestur í slíkum tilfellum eru búnar að aðlagast skekkjunni um árabil og fyrirsjáanlegt að hún þyrfti að nota mikið teygjur frá efri kjálka niður í þann neðri til að halda neðri kjálka í skefjum á meðan græðsla ætti sér stað, þá var ákveðið að koma fyrir beinfestingu (gómplanta) í efri kjálka til að halda efri kjálkanum í skefjum. Slíkri aðgerð fylgir töluverður aukakostnaður og fyrirhöfn en sannaði gildi sitt þegar upp var staðið því í dag er [kærandi] ekki með neinar leifar af kjálkaskekkjunni. Annað óvanalegt sem þurfti að gera og lengdi meðferðartíma, og þar með kostnað, var að vegna þvervíddarmunar efri og neðri kjálka þá var brugðið á það ráð að fjarlægja eina framtönn í neðri góm til að minnka ummál neðri kjálka svo hann myndi rúmast inn í hinum þrönga efri kjálka sem áður er minnst á. Tókst sú aðgerð með ágætum en lengdi meðferðartíma líklega um, um það bil ár. Meðferðartími hefur verið langur af ýmsum orsökum.

1. Setja þurfti í gómplanta og bíða í 3 mánuði eftir að hann gréri.
2. Samhæfa þurfti tannboga sem er mjög erfitt þegar svo skakkt bit er til staðar og hindrar tannréttingatækin í að virka vel.
3. Bíða þurfti eftir aðgerð
4. Taka þurfti ákvörðun um úrdrátt á framtönn í neðri góm í kjölfar aðgerðar vegna þvervíddar vandamála.
5. Smíða þurfti tannkrónur í efri góms hægri hlið til að loka þar skörðum og tafði það lok meðferðar.

Heimsóknarfjöldi A á tímabilinu 13.04.2016-30.08.19 er um það bil 60, en venjulegur heimsóknarfjöldi tannréttingarmeðferðar er um að bil 40.“

Þá liggja fyrir í gögnum málsins röntgenmyndir af tönnum kæranda og ljósmyndir.

Við meðferð málsins hjá úrskurðarnefndinni lagði kærandi fram greinargerð C, sérfræðings í bitlækningum, dags. 10. mars 2020, og bréf B tannréttingasérfræðings, dags. 28. febrúar 2020. Í bréfi B er fjallað um langan meðferðartíma tannréttingameðferðar kæranda. Þar segir meðal annars:

„Föst tæki voru sett í báða góma 24.06.2016. Límt var á occlusalfleti „occlusal stop“ til að neyða [kæranda] í aftasta bit, svo að kjálkaliðir gætu byrjað að venja sig við að sitja í sínum „holum“ [Kærandi] fann strax töluverðan mun á sér eftir þessa límingu og fór í framhaldi að sofa betur og gat fljótlega hætt að nota svefnlyf. En til að leysa allan vandann var nauðsynlegt að framkvæma kjálkaaðgerð, til að færa kjálka hennar til vinstri. Þar sem miklar líkur eru á afturför eftir slíka aðgerð var klárt mál að þörf yrði á mikilli teygjunotkun í marga mánuði á meðan kjálkinn greri og vöðvar slöknuðu. Til að koma í veg fyrir að teygjunotkunin skekkti efri kjálka var settur upp gómplanti og tengibúnaður til að styðja við efri kjálkann. [Kærandi] fór í umrædda kjálkaaðgerð tæpu 1 ½ ári eftir uppsetningu á föstum tækjum. Eftir aðgerð var hún með krossbitslega afstöðu í hliðum og ekki tókst að ná ásættanlegu bit með aðgerðinni, þar sem efri kjálkinn var svo mjósleginn. Til að unnt væri að leysa þennan vanda, þurfti að minnka ummál neðri kjálka og því var ákveðið að fjarlægja 42. 42 var fjarlægð sumarið 2018, rúmu ½ ári eftir kjálkaaðgerð. Fjarlæging tannarinnar var undirbúin á meðan kjálkar hennar greru. En segja má að tannréttingin sjálf hafi í raun ekki hafist á ný eftir aðgerð fyrr en í júlí 2018. Eftir að 42 fór, gekk meðferð vel. Vorið 2019 var ákveðið að fara í krónusmíði á 14 (fyrir mistök var talað um 24 í umsókn til S.Í.) 16 og 17, en sú framkvæmd hafði óveruleg áhrif á tímalengd tannréttinga (því miður var talað um krónusmíði á 17 og 24 í umsókn til S.Í.). Aðallega eru tvær ástæður fyrir því að krónusmíði var nauðsynleg. Í fyrsta lagi voru tennurnar mjög illa farnar og mikið viðgerðar vegna fyrri tannskemmda, þannig að þær þurftu á því að halda vegna þessa, en ekki var síður þörf á því vegna stöðugleika bits. Vegna þess að A var búin að tapa tönn á svæðinu áður, þá var hætta á því að aðrar tennur á svæðinu myndu „reka“ inn á tannlausa bilið og hefði þá tannréttingaferlið verið í uppnámi. Til að bit haldist í lagi þurfa allar tennur að snertast hlið við hlið og þannig styðja hvor við aðra. Einungis var beðið eftir krónuuppsetningu til að fjarlægja rest af tækjum og taka lokagögn. [Kærandi] var í raun ekki í tannréttingum meðan á krónusmíði stóð. Einungis var beðið með að fjarlægja tæki og taka lokagögn.

Ég hef margsinnis komið þeim athugasemdum til S.Í. að „heimatilbúnar“ reglur þeirra um að 12 mánuðir séu nægjanlegir til að ljúka tannréttingu í verulegum kjálkaskekkjutilfellum sé mikið vanmat. Fyrstu 4-6 mánuði eftir aðgerð er oftast nær verið að bíða eftir að bein grói og festi sig og einnig eins og í tilfelli [kæranda]að slakni á andlitsvöðvum svo að þeir hætti að vinna á móti. Að þessum mánuðum loknum er svo hægt að átta sig á framhaldinu. Oft hefur S.Í. tekið tillit til slíkra athugasemda, en í öðrum tilvikum ekki. Þess ber þó að geta að S.í framlengdi gildistíma umsóknar [kæranda] um rúma 4 mánuði.

Eins og áður hefur komið fram var bit [kæranda] mikið aflagað og í kjölfar kjálkaaðgerðar þurfti að fjarlægja eina framtönn til að hægt væri að samhæfa bitið. Miðað við þessa framkvæmd hefði verið hæfilegt að veita framlengingu í 1 ár, þ.e. að umsókn væri í gildi í 2 ár frá aðgerðardegi. Tannrétting [kæranda] tók 3 ½ ár og má í raun segja að einungis sé verið að óska eftir 6 mánuðum í framlengingu, þar sem undirbúningur kjálkaaðgerðar var styttri en S.Í. gerir ráð fyrir, frágangur eftir aðgerð lengri en S.Í. gerir ráð fyrir.

Það er í raun úrdráttur á framtönn í neðri góm sem tefur feril hvað mest en ekki krónusmíði eins og S.Í. heldur fram í greinargerð sinni til Úrskurðarnefndar.“

Í greinargerð C, sérfræðings í bitlækningum, dags. 10. mars 2020, segir meðal annars:

„Það vottast að [kærandi] […] og við það hefur truflast vöxtur í neðri kjálka þannig að hún var í skökku og þvinguðu biti. Það voru beinbreytingar á báðum liðhausum og eymsli í tyggingarvöðvum. Kjálkahreyfingar voru stirðar og ollu sársauka og þreytu og vegna þessa var tannburstun henni erfið eins og tygging og allar kjálkahreyfingar til dæmis munnopnun. Samanbit var óstabílt og skakkt og vegna þess brotnuðu fyllingar oft og þurfti að endurnýja þær þess vegna. Til þess að samanbitið yrði stabílt þannig að bitfletir tannanna pössuðu vel saman var nauðsynlegt að smíða krónur á nokkra jaxla. Það var nauðsynlegur endir á farsælum aðgerðum þ.e. skurðaðgerð og tannréttingum. Það liggur í augum uppi að svona miklar aðgerðir taka talsverðan tíma.“

Það liggur fyrir að Sjúkratryggingar Íslands samþykktu greiðsluþátttöku í tannréttingameðferð kæranda. Hins vegar synjaði stofnunin um framlengingu á gildistíma samþykktarinnar öðru sinni og kemur því til skoðunar hvort Sjúkratryggingum Íslands hafi verið heimilt að synja beiðninni.

Hvorki er í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar né í reglugerð nr. 451/2013 kveðið á um tímamörk á greiðsluþátttöku í tannréttingum. Í vinnureglum Sjúkratrygginga Íslands um framkvæmd reglugerðar nr. 451/2013, IV. kafla, sem samþykktar hafa verið af Tannlæknafélagi Íslands og Tannréttingafélagi Íslands, eru talin upp skilyrði fyrir endurgreiðslu samkvæmt reglugerðinni en ekki er fjallað um hve lengi greiðsluþátttaka geti varað. Í vinnureglunum segir hins vegar:

„Unnt er að sækja um framlengingu á gildistíma eða koma að breytingum sem kunna að verða á kostnaðaráætlun eða aðgerðaráætlun vegna umræddra tannréttinga/tannlækninga. Ber þá að endurnýja umsókn og leggja fram skýringar tannlæknis.“

Fram kemur í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að þegar stofnunin samþykkir þátttöku í kostnaði við tannréttingar þar sem kjálkafærsluaðgerð er hluti meðferðarinnar, sé gert ráð fyrir tólf mánaða frágangi bits í tannréttingum eftir að kjálkafærsla er framkvæmd, enda sé sá tími alla jafna meira en nægur til þess að ljúka tannréttingunni.

Úrskurðarnefnd velferðarmála gerir ekki athugasemd við það að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga í tannréttingum sé ekki ótímabundin. Aftur á móti telur úrskurðarnefndin að meta verði sérstaklega í hverju tilviki fyrir sig hver gildistíminn skuli vera eftir því hversu umfangsmikil og tímafrek tannréttingameðferðin er hverju sinni. Þannig telur nefndin ekki mega gera ráð fyrir því í öllum tilvikum að meðferð muni taka tólf mánuði frá því að kjálkafærsla fari fram. Einnig gerir úrskurðarnefndin athugasemdir við það að tilgreint sé í bréfi til kæranda að samþykktin gildi aldrei lengur en umrædda tólf mánuði þegar það liggur fyrir að mögulegt er að sækja um framlengingu, líkt og fram kemur í vinnureglum Sjúkratrygginga Íslands. Í takmörkun á gildistíma samþykktar felst skerðing á rétti til greiðsluþátttöku og verður því að meta sérstaklega í hverju tilviki fyrir sig hvort rétt sé að framlengja gildistíma samþykktar.

Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku, dags. 28. febrúar 2017, er tímabil umsóknar tilgreint sem 3 ár. Í samþykkt Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþátttöku í tannréttingum kæranda 20. september 2017 var gildistími samþykktarinnar frá og með 13. apríl 2016 og þar til virkri meðferð myndi ljúka en aldrei lengur en í tólf mánuði eftir að kjálkafærsluaðgerð yrði framkvæmd. Eftir kjálkafærsluaðgerðina var gildistíma samþykktarinnar breytt til 16. nóvember 2018 hið lengsta. Tannlæknir kæranda sótti um framlengingu á samþykktinni í desember 2018 með þeim skýringum að eftir kjálkaaðgerð hafi kærandi verið með krossbitslega afstöðu í hliðum og nauðsynlegt hafi verið að minnka ummála neðri kjálka og ákveðið hafi verið að fjarlægja eina framtönn í neðri gómi. Verklok voru áætluð eftir 6-9 mánuði. Sjúkratryggingar Íslands framlengdu gildistímann til 1. apríl 2019 og var tekið fram að hann yrði ekki framlengdur frekar. Í ágúst 2019 óskaði tannlæknir kæranda aftur eftir framlengingu á gildistímanum á þeim grundvelli að lokafrágangur eftir aðgerð hafi reynst mjög flókinn og væri vonast til að meðferðarlok yrðu á næstu þremur mánuðum. Í beiðninni segir að sú aðgerð að fjarlægja framtönn í neðri gómi til að minnka ummál hans hafi tekið næstum ár. Einnig hafi þurft að smíða krónur á tvær tennur og loka tannlausu bili. Búið væri að fjarlægja öll tæki í efri gómi og þegar krónurnar yrðu komnar yrði hægt að fjarlægja festingar í neðri gómi. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu aftur á móti frekari framlengingu með þeim rökum að þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar hafi lokið 1. apríl 2019.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir varðandi smíði króna á tennur 15-17 að við upphaf tannréttinga kæranda hafi tennur 15 og 17 verið mikið viðgerðar vegna tannskemmda sem ekki verði raktar til afleiðinga áverka á unga aldri. Tap tannar 16 yrði heldur ekki rakið til áverkans. Þörf á smíði króna á tennurnar væri því hvorki orsök þeirrar bitskekkju sem lá til grundvallar samþykkt Sjúkratrygginga Íslands né afleiðing hennar. Kærandi bæri því einn kostnað við þá meðferð og töf sem af henni kynni að hafa leitt í tannréttingameðferð sinni.

B tannréttingasérfræðingur greinir frá því í greinargerð sinni, dags. 28. febrúar 2020, að framangreind krónusmíði hafi verið nauðsynleg hjá kæranda, bæði vegna þess að tennurnar hafi verið mjög illa farnar og mikið viðgerðar vegna fyrri tannskemmda og ekki síður vegna stöðugleika bits þar sem kærandi hafi áður verið búin að tapa tönn á svæðinu og því hætta á að aðrar tennur myndu reka inn á tannlausa bilið. Tekið er fram að í raun hafi kærandi ekki verið í tannréttingum á meðan á krónusmíði stóð heldur hafi einungis verið beðið með að fjarlægja tæki og taka lokagögn. B bendir á að krónusmíðin hafi haft óveruleg áhrif á tímalengd tannréttinga og að það sé í raun úrdráttur á framtönn í neðri gómi sem hafi tafið ferlið hvað mest. Þá liggur fyrir greinargerð C, sérfræðings í bitlækningum, dags. 10. mars 2020, sem greinir frá því að nauðsynlegt hafi verið að smíða krónur á nokkra jaxla til þess að samanbitið yrði stöðugt þannig að bitfletir tannanna pössuðu vel saman. Það hafi verið nauðsynlegur endir á farsælum aðgerðum, þ.e. skurðaðgerð og tannréttingum. Bendir hún enn fremur á að svona miklar aðgerðir taki talsverðan tíma.

Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi hafi verið með verulega kjálkaskekkju sem hafi þarfnast mikillar tannréttingameðferðar þar sem lokafrágangur eftir aðgerð reyndist mjög flókinn. Auk kjálkafærsluaðgerðar þurfti meðal annars að setja gómplanta í efri kjálka, fjarlægja tönn til að lagfæra bitskekkju og smíða krónur í efri góm til að loka skörðum. Fyrir liggur að meðferðartíminn var því langur af ýmsum ástæðum. Samkvæmt því sem fram kemur í fyrirliggjandi gögnum frá tannlæknum kæranda var krónusmíði á tennur 15-17 nauðsynleg til að unnt væri að ljúka tannréttingameðferð kæranda. Þær tafir sem urðu á tannréttingameðferð kæranda á meðan beðið var eftir krónusmíðinni voru að mati úrskurðarnefndarinnar í slíkum tengslum við meðferðina að taka hefði átt tillit til þess þegar lagt var mat á það hvort framlengja skyldi gildistíma samþykktar á greiðsluþátttöku í tannréttingum. Þá verður einnig að líta til þess að meðferðin dróst næstum um ár vegna úrdráttar tannar sem var nauðsynlegur til að lagfæra bitskekkju.

Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála, í ljósi þess að kjálkafærsluaðgerð og tannréttingar kæranda voru umfangsmiklar vegna verulegrar kjálkaskekkju og með hliðsjón af framangreindum atvikum, sem ollu töfum á tannréttingameðferðinni, að Sjúkratryggingar Íslands hafi takmarkað rétt kæranda til greiðsluþátttöku að of miklu leyti með því að synja um frekari framlengingu á samþykkt á greiðsluþátttöku.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á beiðni kæranda um framlengingu samþykktar á greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja beiðni A, um framlengingu samþykktar á greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir