Grein

Miðvikudaginn 14. nóvember 2007

 183/2007

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir   og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi til úrskurðarnefndar almannatrygginga dags. 20. júní 2007 kærir B, hrl. f.h. A synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. apríl 2007 á umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu.

Þess er krafist að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og að viðurkenndur verði réttur kæranda til bóta vegna aðgerðar þann 27. júlí 2006.

Málsatvik eru eftirfarandi samkvæmt greinargerð Tryggingastofnunar:

 „Samkvæmt gögnum málsins féll kærandi úr stiga og hlaut áverka á vinstri öxl. Þann 25. júlí 2006 var svo leitað á slysa- og bráðamóttöku Landspítala - háskólasjúkrahúss. Röntgenmynd sýndi brot í ytri enda vinstra viðbeins og samkvæmt lýsingum var ytri endi viðbeins klofinn þannig að áverki náði inn í liðinn við axlarhyrnuna. Ákveðið var að gera aðgerð á broti þessu. Aðgerð fór fram þann 27. júlí 2006. Var brot fært í réttar skorður og fest með plötu og skrúfum. Röntgenmyndir voru teknar daginn eftir, áður en kærandi var útskrifaður. Þær myndir voru skoðaðar þremur dögum seinna eða 31. júli 2006. Kom þá í ljós að brot hafði gengið úr skorðum. Ákveðið var að þetta þyrfti að laga með annari aðgerð. Erfiðlega gekk að ná í kæranda. Að sögn aðgerðarlæknis var reynt að ná í kæranda strax og það uppgötvaðist að platan sat ekki rétt en símtölum var ekki svarað. Það hafi gengið að ná í föður kæranda og hann hafi komið þeim skilaboðum til kæranda að hann þyrfti að fara í aðra aðgerð. Sú aðgerð var framkvæmd þann 4. ágúst 2006 eða viku eftir fyrri aðgerð. Sú aðgerð gekk vel og sýndu röntgenmyndir góða legu í brotinu. Kærandi mætti hins vegar ekki í neinar endurkomur á deildina þrátt fyrir að vera boðaður í slíkt eftir aðgerðina.”

Tilkynning til Tryggingastofnunar ríkisins um sjúklingatryggingaratburð er dags. 24. janúar 2007.  Umsókn var synjað með bréfi stofnunarinnar dags. 4. apríl 2007.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir m.a.:

 „Síðan afgreiðsla TR lá fyrir hefur landlæknir sent frá sér álitsgerð vegna kvörtunar kæranda til embættisins. Landlæknir gerir að sinni greinargerð sérfræðings embættisins í bæklunarskurðlækningum sem barst 30.04.2007.

Í greinargerð til landlæknis er bæði fundið að réttmæti þess að framkvæma yfirleitt aðgerð þá sem gerð var, þá hvort rétt hafi verið að nota hook plötu vegna viðbeinsbrotsins og í þriðja lagi hvort sú aðgerð hafi verið rétt framkvæmd. Ekki síst er fullyrt að verulega ólíklegt og að mikið þurfi til að platan skreppi eins og lýst er og því verður að telja líklegt að hún hafi ekki ratað rétta leið í aðgerðinni. Er þannig fallist á það með kæranda að mistök hafi verið gerð í aðgerðinni. Með því er uppfyllt ákvæði laga 111/2000 um að skilyrði orsakasambands þurfi að vera fyrir hendi.

Tjón skjólstæðings okkar hefur ekki verið metið. Ekki er fallist á það með TR að engar líkur séu á að óþægindi kæranda geti verið að rekja til mistakanna og þeirra tafa sem urðu á að lagfæra mistökin. Þá er ekki fallist á þá afstöðu TR að þó svo að öll skilyrði bóta væru uppfyllt þá væri tjón hans undir lágmarki að mati TR sbr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu. Mat hefur ekki farið fram á tjóni kæranda og því verður ekkert um slíkt fullyrt eins og gert er í bréfi TR. Krafist er að viðurkenndur verði réttur kæranda til bóta úr sjúklingatryggingu skv. lögum 111/2000 vegna aðgerðar sem hann gekkst undir á Landspítala háskólasjúkrahúsi hinn 27. júlí 2006.”

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 25. júní 2007 eftir greinargerð Tryggingastofnunar.  Greinargerðin er dags. 5. júlí 2007.  Þar segir m.a.:

 „Kærandi sótti um bætur til Tryggingastofnunar samkvæmt lögum nr. 111 /2000 um sjúklingatryggingu með umsókn sem barst TR þann 26. janúar 2007.

Sótt var um bætur vegna varanlegs axlarskaða af sem kærandi taldi vera af völdum meðferðar við viðbeinsbroti í júlí og ágúst 2006. Umsóknin var til skoðunar hjá Tryggingastofnun og aflað var gagna frá Landspítala - háskólasjúkrahúsi. Málið var m.a. skoðað af sérfræðingi í bæklunarskurðlækningum. Umsókninni var synjað með bréfi Tryggingastofnunar dags. 4. apríl 2007. Sú afgreiðsla er nú kærð til úrskurðarnefndarinnar.

Rétt til bóta samkvæmt lögunum eiga sjúklingar sem verða fyrir líkamlegu og geðrænu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu er tilgreint til hvaða tjónsatvika lögin taka. Skilyrði er að heilsutjón sjúklings megi að öllum líkindum rekja til einhverra af fjórum tilgreindum atvikum sem nánar eru rakin í 1.-4. tölulið 2. gr. laganna. 1. tl. lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð, 2. tl. fjallar um bilun eða galla í tækjum eða áhöldum, 3. tl. um hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni og 4. tl. tekur til heilsutjóns sem hlýst af sýkingu eða öðrum fylgikvilla meðferðar sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust.

Með orðalaginu „að öllum líkindum” er átt við að það verði að vera meiri líkur en minni á að tjónið megi rekja til einhverra þessara atvika. Tjón sem verður vegna grunnsjúkdómsins sjálfs eða af öðrum völdum er ekki bætt úr sjúklingatryggingu.

Ef eins er líklegt að tjónið sé óháð meðferðinni er bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildir ef ekkert verður sagt um hver sé líklegasta orsök tjóns. Orsakatengsl milli meðferðar og tjóns eru því grundvallarskilyrði bóta úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 og á það við um alla töluliði 2. gr. laganna.

Efnisatriði málsins.

Niðurstaða Af framangreindu sést að vikutöf varð á því að brot væri lagfært með réttu. Til þess að eiga rétt á bótum úr sjúklingatryggingu verður tjón að hafa hlotist af þessari töf. Verkir og óþægindi frá öxlinni eru eðlilegar afleiðingar áverka eins og þess sem kærandi hlaut og breytir þar engu að vikutöf hafi orðið. Taldi stofnunin að minni líkur en meiri væru á að óþægindi kæranda væri að rekja til tafarinnar. Líklegra væri að þau stöfuðu af brotinu sjálfu. Grundvallarskilyrði laganna um orsakatengsl töldust því ekki uppfyllt. Þá var bent á það að ef orsakatengsl væru fyrir hendi þ.e. ef meiri líkur en minnu þættu á því að verkirnir og óþægindin stöfuðu af þessari töf á lagfæringu brotsins væri líklegt að tjónið teldist undir lágmarki sbr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Drög að álitsgerð landlæknis dags. 14. maí 2007 breyta ekki þessari niðurstöðu. Athygli er þó vakin á því að sérfræðingur sem vitnað er til í þessum drögum landlæknis fjallar ekki um að önnur aðgerð var gerð viku síðar þar sem brot var lagfært og sýndu röntgenmyndir eftir aðgerðina góða legu í brotinu. Ekki er því betur vitað en að sjúklingur sé þá, viku síðar, eins settur og hann hefði verið ef meðferð hefði tekist vel þegar í upphafi.

Með vísan til athugsemda í kæru um réttmæti þess að framkvæma aðgerð þá sem framkvæmd var má benda á það að málið var yfirfarið af bæklunarlækni hjá Tryggingastofnun. Þá kemur fram í álitsgerð sérfræðings þess sem landlæknir leitaði til að hann telji að umrædd meðferð, þó óhefðbundin sé, geti að öllum líkindum ekki talist röng.

Þegar litið var til framangreinds var niðurstaðan sú að ekki væri unnt að fella atvikið undir 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Umsókn A um bætur úr sjúklingatryggingu var því synjað.”

Greinargerðin var send lögmanni kæranda með bréfi dags. 9. júlí 2007 og gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum.  Með bréfi dags. 1. ágúst 2007  var óskað eftir viðbótarfresti til að koma að frekari gögnum.  Með bréfi dags. 1. október 2007 veitti úrskurðarnefndin lokafrest til 12. október 2007 til að koma að frekari gögnum.  Frekari gögn hafa ekki borist. 

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu.  Kærandi hlaut brot í ytri enda vinstra viðbeins og var ytri endi viðbeins klofinn þannig að áverki náði inn í liðinn við axlarhyrnuna.  Kærandi gekkst undir aðgerð þann 27. júlí 2006 þar sem brot var fært í réttar skorður og fest með plötum og skrúfum.  Röntgenmyndir voru teknar næsta dag en voru ekki skoðaðar fyrr en þremur dögum seinna eða þann 31. júlí 2006.  Kom þá í ljós að brot hafði gengið úr skorðum.  Gekkst kærandi undir aðgerð að nýju þann 4. ágúst 2006.

Í rökstuðningi fyrir kæru  er vísað til greinargerðar landlæknis. Þá segir að mat hafi ekki farið fram á tjóni kæranda.  Tryggingastofnun geti því ekki haldið fram að engar líkur séu á að óþægindi kæranda verði rakin til mistakanna og þeirra tafa sem urðu á að lagfæra mistökin.  Ennfremur er ekki fallist á þá afstöðu Tryggingastofnunar að þó svo að öll skilyrði bóta  væru uppfyllt þá væri tjón kæranda undir lágmarki samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að vikutöf hafi orðið á því að brot væri lagfært með réttu.  Til þess að eiga rétt á bótum úr sjúklingatryggingu verði tjón að hafa hlotist af töfinni.  Verkir og óþægindi frá öxlinni séu eðlilegar afleiðingar áverka sem þessa og breyti vikutöf þar engu.  Minni líkur en meiri væri að óþægindin stöfuðu af töfinni.  Líklegra væri að þau stöfuðu af brotinu sjálfu.  Grundvallarskilyrði um orsakatengsl teljist ekki uppfyllt.   Ef orsakatengsl séu fyrir hendi þá séu meiri líkur en minni á að tjónið teldist undir lágmarki sbr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 skal greiða bætur enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika, sem m.a. eru talin röng meðferð.  Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að ef meiri líkur eru á því en minni að tjón kæranda verði rakið til t.d. mistaka þá skal að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.  Líkurnar verða því að vera meiri en 50% sbr. greinargerð með frumvarpi að lögunum. 

Í greinargerð C, bæklunarskurðlæknis dags. 2. mars 2007 segir m.a.:

,,A telur að hann hafi orðið fyrir læknamistökum í aðgerð 27.07.2006. Skv. gögnum málsins að þá mun A hafa dottið og brotið vinstra viðbein þann 23.07.2006. Hann kveðst hafa dottið úr stiga og hann leitaði síðan 2 dögum síðar á slysadeild þar sem greint var brot á fjærenda viðbeinsins. Fengið var mat bæklunarlækna og myndir sýndar á rtg. þann 24.07.2006 og þá talið rétt að gera við þetta brot þar sem að hér er ekki eingöngu um brotaáverka að ræða heldur áverka á stöðugleika, þ.e. bindingu herðablaðsins við viðbeinið. Reynt var að ná í sjúkling og hann kallaður inn til aðgerðar strax daginn eftir en hann mætti ekki hér fyrr en eftir hádegi og undir áhrifum áfengis. Haft var sambandi við móður drengsins og okkur kom saman um að hann kæmi til aðgerðar á fimmtudeginum í staðinn og tók móðirin að sér að sjá til þess að hann kæmi hingað á réttum tíma og edrú.

Aðgerð fór síðan fram þann 27.07.2006 og framkvæmdi undirritaður aðgerðina með D bæklunarlækni. Skv. aðgerðarlýsingu gekk aðgerð vel og svo virðist sem að krókur sem á að smeygjast aftur fyrir axlarhyrnuna hafi ekki verið sett nægilega vel undir þannig að þegar hann er myndaður daginn eftir þá sést að platan stendur fyrir ofan axlarhyrnuna og staðan er ekki rétt.

Það er því ekki um annað að ræða en að endurtaka aðgerðina. Myndir voru ekki sýndar á rtg. fundi hjá okkur fyrr en á mánudegi þann 31.07.2006 og ástæða þess að myndir voru ekki athugaðar fyrr var það hreint og beint að menn töldu sig hafa gert aðgerðina eðlilega og rétt hefði verið að aðgerðinni staðið. Sjúklingur kom síðan inn á ný þann 04.08.2006 og þá var platan færð til og sett betur undir og sat ágætlega á myndum. Eins og fram kemur í lýsingu, bæði í aðgerðarlýsingu og síðan í gögnum sjúklings eftir aðgerð þá verður undirritaður að viðurkenna að það er ómögulegt að segja hvort að krókurinn var upphaflega settur á réttan stað þrátt fyrir að við höfum talið það, 2 bæklunarlæknar sem stóðu í aðgerðinni, eða hvort hann hefur verið svo settur svo tæpur að hann hafi hoppað úr fljótlega eftir að sjúklingur vaknaði og fór að hreyfa sig. Hið síðara ef nú líklegra.

Það er því rétt að platan var ekki sett á réttan stað eða fékk ekki næga festu hjá sjúklingi.

Þetta seinkar hans gróanda sem nemur heilli viku en það kemur ekki til með að hafa nein áhrif á endanleg einkenni frá viðbeininu þar sem að brotið hefur verið sett í góða stöðu. Að sjúklingur hefur verki og óþægindi frá öxlinni stafar ekki út af því að hann fór í 2 aðgerðir heldur út af þeim áverka sem hann hlaut í upphafi. Hinsvegar hefur A ekki mætt í neinar endurkomur á deildinni þrátt fyrir að hann hafi verið boðaður í slíkar eftir aðgerðina og það er allsendis óvitað hvað varð um hann eða hvernig brotinu framreiddi eftir að hann útskrifaðist þann 05.08.2006 eða daginn eftir brotið.

Taka ber fram í sambandi við umkvörtun sjúklings að langur tími hafi liðið á milli aðgerða að reynt var að ná í drenginn strax og það uppgötvaðist að platan sat ekki rétt en hann svaraði engu um símtölum og það var loksins þegar hægt var að ná í föður hans sem að hægt var að koma skilaboðum til sjúklings um að hann þyrfti að fara í nýja aðgerð. Hvað varðar tímasetningu seinni aðgerðarinnar er í rauninni mun betra að bíða í nokkra daga á meðan húðin roðar sig niður og minnkar það sýkingartíðni.”

Í drögum að álitsgerð Landlæknisembættisins dags. 14. maí 2007 segir m.a.:

,,Þekkt er og með vísan í litteratur hér meðfylgjandi að menn hafa reynt hook plötuna við broti á viðbeinsenda þannig að – að velja þá plötu þó óhefðbundin sé getur að öllum líkindum ekki talist rangt.  Þegar plötunni er réttilega komið fyrir undir axlarhyrnubeini og fest með skrúfum á viðbeinið telur undirritaður verulega ólíklegt og að mikið þurfi til til að hún skreppi upp fyrir bein eins og lýst er og verður því að telja líklegast að hún hafi ekki ratað rétta leið í aðgerðinni.

Að líkindum hefði átt að vera hægt að sjá þetta í aðgerð en ef vafi væri á hvort krókur væri rétt staðsettur hefði líklegast verið rétt að nota gegnumlýsingu til að staðfesta það intraoperatívt.

Undirritaður telur fremur óvenjulegt að bíða með röntgenkontról eins og gert var óvenju lengi eftir aðgerðina.”

Úrskurðarnefndin sem m.a. er skipuð lækni telur það á ábyrgð lækna og það teljist til mistaka að skoða ekki röntgenmyndir strax  eftir töku þeirra.  Þá telur úrskurðarnefndin meiri líkur en minni á því að ekki hafi verið nægjanlega gengið frá brotinu í aðgerðinni þann 27. júlí 2006 og þar með sé orðinn sjúklingatryggingaratburður. 

Samkvæmt 2. gr. sjúklingatryggingalaga er ekki nægjanlegt til bótaskyldu að meðferð hafi verið röng heldur verður að liggja fyrir orsakasamband milli meðferðar og tjóns af hennar völdum. 

Nefndin telur að sýnt hafi verið  fram á með læknisfræðilegum gögnum, að ekki hafi verið nægjanlega gengið frá broti í aðgerðinni 27. júlí 2006.  Eins og málið sé upplýst liggi ekki fyrir hvort og þá að hvaða leyti kærandi hafi orðið fyrir tjóni að þeim sökum.  Því er að mati nefndarinnar nauðsynlegt að heimvísa málinu á ný til Tryggingastofnunar til ákvörðunar hér að lútandi.  Við þá málsmeðferð er nauðsynlegt að gefa kæranda kost á að leggja fram gögn um það hvort og að hvaða leyti hann hafi orðið fyrir tjóni  vegna aðgerðarinnar 27. júlí 2007 og seinkaðs úrlestrar röntgenmynda í framhaldi aðgerðarinnar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Máli A um bætur úr sjúklinga­tryggingu er heimvísað til frekari meðferðar hjá Tryggingastofnun um það hvort og þá hversu mikið tjón kæranda hefur verið vegna aðgerðar 27. júlí 2007 og seinkaðs úrlestrar röntgenmynda í framhaldi þeirrar aðgerðar.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

____________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson

formaður