Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 8/2020

Miðvikudaginn 13. maí 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 4. janúar 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 17. október 2019, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dagsettu sama dag, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að af gögnum málsins verði ekki ráðið að tannvandi kæranda sé alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss, sbr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. janúar 2020. Með bréfi, dags. 13. janúar 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 9. febrúar 2020, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. febrúar 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hans um greiðsluþátttöku í tannlækningum verði endurskoðuð.

Í kæru segir að umsókn kæranda hafi verið synjað af eftirfarandi ástæðu. Samkvæmt 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar sé tannvandi hans alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Af gögnum málsins verið ekki ráðið að svo sé og því sé umsókn synjað.

Þá sé óskað eftir endurupptöku vegna eftirfarandi ástæðna.

Það liggi fyrir að tannvandi kæranda sé alvarlegur. Tennur nr. 35, 36 og 47, sem sótt hafi verið fyrir um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga, hafi verið fjarlægðar vegna lélegs ástands. B, sérfræðingur í meltingarsjúkdómum, staðfesti með læknisvottorði að kærandi sé með bakflæðissjúkdóm sem geti valdið glerungseyðingu og tannskemmdum.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 17. október 2019 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við smíði króna á þrjá tannplanta sem settir hafi verið í stæði tanna 35, 36 og 47 til þess, eins og segi í umsókn, að fá „stabílt bit.“  Umsókninni hafi verið synjað sama dag. Sú afgreiðsla hafi nú verið kærð. Áður hafi kærandi sótt um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við gerð steyptra heilkróna á 17 tennur vegna súrutæringar á glerungi tanna vegna bakflæðis og hafi sú umsókn verið samþykkt þann 31. ágúst 2018 og gildistími samþykktar síðar framlengdur til 1. september 2020 samkvæmt beiðni um framlengingu, dags. 30. ágúst 2019.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu heimildir til kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.  Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. 

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla sé heimild til Sjúkratrygginga Íslands til þess að greiða 80%, samkvæmt gjaldskrá stofnunarinnar, af kostnaði við nauðsynlega meðferð hjá tannlækni vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, þ.m.t. alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla (6. tölul. 11. gr.)

Í fyrri umsókn segi að kærandi sé með bakflæði og er vísað í læknisvottorð því til stuðnings. Í vottorðinu komi fram að kærandi hafi greinst með bakflæði og þindarslit árið X og að „mögulegt“ sé að glerungseyðing og tannskemmdir stafi af því.

Á ódagsettri yfirlitsröntgenmynd af tönnum og kjálkum kæranda, sem hafi fylgt fyrri umsókn hans árið 2018, sjáist meðal annars að hann hafi þá tapað sex tönnum, séu endajaxlar ekki taldir með. Planti hafi verið settur í stæði tannar 14, tönn 44 sé rótfyllt og þorri tanna sé viðgerður vegna tannskemmda. Á afsteypum, sem hafi fylgt umsókn 2018 og síðar verið skilað til tannlæknis, hafi sést greinileg eyðing á glerungi tanna sem hafi samræmst eyðingu af völdum bakflæðis magasýru upp í munnhol. 

Þá segir að óumdeilt sé að kærandi sé með bakflæði sýru úr maga upp í munnhol sem valdi því að glerungur tanna og tannbein leysist upp. Á því hafi samþykkt á umsókn frá 2018 byggt. Það sé hins vegar ákaflega mikill vafi talinn leika á því í fræðunum að slíkt bakflæði valdi tannátu.  Það sé því mjög umdeilt að bakflæði leiði til þess að tennur tapist vegna tannátu sem bakflæði hafi valdið. Tap kæranda á tönnum 35, 36 og 47, sem og öðrum tönnum sem hann hafi tapað svo og tannskemmdir sem gera hafi þurft við, stafi því nær örugglega af öðrum orsökum og verði því ekki fellt undir þær heimildir sem Sjúkratryggingar Íslands hafi samkvæmt reglugerð nr. 451/2013. Aðrar heimildir séu ekki til staðar og því hafi umsókn kæranda verið synjað.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Þá er í IV. kafla fjallað um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 17. október 2019, koma eftirfarandi upplýsingar fram um tannvanda kæranda:

„Sjúkl á inni samþytta umskókn 02,09,09. Með þeirri umsókn fylgir læknisvottorð. Hann hefur nú látið setja niður imp í stæði 47 35 og 36 til að fá stabilt bit.Hann biður um þáttöku Sjúkra í kosnaði við kr á þessi imp.“

Í vottorði B, sérfræðings í lyflækningum og meltingarsjúkdómum, dags. 30. apríl 2018, kemur fram að kærandi sé með bakflæðissjúkdóm. Hann hafi greinst með þindarslit í speglun X og einkenni hans styðji greininguna. Þá segir: „[m]ögulegt að glerungseyðing og tannskemmdir stafi af þessu. Ég ráðlegg honum sýruhemjandi lyf að staðaldri vegna þessa.“

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda á þeim grundvelli að skilyrði 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar væru ekki uppfyllt og aðrar heimildir væru ekki fyrir hendi. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars:

„Óumdeilt er að kærandi er með bakflæði sýru úr maga upp í munnhol sem veldur því að glerungur tanna og tannbein leysist upp. Á því byggði samþykkt á umsókn frá 2018.  Það er hins vegar ákaflega mikill vafi talinn leika á því í fræðunum að slíkt bakflæði valdi tannátu.  Það er því mjög umdeilt að bakflæði leiði til þess að tennur tapist vegna tannátu sem bakflæði hefur valdið. Tap kæranda á tönnum 35, 36 og 47, sem og öðrum tönnum sem hann hefur tapað, sem og tannskemmdir sem gera hefur þurft við, stafar því nær örugglega af öðrum orsökum og verður því ekki fellt undir þær heimildir sem SÍ hafa skv. reglugerð 451/2013.“

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála snýst ágreiningur í máli þessu um hvort tannvandi kæranda sé alvarleg afleiðing meðfædds galla, slyss eða sjúkdóms, sbr. III. og IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 og 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008. Nánar tiltekið snýst ágreiningur málsins um hvort orsakasamband sé á milli tannátu kæranda og bakflæðis.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að af gögnum málsins verði ráðið að tannvanda kæranda sé að rekja til tannátu. Aftur á móti fær úrskurðarnefnd ekki ráðið af gögnum málsins að tannátan sé afleiðing annars sjúkdóms. Að mati úrskurðarnefndarinnar liggja ekki nægjanlegar gagnreyndar vísindalegar sönnur fyrir því að bakflæði geti valdið tannátu. Þá telur nefndin að ekki séu meiri líkur en minni á því að tannátu kæranda sé að rekja til bakflæðis hans. Því er að mati úrskurðarnefndar velferðarmála ekki uppfyllt það skilyrði greiðsluþátttöku samkvæmt III. og IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 að umræddur tannvandi sé afleiðing meðfædds galla, slyss eða sjúkdóms. Þegar af þeirri ástæðu er ekki fallist á greiðsluþátttöku vegna tannvanda kæranda.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

                                                                                                                                                                                          Rakel Þorsteinsdóttir