Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 182/2020

Miðvikudaginn 2. september 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 15. apríl 2020, kærði B, f.h. A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. mars 2020 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 2. mars 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. mars 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Með tölvubréfi 12. mars 2020 fór kærandi fram á rökstuðning Tryggingastofnunar ríkisins fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi, dags. 17. mars 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. apríl 2020. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 4. maí 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. maí 2020. Með bréfi, dags. 27. maí 2020, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. maí 2020. Með bréfi, dags. 16. júní 2020, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. júní 2020. Með bréfi, dags. 6. júlí 2020, bárust athugasemdir kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. júlí 2020. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi óski endurskoðunar á ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja henni um örorkulífeyri.

Í kæru kemur fram að Tryggingastofnun hafi synjað kæranda um 75% örorkumat á þeim forsendum að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Kærandi hafi verið óvinnufær síðan X og hafi verið í starfsendurhæfingu hjá VIRK og fengið endurhæfingarlífeyri í 22 mánuði. Kærandi hafi einnig verið í endurhæfingu hjá Þraut og hjá C. Í lok árs 2019 hafi niðurstaða sérfræðinga hjá VIRK starfsendurhæfingarsjóði á því hvort endurhæfing væri fullreynd eða ekki verið sú að heilsubrestur væri til staðar sem ylli óvinnufærni. Talið hafi verið að áframhaldandi starfsendurhæfing myndi ekki skila kæranda nær vinnumarkaði og því hafi starfsendurhæfing hjá VIRK verið talin fullreynd. Í matinu hafi komið fram að yfirgripsmikil endurhæfing hafi farið fram, nánar tiltekið mikil sjúkraþjálfun og almenn þjálfun undir leiðsögn sjúkraþjálfara, þverfagleg endurhæfing hjá Þraut, núvitundarnámskeið, djúpslökun hjá hjúkrunarfræðingi, 19 einstaklingsviðtöl hjá sálfræðingi og stefnumótun í eigin lífi. Þá hafi kærandi fengið stuðning til að mennta sig í líkamlega léttara starf en hún hafi ekki treyst sér til að ljúka því námi vegna forðunar og frestunar. Kærandi hafi einnig verið í vinnuprófunum.

Læknisvottorð, dags. 25. febrúar 2020, sé mjög skýrt. „Löng endurhæfing nú þegar, talin fullreynd, sjá skýrslu VIRK. EF EINHVER ÓVISSA ÞÁ TEL ÉG ENDURHÆFINGU FULLREYNDA OG AÐ [KÆRANDI] MUNI EKKI VERA VINNUFÆR Í BRÁÐ. ÓSKA EINDREGIÐ EFTIR AÐ HÚN FÁI MAT MEÐ TILLITI TIL ÖRORKU.“

Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 6. mars 2020, hafi kæranda verið synjað um örorkumat á þeim forsendum að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku hennar þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Vísað hafi verið í 18. gr. laga um almannatryggingar um að heimilt sé að setja sem skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Á þeim tímapunkti hafi kærandi verið búin að vera í endurhæfingu í 22 mánuði og hafði farið í sérhæft mat hjá VIRK. Niðurstaða matsins hafi verið sú að starfsendurhæfing hjá VIRK væri fullreynd. Þegar hafi reynt á öll viðeigandi úrræði til að efla færni, án þess að kærandi hafi treyst sér til vinnu.

Í rökstuðningi Tryggingastofnunar, dags. 17. mars 2020, og synjunarbréfi, dags 6. mars 2020, sé vísað í bréf stofnunarinnar til kæranda, dags. 18. febrúar 2020, með fyrri rökstuðningi og því haldið fram að frekari og ný gögn breyti ekki fyrra mati. Með nýjum gögnum sé átt við læknisvottorð, dags. 25. febrúar 2020, þar sem læknir hafi tekið mjög skýrt fram að hann telji endurhæfingu fullreynda. Í mati Tryggingastofnunar sé því horft fram hjá öllum viðbótum frá fyrra læknisvottorði, dags. 15. janúar 2020.

Hið rétta í málinu sé að kærandi hafi gert allt sem hún geti til þess að ná bata. Heilsufarsvandi hennar sé mjög margþættur, hún sé með illvíga vefjagigt sem orsaki mikla útbreidda stoðkerfisverki, skerta getu til lyftinga og burðar, auk skertrar göngugetu. Kærandi sé óvinnufær vegna verkja, þreytu, úthaldsleysis og andlegrar vanlíðanar vegna kvíðaröskunar og heilsufarskvíða, auk minnis- og einbeitingarerfiðleika. Eins og fram komi í mati VIRK starfsendurhæfingarsjóðs hafa bæði líkamlegir og andlegir þættir mikil áhrif á færni kæranda.

Kærandi hafi reynt vinnuprófanir og nám til að ná bata og aukinni vinnufærni sem hafi ekki gengið. Meðal annars hafi hún farið í atvinnutengda starfsendurhæfingu hjá VIRK starfsendurhæfingarsjóði, verið í endurhæfingu hjá Þraut, sjúkraþjálfun og sálfræðiviðtölum og endurhæfingu hjá C.

Önnur læknisvottorð í málinu styðji óvinnufærni kæranda.

Kærandi hafi verið í endurhæfingu í 22 mánuði. Í 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Þá sé auk þess heimilt að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi. Ekki verði séð að sérstakar aðstæður séu fyrir hendi í máli kæranda. Auk þess hafi Tryggingastofnun ekki rökstutt þá fullyrðingu að endurhæfing sé ekki fullreynd. Þess í stað hafi kærandi verið hvött til að hafa samband við heimilislækni sinn til ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði væru. Það skjóti skökku við þar sem heimilislæknir hafi þegar metið stöðu kæranda þannig að endurhæfing sé fullreynd.

Tryggingastofnun hafi synjað kæranda um örorkumat á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd, þrátt fyrir að öll gögn leiði til gagnstæðrar niðurstöðu. Úrskurðarnefndin verði þar með að snúa ákvörðun stofnunarinnar við.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 27. maí 2020, kemur fram að í greinargerð Tryggingastofnunar sé því haldið fram að í gögnum málsins, meðal annars í læknisvottorði, komi fram að ekki sé fullreynt með meðferð og endurhæfingu. Ekki sé tilgreint hvar í gögnum málsins þetta komi fram til að styðja þessa fullyrðingu.

Vakin sé athygli á því að í gögnum málsins komi fram að starfsendurhæfing sé fullreynd (starfsgetumat VIRK, dags. 8. desember 2019), endurhæfing sé fullreynd og eindregið óskað eftir því að kærandi fái mat með tilliti til örorku (læknisvottorð, dags. 25. febrúar 2020) og löng endurhæfing sé nú þegar talin fullreynd, sjá skýrslu VIRK (læknisvottorð, dags. 15. janúar 2020).

Synjun Tryggingastofnunar um örorkulífeyri byggi á þeirri staðhæfingu að endurhæfing sé ekki fullreynd. Hlutverk Tryggingastofnunar sé að tryggja óvinnufærum einstaklingum stjórnarskrárbundinn rétt til framfærslu og allar takmarkanir á þeim rétti verða að byggja á skýrum lagalegum grunni. Tryggingastofnun hafi hvergi sýnt fram á skýrt lagaákvæði sem heimili takmörkun á þessum rétti á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd. Einnig hafi stofnunin ekki sýnt fram á hvernig það sé metið hvenær endurhæfing teljist vera fullreynd. Ágallarnir á þessari ákvörðun séu þar með svo miklir að hvorki rannsóknarskyldu Tryggingastofnunar sé fullnægt ásamt því að ákvörðunin byggi ekki á lagalegum grunni.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 6. júlí 2020, kemur fram að upprunalega hafi verið sótt um hjá D sumarið 2018 og kæranda hafi verið boðið pláss hjá teyminu vorið 2019. Kærandi hafi þá verið að klára grunnnámskeið í X og búið hafi verið að fastsetja að kærandi myndi fara í vinnuprófun á vegum VIRK starfsendurhæfingarsjóðs yfir sumarið og héldi síðan áfram á eigin vegum námi til […]. Kærandi hafi hætt náminu vegna erfiðs líkamlegs og andlegs ástands. Eins og áður hafi komið fram hafi kærandi farið í gegnum mjög umfangs- og yfirgripsmikla endurhæfingu. Eins og fram komi í viðbót, dags. 2. júlí 2020, við áður útgefið læknisvottorð sé starfshæfni kæranda ekki til staðar nú og sé ekki talin verða betri á næstu tveimur árum. Jafnvel þó svo að læknir hafi merkt við að búast megi við að færni muni aukast með tímanum, eins og Tryggingastofnun hafi tekið fram í greinargerð sinni, sé ljóst af gögnum málsins að það muni ekki verða næstu misserin.

Í bréfinu sé bent á að kærandi sé ung, fædd X, og hafi einungis lokið 21 af 36 mánaða hámarkstíma á endurhæfingarlífeyri. Í lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar og lögum nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé ekki gerður neinn greinarmunur varðandi aldur umsækjanda annar en sá að umsækjendur þurfi að vera á aldrinum 18 til 67 ára. Það sé því ómálefnalegt að rökstyðja synjun um örorkulífeyri með því að kærandi sé fædd árið X. Endurhæfing sé fullreynd og gögn málsins styðji það.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Þá sé í 37. gr. laga um almannatryggingar meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt þessum lögum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 2. mars 2020. Með örorkumati, dags. 6. mars 2020, hafi umsókninni verið synjað á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi áður sótt um örorkumat með umsókn, dags. 15. janúar 2020, sem hafi með örorkumati, dags.11. febrúar 2020, einnig verið synjað á sömu forsendum.

Kærandi hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri tímabilið 1. apríl 2018 til 31. desember 2019, eða í samtals 21 mánuð. Kærandi hafi því ekki nýtt 15 mánuði af 36 mánaða hámarkstímabili endurhæfingarlífeyris frá Tryggingastofnun.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi vegna fyrra örorkumatsins 12. febrúar 2020 og hafi hann verið veittur með bréfi, dags. 18. febrúar 2020. Kærandi hafi einnig óskaði eftir rökstuðningi vegna seinna örorkumatsins 12. mars 2020 sem hafi verið veittur með bréfi dags. 17. mars 2020.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 6. mars 2020 hafi legið fyrir umsókn, dags. 2. mars 2020, og læknisvottorð E, dags. 25. febrúar 2020. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorðinu.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 11. febrúar 2020 hafi legið fyrir umsókn, dags. 15. janúar 2020, læknisvottorð E, dags. 15. janúar 2020, starfsgetumat VIRK, dags. 8. desember 2019, og svör kæranda við spurningalista, mótteknum 4. janúar 2020.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er gerð grein fyrir því sem kemur fram í þeim læknisvottorðum sem liggja fyrir í málinu, starfsgetumati VIRK og svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar.

Í gögnum málsins, meðal annars læknisvottorði, komi fram að ekki sé fullreynt með meðferð og endurhæfingu. Tryggingastofnun telji því ótímabært að meta kæranda til örorku nú. Bent sé á að fleiri aðilar en VIRK stundi endurhæfingu. Athygli kæranda sé vakin á því að meðferð/endurhæfing innan heilbrigðiskerfisins geti verið grundvöllur fyrir greiðslum áframhaldandi endurhæfingarlífeyris ef framvísað sé endurhæfingaráætlun þess efnis.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja um örorkumat á grundvelli þess að endurhæfing sé ekki fullreynd, hafi verið rétt í þessu máli.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 16. júní 2020, kemur fram að athugasemdir kæranda gefi ekki tilefni til breytingar á afgreiðslu stofnunarinnar. 

Tryggingastofnun meti á grundvelli fyrirliggjandi gagna hvort endurhæfing teljist fullreynd, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í máli þessu hafi fyrirliggjandi upplýsingar þótt gefa tilefni til að telja að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Í starfsgetumati VIRK komi fram að kærandi hafi afþakkað þjónustu í D, hún hafi hætt í X og að raunhæft sé að talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði með tímanum en ekki næstu misseri. Í læknisvottorðum komi fram að búast megi við að færni aukist með tímanum.

Einnig sé bent á að kærandi, sem sé ung, fædd árið X, hafi einungis lokið 21 af 36 mánaða hámarkstíma endurhæfingarlífeyris. Hún hafi því ekki nýtt sér 15 mánuði af mögulegum endurhæfingarlífeyri.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. mars 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E, dags. 25. febrúar 2020. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Other hypothyroidism

Irritable bowel syndrome

Offita

Blandin kvíða- og geðlægðarröskun

Migraine with aura [classical migraine]

Vefjagigt]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir:

„Ung kona sem hefur verið óvinnufær síðan 2017 og nú verið í starfsendurhæfingu hjá VIRK og fengið endurhæfingarlífeyri í 22 mánuði. Nýlega loktaúttekt hjá VIRK, einhver árangur en ekki vinnufær og ekki talið að frekari starfsendurhæfing færi hana nær vinnufærni, endurhæfing fullreynd.

[…] [Illvíg] vefjagigt, búin að fara í gegnum endurhæfingu hjá Þraut og fékk töluverða aðstoð þar en fær ennþá reglulega verkjaköst, stundum daglega og er þá óvinnufær vegna verkja. Verst af verkjum í baki öxlum og mjöðmum en einnig dreifðir verkir. Einnig þreyta og úthaldsleysi tengt því.

Saga um áföll andlega, glímir við almenna kvíðaröskun og þar með einnig heilsufarskvíða sem hún hefur þó náð ágætum tökum á undanfarið. Einnig saga um þunglyndi og nú undanfarið verri af því í óvissu um framhaldið.

Offita er til staðar, […] BMI X sem gerir endurhæfingu einnig erfiðari.

Hefur hitt marga sérfræðinga vegna sinna einkenna og mikið rannsökuð.

[…]

VIÐBÓT

Kvíði er að trufla almennt og daglegt líf mikið þrátt fyrir að hún hafi náð árangri í kvíðstjórnun þá þýðir það fyrir hana þrotlaus dagleg vinna og þarf hún að beyta öllum tiltækum ráðum til að halda þolanglegri andlegri líðan og halda t.d. heilsukvíða í skefjum.

Einnig er ljóst að hún er að glíma við ILLVÍGA vefjagigt og mikla verki tengda henni, ofþyngd flækir þar einnig málið mikið. Þessir verkir hafa áhrif á daglega getu og mikil áhrif til hins verra á andlega vanlíðan, þunglyndi og kvíða.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir í læknisvottorðinu:

„Dreifðir verkir í stoðkerfir.

Almennt samtal eðlileg, skýr og gefur góða sögu.“

Í vottorðinu kemur fram mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá 13. nóvember 2017 en að búast megi við að færni hennar aukist með tímanum. Í athugasemdum segir:

„Löng endurhæfing nú þegar, talin fullreynd, sjá skýrslu VIRK.

[Ef einhver óvissa þá tel ég endurhæfingu fullreynda og að [kærandi] muni ekki vera vinnufær í bráð.

Óska eindregið eftir að hún fá mat með tilliti til örorku.]“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð E, dags. 15. janúar 2020, vegna fyrri umsóknar kæranda um örorkulífeyri, sem er samhljóða vottorði hennar, dags. 25. febrúar 2020, ef frá er talin viðbót í því vottorði.

Undir rekstri málsins barst úrskurðarnefndinni læknisvottorð E, dags. 2. júlí 2020. Þar segir:

„Sem viðbót við áður útgefið vottorð sem fylgir beiðni um örorkumat þá ítrekar undirrituð að þó að stefnt sé að starfshæfni þá er starfshæfni ekki staðar nú og er ekki talin verða betri á næstu 2 árum.

Auk þess hefur [kærandi] ekki aðgang að virku endurhæfingarúrræði í bili ekki er gert ráð fyrir að hún komist að á D með hraði. Hún hefur þurft og þarf mikið svigrúm til þess að halda þeirri litlu heilsu sem hún hefur.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 25. nóvember 2019, kemur fram að líkamlegir þættir hafi mikil áhrif á færni kæranda. Orkuleysi sé ein helsta ástæða þess að kærandi treysti sér ekki í vinnu, hún sé með mikla útbreidda stoðkerfisverki og skerta getu til að lyfta, bera og ganga. Þá kemur fram að andlegir þættir hafi mikil áhrif á færni hennar, nánar tiltekið kvíði með forðun og frestun, auk lækkaðs mótlætis- og álagsþols. Í ástæðu mats kemur meðal annars fram að kærandi hafi afþakkað þjónustu hjá D. Varðandi sjúkdómshorfur kæranda með tilliti til færni segir:

„Það er líklegast að svo ung kona nái aftur fullri vinnufærni ef starf er hentugt líkamlega en hjá vefjagigtarsjúklingum kemur oft fyrir að það tekur langan tíma marga mánuði til nokkur ár.“

Þá segir í samantekt og áliti:

„[…] [Kona] með sögu um vefjagjgt, kvíða og áfallasögu. Var síðast í fullu [námi] […] og samhliða hlutastarfi […] 2017 þegar hún hætti að treysta sér til náms og vinnu. Hefur síðan verið í námi til […] sem hún treysti sér ekki til að klára vegna kvíða, streitu og frestunar. Var samhliða þessu í 50% vinnuprófun […]. Þar á undan var hún í vinnuprófun sem aðstoðarmaður X […].

Það hefur farið fram yfirgripsmikil endurhæfing, mikil sjúkraþjálfun, almenn þjálfun undir leiðsögn sjúkraþjálfara, þverfagleg endurhæfing hjá Þraut. Núvitundarnámskeið, djúpslökun hjá hjúkrunarfræðingi, 19 einstaklingsviðtöl hjá sálfræðingi og stefnumótun í eigin lífi. Hún fékk stuðning til að mennta sig í líkamlega léttara starf en treysti sér ekki til að ljúka því námi vegna forðunar og frestunar. Telur sjálf að helstu heilsufarslegu hindranir fyrir náms- eða atvinnuþátttöku séu minnis- og einbeitingarörðugleikar, orkuleysi og útbreiddir stoðkerfisverkir sem draga úr getu til lyftinga og burðar ásamt því að draga úr úthaldi í vinnustellingum. Verið í […] sem henni finnst vera að hjálpa sér. Þegar hefur reynt á öll viðeigandi úrræði til að efla færni án þess að hún hafi treyst sér til vinnu. Ekki er talið að áframhaldandi starfsendurhæfing muni færa hana nær vinnumarkaði og því er lagt til að hætta þjónustu eftir skilafund.

[…]

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Raunhæft er talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði með tímanum en ekki næstu misseri.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hún eigi í erfiðleikum með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja og vöðvaspennu. Hvað varðar andlega færni kæranda greinir hún frá því að hún sé með almenna kvíðaröskun og þunglyndisröskun í styttri tíma.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga. Í læknisvottorði E kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni hennar muni aukast með tímanum. Fram kemur einnig að ekki sé gert ráð fyrir að kærandi komist að hjá D með hraði. Í starfsgetumati VIRK, dags. 25. nóvember 2019, segir að heilsubrestur sé til staðar sem valdi óvinnufærni en að raunhæft sé að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði með tímanum en ekki næstu misseri. Úrskurðarnefndin telur ljóst af starfsgetumati VIRK að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé fullreynd en ekki verður þó dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Sérstaklega er tekið fram að kærandi hafi afþakkað þjónustu hjá D. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni svo sem á D. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun í 21 mánuð en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi láti reyna á frekari endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Kærandi byggir á því Tryggingastofnun hafi ekki sýnt fram á skýrt lagaákvæði um að heimilt sé að takmarka stjórnarskrárbundinn rétti einstaklings til framfærslu á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd. Þá hafi stofnunin ekki sýnt fram á hvernig það sé metið hvenær endurhæfing teljist vera fullreynd. Einnig byggir kærandi á því að Tryggingastofnun hafi ekki sinnt rannsóknarskyldu sinni.

Eins og áður hefur verið greint frá þá er heimilt samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Við mat á því hvort rétt væri að reyna frekar á endurhæfingu var tekið mið af þeim gögnum sem lágu fyrir, meðal annars gögnum frá VIRK og læknisvottorðum. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekkert í gögnum málsins bendi til þess að Tryggingastofnun hafi ekki gætt að rannsóknarskyldu sinni.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. mars 2020 um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir