Grein

Miðvikudaginn 21. nóvember 2007

 234/2007

 A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með kæru dags. 30. ágúst 2007, mótt. 3. september 2007 hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga kærir B, hdl. f.h. A örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. ágúst 2007, þar sem kæranda var metinn örorkustyrkur, en synjað um örorkulífeyri.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir skv. málsgögnum að með umsókn dags. 17. apríl 2007 sótti kærandi um örorkulífeyri og tengdar bætur. Við örorkumat lá fyrir læknisvottorð dags. 2. apríl 2007. Þar segir:

,, Bílslys 2004 og var metinn 15% öryrki vegna þess. Þetta var slæm háls- og baktognun. Hefur ekkert getað unnið enn vegna þessa og fleiri slysa seinna. Mars 2005 lenti hann enn í bílslysi með versnandi áðurnefndum einkennum. Desember sama ár lenti hann í bílslysi í C og enn versnaði honum áf áður nefndum einkennnum. Loks lenti hann í bílslysi í febrúar 2006. Enn sömu kvartanir. Gerði tilraun til að vinna á bílaverkstæði seint um haust 2006 en skar sundur sin í hæri hönd á stálplötu á undirvagni.

A var vorið 2006 á Reykjalundi með nokkrum árangri. Þar fundu menn engin brottfallseinkenni en mikil eymsli í vöðvum og sinafestum. Hann er alltaf slæmur aftan í hálsi v. megin og verkinn leggur fram í vinstra auga með einhverkonar sjóntruflunum. Þá leggur verkinn fram í v.pectoralisvöðva. Þetta er skömminni skárra þrátt fyrir verri daga. Hann er loppinn í vinstri hönd en á hinn bóginn eru verkirnir í vinstri hönd fremur á undanhaldi. Mjóbaksverkirnir eru svipaðir,en leiðsluverkirnir eru minni en áður út í v. ganglim.

Eins og áður var getið er A með mikil festumein en ekki ákveðin brottfallseinkenni í formi lamana eða reflextruflana. Etv smáv sensoriskt. Hann reyndi að vinna á bílaverkstaði fyrir jól 2006 en varð að hætta eftir fáa daga m.a. af því að hann skarst á sin á hægri hönd. sem var saumuð og gibsuð. Hann reyndi aftur 2 svar í jan 2007 en hætti eftir 1-3 daga vegna versnunar á verkjum. Fyrst og fremst vegna verkja frá v. hálsliðum og vinstri handlegg,dofa og verkja fram í v. auga,auk mjóbaksverkja. Undirritaður hefur hvatt hann til að gera fljótlega tilraun til að vinna aftur,en eins og er virðist hann ekki fær til þess.”

Kærandi fyllti út spurningalista vegna færniskerðingar (sjálfsmat) 17. apríl 2007 og fór í skoðun og viðtal til læknis á vegum Tryggingastofnunar 31. júlí 2007.

Örorkumat lífeyristrygginga fór fram þann 9. ágúst 2007. Samkvæmt matinu voru skilyrði örorkulífeyris ekki uppfyllt en kæranda metinn örorkustyrkur.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir:

,,Umbjóðandi minn telur að D hafi ekki metið örorku sína rétt samanber eftirfarandi atriði:

Í fyrsta lagi taldi D umbjóðanda minn ekki geta setið í stól nema tvær klukkustundir án þess að standa upp. Umbjóðandi minn telur þetta ríflega metið og ein klukkustund sé nærri lagi. Umbjóðandi minn vill þó taka fram að eftir 15-20 mínútur fer hann að finna fyrir all verulegum óþægindum í mjóbaki með seyðingi eða verk niður í vinstri fót.

Í öðru lagi telur umbjóðandi minn rangt að hann hafi engin óþægindi við að standa upp af stól enda svaraði hann spurningalista um óþægindi við að standa upp. Stundum getur umbjóðandi minn ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Þetta á einkum við eftir lengri setur, lengur en 20 mínútur.

Í þriðja lagi telur umbjóðandi minn það alrangt að hann geti beygt sig og kropið án vandkvæða. Þegar hann er einna skástur af verkjum frá baki getur hann kropið og beygt sig nokkrum sinnum. Slíkar æfingar leiða þó oftast til verkja eftir á. Umbjóðandi minn tiltók á spurningalista að hann gæti ekki kropið og beygt sig meira en einu sinni. Því getur umbjóðandi minn stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu.

Í fjórða lagi telur umbjóðandi minn að hæfni hans til að standa án þess að hreyfa sig og ganga um hafi verið metinn í hámarki. Hann var talinn geta staðið án þess að ganga um í 30 mínútur. Hið rétta í málinu er að umbjóðanda mínum byrjar fljótt að svima standi hann kjurr. Því telur umbjóðandi minn að það sé nærri lagi að hann geti einungis staðið án þess að ganga um í mesta lagi 10 mínútur. Standi hann í 30 mínútur þarf hann helst að setjast til að hvíla sig til að fá ekki sára verki.

Í fimmta lagi telur umbjóðandi minn rangt að hann hafi engin vandamál við gang. Umbjóðandi minn tiltók á spurningalista að hann hefði verki í baki sem gerðu honum mjög erfitt fyrir um gang. Þá kæmi sár seyðingsverkur í vinstri fót ef hann hefur gengið mikið á einum degi.

Í sjötta lagi telur umbjóðandi minn að hann eigi í vandræðum með að ganga upp og niður stiga. Einkum eru það verkir frá vinstri fæti og baki sem gera það að verkum að hann þarf að hvíla sig á milli hæða. Þá þarf hann helst að styðja sig við þegar hann gengur upp stiga til að hlífa bakinu.

Í sjöunda lagi gerir umbjóðandi athugasemdir við mat á tali. Umbjóðandi minn er frá C og talar bjagaða íslensku. Þetta getur gert það að verkum að ókunnugir geta átt erfitt með að skilja hann. Þá er umbjóðandi minn einnig með skerta heyrn og suð í eyrum sem gera það að verkum að hann á mjög erfitt með að skilja fjólk í margmenni og við umferðargötur.

Umbjóðandi minn hefur tíundað fleiri athugasemdir við mat Tryggingastofnunar á örorkustigi sínu samkvæmt staðli sem fylgir reglugerð nr. 379/1999. Að öllu virtu telur umbjóðandi minn að D f.h. Tryggingastofnunar hafi ekki rannsakað ástand sitt nægilega vel til að skila fullnægandi mati á færniskerðingu. Sé tekið tillit til ofangreindra athugasemda hefur umbjóðandi minn ekki færri en 20 stig á á staðli yfir líkamlega færniskerðingu og allt að 44 stig. Þá hefur ekki verið tekið tillit til erfiðleika umbjóðanda míns vegna þunglyndis en hann þarf oft mikla hvatningu frá vinum til þess að sinna athöfnum daglegs lífs.”

Úrskurðarnefndin óskaði eftir greinargerð Tryggingastofnunar með bréfi dags. 4. september 2007. Greinargerðin er dags. 26. september 2007. Þar segir.:

,,Við örorkumat lífeyristrygginga þann 09.08.2007 lágu fyrir læknisvottorð E dagsett 02.04. 2007, svör A við spurningalista dagsett 17.04. 2007 og skoðunarskýrsla D læknis dagsett 31.07.2007.

Einnig voru eldri gögn í Tryggingastofnun, en A hefur fengið endurhæfingarlífeyri að hámarki.

Fram kom að A bæri menjar umferðarslysa, hefði einkenni frá hálsi og baki. Hann hefði verið utan vinnumarkaðar undanfarin ár. Við skoðun með tilliti til staðals kom fram að A gæti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um en a.ö.l. var skoðunin innan eðlilegra marka.

Skilyrði staðals um hæsta örorkustig voru ekki uppfyllt en færni A til almennra starfa taldist skert að hluta og honum var því metinn örorkustyrkur.”

Greinargerðin var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi dags. 1. október 2007 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða frekari gögnum. Slíkt barst ekki. Á fundi úrskurðarnefndar þann 24. október 2007 var ákveðið að fresta afgreiðslu málsins og óska eftir læknabréfi vegna dvalar kæranda á Reykjalundi vorið 2006. Barst bréf yfirlæknis verkjasviðs vegna dvalar kæranda á Reykjalundi frá 4. maí 2006 til 2. júní 2006, sem kynnt var lögmanni kæranda og Tryggingastofnun. Í læknabréfinu segir:

 ,,Skoðun leiðir ekkert sérstakt í ljós annað en nokkur eymsli í vöðvum og vöðvafestum í hálsi og baki.

Gangur og meðferð:

Upphaflega kom A inn í tvær vikur til að meta hvort hann væri endurhæfingarhæfur. Hann virðist haldinn einhverri hörmungarhyggju eða ótta og hliðrunaratferli þar sem hann hræðist að taka á og gera hluti vegna þess að það auki á verkina. Erfitt að fá hann til þess að skilja æfingaprógramm en reynt að kenna honum stabiliserandi æfingar fyrir bak. Hann fékk tveggja vikna framlengingu á dvölinni og að hans ósk var beðið um framlengingu á endurhæfingarlífeyri sem fékkst framlengdur út ágústmánuð. Þá var á honum að skilja við útskrift að hann treysti sér ekki til að fara að vinna meðan hann væri enn með verki þó hann væri hvattur til þess. Hann væntir að fá ríkisborgararétt eftir ár en tjáði sig þannig að hann mundi e.t.v. flytja aftur til C þar sem honum liði betur í hitanum þar. Við útskrift fékk hann lyfseðil á Ibufen 600 mg og taka 2 á dag, einnig Nozinan 5 mg sem hann tekur 3 fyrir svefn. Svaf eitthvað betur með því en þó ekki alveg nægilega vel. A kvaðst hafa verið á leið í það að fara að vinna aftur og var nýbúinn að tala við verkstjóra sinn á F í desember sl. en lendir þá í öðru slysi en samkvæmt lýsingu var það minni háttar. Hann er því hvattur til þess að draga það ekki alltof lengi að fara aftur til vinnu.”

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Kærandi er ósáttur við örorkumat Tryggingastofnunar þar sem honum var metinn örorkustyrkur og óskar endurskoðunar.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir að kærandi telji að skoðunarlæknir hafi ekki metið örorku hans rétt, hann hefði átt að fá mun fleiri stig samkvæmt örorkustaðli en skoðunarlæknir hafi metið.

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals um hæsta örorkustig en að öllum gögnum virtum hafi færni hans til almennra starfa verið talin skert að hluta. Honum hafi því verið metinn örorkustyrkur.

Samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Samkvæmt 19. gr. eiga umsækjendur rétt til örorkustyrks ef örorka er metin a.m.k. 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Fyrri hluti staðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf að fá 15 stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki.  Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni.  Þar leggjast öll stig saman og þarf 10 stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki.  Nái  umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins, getur hann samt verið metinn a.m.k. 75% öryrki, nái hann a.m.k. 6 stigum í hvorum hluta staðalsins.

Samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, senda umsækjanda að jafnaði staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Samkvæmt læknisvottorði vegna umsóknar dags. 2. apríl 2007, eru sjúkdómsgreiningar:

,, Hálshnykkur

Ischias sin”

Í læknisvottorðinu segir að kærandi hafi lent í nokkrum bílslysum. Í fyrsta slysinu árið 2004 hafi hann hlotið slæma háls- og baktognun. Hafi hann ekkert getað unnið enn vegna þessa og fleiri slysa. Kærandi hafi mikil festumein en ekki ákveðin brottfallseinkenni í formi lamana eða reflextruflana.

Lögmaður fyllti út spurningalista f.h. kæranda vegna færniskerðingar þann 17. apríl 2007. Í svörum við spurningum um einstaka þætti færniskerðingar segir að kærandi eigi í erfiðleikum með flesta færniþætti sem spurt er um þ.e. að sitja, standa upp af stól, beygja sig og krjúpa, standa, ganga á jafnsléttu og í stiga, beita höndum, teygja sig eftir hlutum og lyfta og bera, vegna verkja. Þá er lýst skertri sjón, erfiðleikum við að tala íslensku og heyrnarskerðingu. Í lýsingu á geðrænum vandamálum kæranda kveðst hann reiður og þunglyndur en hafa ekki leitað læknis vegna þeirra vandamála.

Í skýrslu skoðunarlæknis dags. 31. júlí 2007 kemur fram að læknirinn metur líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti ekki setið nema 2 klst. án þess að neyðast til að standa upp og geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti metur læknirinn andlega og líkamlega færni kæranda eðlilega.

Úrskurðarnefndin, sem m.a. er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma, svo sem segir í 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Staðallinn er hluti af reglugerð um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 12. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat, verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða að fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Kærandi kvartar undan verkjum en líkamsskoðun er að flestu leyti eðlileg bæði við skoðun hjá heimilislækni og skoðunarlækni á vegum Tryggingastofnunar. Þá var tölvusneiðmynd af mjóbaki eðlileg. Heimilislæknir talar um verki, stirðleika í hálsi, eymsli í vöðvum og stirðleika í mjóbaki. Skoðunarlæknir lýsir vægri hreyfiskerðingu og dreifðum þreyfieymslum. Taugaviðbrögð eru eðlileg. Hreyfingar eðlilegar í báðum höndum, kærandi gengur óhaltur og gengur á tám og hælum. Kærandi dvaldi á Reykjalundi í mánuð vorið 2006. Skoðun þar leiddi ekkert sérstakt í ljós annað en nokkur eymsli í vöðvum og vöðvafestum í hálsi og baki. Af lýsingum í læknisvottorðum verður ráðið að líkamleg færniskerðing kæranda sé mjög lítil. Samkvæmt sjálfsmati kæranda er færni hans talsvert skert. Hins vegar er ekki unnt að byggja á lýsingum í sjálfsmati þar sem kvartanir kæranda fá ekki stoð í  fyrirliggjandi læknisfræðilegum gögnum.

Kærandi kveðst reiður og þunglyndur en hefur ekki leitað læknis vegna þess. Ekkert kemur fram um það í læknisvottorðum að kærandi eigi við andleg veikindi að stríða og hafi þurft að leita sér lækninga vegna þess. Fær hann því ekkert stig samkvæmt örorkustaðli vegna skertrar andlegrar færni.

Kærandi er ungur maður, eða tæplega þrítugur að aldri. Heimilislæknir segir í vottorði sínu að hann hafi hvatt kæranda til að gera fljótlega tilraun til að vinna aftur. Læknirinn segir kæranda hafa reynt nokkrum sinnum að vinna en hætt eftir nokkra daga. Virðist kærandi því ekki hafa látið á það reyna af alvöru og þá í nokkurn tíma hvort hann væri fær um að vinna. Að lokinni dvöl á Reykjalundi var hann hvattur til að fara aftur til vinnu. Úrskurðarnefnd almannatrygginga, sem m.a. er skipuð lækni, tekur undir þá hvatningu Reykjalundar og heimilislæknis.

Tryggingastofnun mat kæranda örorkustyrk. Að mati úrskurðarnefndar verður ekki ráðið af fyrirliggjandi læknisvottorðum að örorka kæranda sé að minnsta kosti 50%, eins og gert er að skilyrði í gildandi lagaákvæði um örorkustyrk. Hér er um ívilnandi ákvörðun Tryggingastofnunar að ræða sem úrskurðarnefnd hróflar ekki við, þrátt fyrir að nefndin telji áhöld um að kærandi uppfylli skilyrði örorkustyrks.

Að virtum öllum fyrirliggjandi gögnum nær kærandi engu stigi samkvæmt örorkustaðli vegna líkamlegrar færniskerðingar og engu stigi vegna skerðingar á andlegri færni. Uppfyllir kærandi því ekki skilyrði staðals um 75% örorku.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Staðfest er synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A um örorkulífeyri.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

_______________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður