Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 10/2018

Miðvikudaginn 25. apríl 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 10. janúar 2018, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. október 2017 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna seinkunar á réttri greiningu á áverka sem hún hlaut á öxl. Sjúkratryggingar Íslands töldu að um sjúklingatryggingaratvik hefði verið að ræða á Landspítala og samþykktu bótaskyldu. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 20. október 2017, var kærandi upplýst um að talið væri að hún hefði ekki orðið fyrir varanlegu tjóni vegna sjúklingatryggingaratviksins, hvorki líkamlegu né andlegu.  Atvikið hafi leitt til þjáninga í þrjár vikur en þar sem bótafjárhæð vegna þess væri lægri en lágmarksfjárhæð samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu kæmi ekki til greiðslu bóta.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. janúar 2018. Með bréfi, dags. 16. janúar 2018, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 30. janúar 2018. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 31. janúar 2018, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála vísi málinu aftur til meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands þar sem framkvæmt verði mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratviksins.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir slysi X. Hún hafi verið að [...] og kærandi við það slengst út í vegg. Við þetta hafi hún fengið mikið högg á hægri öxl, einnig á andlitið hægra megin og högg á hné hægra megin. Í læknisvottorði C, dags. 5. ágúst 2016, komi fram að hún hafi verið flutt á slysadeild [D] eftir slysið. Tölvusneiðmynd af höfði hafi ekki leitt í ljós áverka. Hún hafi verið með liðhlaup í hægri öxl og dregin í axlarlið í svæfingu.

Þegar kærandi hafi verið útskrifuð af sjúkrahúsinu hafi aldrei verið rætt um að hún ætti að fara í myndatöku eða koma í endurkomu. Einungis hafi verið minnst á það við kæranda að gott væri að leita til sjúkraþjálfara. Þann 5. ágúst 2015 hafi kærandi óskað eftir tíma hjá E lækni í F þar sem hún hafi ekki að neinu leyti getað hreyft handlegginn. Hvorki hafi verið framkvæmd nákvæm skoðun né fengin myndataka eða áætluð endurkoma eftir ákveðinn tíma. Einungis hafi verið minnst á sjúkraþjálfara og gefin út beiðni. Þann 26. ágúst 2015 hafi kærandi leitað til sjúkraþjálfara sem hafi ekki litist nægilega vel á ástand hennar og ekki talið rétt að hefja meðferð. Sjúkraþjálfari hafi vísað kæranda til heilsugæslulæknisins G sem í kjölfarið hafi sent kæranda í ómskoðun í H. Þar hafi verið staðfest að kærandi væri með stóra rifu í liðpoka. Þann X hafi kærandi svo loks farið í aðgerð hjá I lækni á öxl.

Kærandi telur því að talsverðar tafir hafi orðið á greiningu axlarmeiðsla með þeim afleiðingum að eftirstöðvar urðu verri og alvarlegri en ef meðferð hefði verið hagað eins vel og unnt hafi verið. Vegna þessa hafi kærandi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu.

Það hafi verið niðurstaða stofnunarinnar að grunur um áverka á lyftihulsu hefði átt að vakna, einkum sé aldur kæranda hafður í huga. Enn fremur segi í forsendum niðurstöðu stofnunarinnar:

„Þá hefði verið tímabært að fá ómskoðun af öxlinni með tilliti til þessa, en það var ekki gert fyrr en um þremur vikum síðar vegna ábendingar frá sjúkraþjálfara. Greiningin dróst því lengur en hún hefði þurft að gera. Í þessu felst hinn eignilegi sjúklingatryggingaratburður skv. 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, og er tjónsdagsetning ákveðinn X.“

Það sé mat kæranda að það sé ekki dæmi um góða stjórnsýsluhætti að ekki sé framkvæmt mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar með öðrum hætti en á fundi stofnunarinnar án þess að kærandi hafi verið viðstödd. Þar með hafi kæranda verið gert erfitt um vik að vefengja niðurstöðu stofnunarinnar um að engum varanlegum eða tímabundnum afleiðingum sé til að dreifa. Stofnunin hafi ekki gert neinn reka að því að láta framkvæma læknisfræðilegt mat á afleiðingunum með matsfundi þar sem allir þættir hins bótaskylda atviks séu metnir af þar til bærum aðila líkt og venjan sé þegar afleiðingar tjóns séu metnar. Hefði slíkt verið í fullu samræmi við 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 sem leggi þá skyldu á stjórnvöld að sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því. Sér í lagi í ljósi þess að fyrir liggi viðurkenning á því að greining hafi dregist lengur en hún hefði þurft að gera.

Enn fremur telji kærandi ljóst að gögn málsins beri með sér að hún búi við varanlegar afleiðingar í kjölfar hins bótaskylda atviks. Í vottorði I bæklunarskurðlæknis, dags. 6. október 2016, komi fram að þegar kærandi hafi leitað til hans hafi hún verið með einkenni um stóra rifu í liðpoka sem staðfest hafi verið með röntgen- og ómskoðun. Þá hafi hann verið að vísa í þá ómskoðun sem hafi verið gerð sjö vikum eftir slysdag. Kærandi hafi síðan farið í aðgerð hjá honum X. Vegna mikils stirðleika og tregs afturbata hafi verið ákveðið að gera speglun á öxlinni og liðlosun. Liðlosun í deyfingu og svæfingu hafi ekki gengið, öxlin verið alveg föst og reynt hafi verið að losa um samvexti með speglunaraðgerð. Við speglunaraðgerðina hafi komið í ljós ruptura (endurrifa) á sinum. Þrátt fyrir speglunaraðgerð hafi kærandi ekki náð miklum bata. Hún hafi síðan komið í lokaskoðun X. Fram komi að kærandi sé verkjalaus í öxlinni en afar hindruð í daglegu lífi og öllu starfi vegna hennar. Hún hafi starfað við [...] þegar slysið hafi átt sér stað en sé hætt því núna og búið sé aflagt. Þá komi fram í vottorði I að öxlin sé í raun eins og illa starfandi gerviliður. Ástand hennar teljist nú varanlegt og frekari meðferð ekki fyrirhuguð. Þá telji læknirinn að um verulega hreyfi- og kraftskerðingu sé að ræða sem hái kæranda við daglegt líf og störf.

Þá segi í vottorði G, dags. 12. júlí 2016, að hreyfigeta í hægri öxl eftir liðhlaup sé varanlega skert og slit sé á sinum. Enn fremur geti kærandi ekki sinnt […] en nái að sinna léttum heimilisstörfum. Þá komi fram að hún muni ekki ná meiri bata en nú sé orðinn.

Enn fremur hafni kærandi því að hún hafi ekki orðið fyrir tímabundnu atvinnutjóni, enda sé það staðfest í vottorði frá bæði G lækni að hún geti ekki lengur sinnt [...] og í vottorði I læknis að kærandi hafi verið að vinna við [...] þegar slysið hafi átt sér stað og hún sé hætt því núna.

Í örorkumati sem framkvæmt hafi verið af J, dags. 22. janúar 2017, þar sem framkvæmt hafi verið mat á afleiðingum slyss kæranda, sé tekið fram í niðurstöðunum að tímabil tímabundinnar óvinnufærni sé ár eða frá X til X. Þá sé enn fremur alveg ljóst af fyrirliggjandi gögnum að um varanlegar afleiðingar sé að ræða.

Í ljósi þess að sjúklingatryggingaratburður verði í kjölfar slyss verði að telja að það hefði verið enn mikilvægara af hálfu stofnunarinnar að hún hefði látið framkvæma læknisskoðun til þess að meta hvaða afleiðingar mætti rekja til slyssins og hvað til sjúklingatryggingaratburðarins. Þá vísist því til stuðnings að kærandi hafi þurft að leggja út í mikinn kostnað í kjölfarið og ef hluta þess kostnaðar megi rekja til seinkunar á greiningu þá muni kærandi koma frumritum til stofnunarinnar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars að málavextir séu reifaðir í hinni kærðu ákvörðun þar sem eftirfarandi komi fram:

„Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum þótti ljóst strax á slysdegi að tjónþoli væri úr hægri axlarlið og staðfesti röntgenmynd liðhlaup í hægri öxl. Tjónþoli var send með sjúkrabíl á D og hægri öxl dregin í liðinn í svæfingu. Þann X var tjónþoli hjá lækni F og var þá skrifuð beiðni til sjúkraþjálfara og m.a. tekið fram; “Er enn dál. verkjuð og getur hvorki abducerað, roterað eð flecterað um axlarliðinn.“ Samkvæmt dagnótu, dags. 27.08.2015, hafði sjúkraþjálfari samband við F og sagði hreyfigetu um öxl skerta og skrifuð var beiðni um ómskoðun af öxlinni. Sú rannsókn fór fram 31.08.2015 og var tilvísun send til I bæklunarskurðlæknis þar sem fram kom að rifa væri á supra- og infraspinatus sinum. Þann X gekkst tjónþoli undir aðgerð hjá I bæklunarskurðlækni og í aðgerðarlýsingu kom fram lýsing á stórri rifu í lyftihulsu hægri axlar en sinar bæði ofan- og neðankambsvöðva voru algerlega slitnar og sin langa höfuðs tvíhöfða upparms var færð úr lagi. Tvíhöfðasinin var fest niður (gerð biceps tenodesa) í aðgerðinni og það tókst að draga fram slitna sina­enda og sauma saman rifuna. Tjónþoli fékk fyrirbyggjandi sýklalyfjameðferð og áformuð var notkun á fatla í sex vikur eftir aðgerð, en hún var inniliggjandi á D eftir þessa aðgerð þar til hún mun hafa útskrifast X. Þann X var framkvæmd aðgerð þar sem ekki gekk að gera hefðbundna liðlosun og var því gerð liðspeglun og hreinsaðir í burtu samgróningar í liðnum, en því lýst að lyftihulsan hafi þá verið rifin aftur að hluta, en að hluti gömlu rifunnar hafi virst gróinn. Ekki var talið að lengra yrði komist með frekari aðgerðum.

Er það mat SÍ að tjónþoli hafi ekki orðið fyrir varanlegu líkamlegu og/eða andlegu tjóni vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins, þ.e. þriggja vikna töf á greiningu. Þá liggja ekki fyrir gögn sem staðfesta að hún hafi orðið fyrir tímabundnu atvinnutjóni né öðrum kostnaði vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar. Samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu greiðast bætur aðeins ef tjón nemur að lágmarki kr. 103.582,- Af gögnum málsins er ljóst að sjúklingatryggingaratburðurinn leiddi til þjáninga í þrjár vikur og að bótafjárhæð vegna þessa er lægri en lágmarksfjárhæð laganna. Af því leiðir að ekki kemur til greiðslu bóta vegna atviksins.“

Samkvæmt 1. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu skuli stofnunin afla gagna eftir því sem þurfa þyki og geti hún meðal annars aflað skýrslu fyrir héraðsdómi þar sem skýrslugjafi búi. Stofnunin geti krafið heilsugæslustöðvar, sjúkrahús, aðrar heilbrigðisstofnanir, heilbrigðisstarfsmenn sem starfi sjálfstætt og hlotið hafi löggildingu landlæknis, svo og þá sem annist sjúkraflutninga, um hvers konar gögn, þar á meðal sjúkraskýrslur sem hún telji máli skipta um meðferð máls samkvæmt lögunum. Samkvæmt ákvæðinu sé gert ráð fyrir að gagnaöflun fari fram af hálfu stofnunarinnar og skoðun á umsækjanda um bætur sé ekki skilyrði fyrir því að hún geti tekið ákvörðun um bótarétt, sbr. úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 279/2017.

Sjúkratryggingar Íslands telji að þar sem vel hafi gengið að sauma, sbr. læknisvottorð I, séu ekki meiri líkur en minni á því að töf á réttri greiningu hafi valdið varanlegu tjóni. Núverandi ástand kæranda megi þá að öllum líkindum rekja til þess grunnáverka sem kærandi hafi hlotið X.

Varðandi tímabundið atvinnutjón telji stofnunin að rétt greining hafi tafist frá X til X, eða í 2[6] daga. Ljóst sé að hún hafi verið óvinnufær á þeim tíma, en samkvæmt gögnum Ríkisskattstjóra hafi kærandi síðast verið með launaðar tekjur á árinu 2011. Síðan þá hafi hún fengið greiðslur frá Tryggingastofnun Íslands og Greiðslustofu lífeyrissjóða. Þar af leiðandi sé ljóst að hún hafi ekki orðið fyrir tekjutapi vegna missis launatekna vegna sjúklingatryggingaratburðar. Þar af leiðandi hafi ekki komið til greiðslu bóta fyrir tímabundið atvinnutjón.

Samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu greiðist bætur aðeins nemi tjón að lágmarki 103.582 kr. Af gögnum málsins sé ljóst að bótafjárhæð vegna þjáningabóta sé lægri en lágmarksfjárhæð laganna.

Með vísan til alls ofangreinds beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna seinkunar á greiningu á tímabilinu X til X á Landspítala. Kærandi telur að bæði hin kærða ákvörðun hafi ekki verið tekin í samræmi við ákvæði stjórnsýslulaga og afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins hafi verið vanmetnar.

Kærandi gerir athugasemdir við það hvernig Sjúkratryggingar Íslands framkvæmdu mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratviksins. Í því tilliti nefnir hún að stofnunin hafi ekki gert reka að því að láta framkvæma læknisfræðilegt mat á afleiðingum með matsfundi þar sem allir þættir hins bótaskylda atviks væru metnir af þar til bærum aðila líkt og venja sé þegar afleiðingar tjóns séu metnar. Kærandi telur að slík málsmeðferð hefði verið í fullu samræmi við 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Í 15. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er kveðið á um málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands í sjúklingatryggingarmálum. Samkvæmt 1. mgr. þeirrar greinar skal stofnunin afla gagna eftir því sem þurfa þykir og getur meðal annars aflað skýrslu fyrir héraðsdómi þar sem skýrslugjafi býr. Stofnunin getur krafið heilsugæslustöðvar, sjúkrahús, aðrar heilbrigðisstofnanir, heilbrigðisstarfsmenn sem starfi sjálfstætt og hlotið hafa löggildingu landlæknis, svo og þá sem annast sjúkraflutninga, um hvers konar gögn, þar á meðal sjúkraskýrslur sem hún telur máli skipta um meðferð máls samkvæmt lögunum. Samkvæmt ákvæðinu er gert ráð fyrir að gagnaöflun fari fram af hálfu Sjúkratrygginga Íslands og skoðun stofnunarinnar á umsækjanda um bætur er ekki skilyrði fyrir því að hún geti tekið ákvörðun um bótarétt. Úrskurðarnefnd telur að í máli þessu liggi fyrir nægileg gögn til þess að unnt sé að taka ákvörðun um afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins. Hin kærða ákvörðun verður því ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að hún hafi ekki verið í samræmi við rannsóknarreglu stjórnsýslulaga.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. október 2017, segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

„SÍ telja að í skoðun sem fór fram X hefði átt að vakna grunur um áverka á lyftihulsu, einkum þegar aldur umsækjanda er hafður í huga. Þá hefði verið tímabært að fá ómskoðun af öxlinni með tilliti til þessa, en það var ekki gert fyrr en um þremur vikum síðar vegna ábendingar frá sjúkraþjálfara. Greiningin dróst því lengur en hún hefði þurft að gera. Í þessu felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður, skv. 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, og er tjónsdagsetning ákveðinn X.“

Í vottorði I læknis, dags. 14. júní 2016, segir um lýsingu á núverandi ástandi kæranda:

„Liðhlaupsáverki leitaði á heilsugæslu F strax og kippt í axlarlið, Fékk stóran sinaskaða og reynt að laga með aðgerð en sinar hafa rifnað upp og hún fraus í öxlinni og þrátt fyrir liðlosun og shaving á samvöxtum hjá mér, þá kom einnig í ljós reptura  á sinum, er ekki um mikin bata að ræða og verður hún líklega með varanlegan skaða en kemur í lokaskoðun hja mér í september.“

Sjúklingatryggingaratvikið felst í því að töf varð á að greina rifu í sinum ofannibbu- og neðannibbuvöðva (m. supraspinatus et infraspinatus) um 26 daga. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi hafi hlotið slæman áverka á öxlina en samkvæmt læknisvottorði I taldi hann áverkann viðgerðarhæfan þegar skurðaðgerð fór fram X. Þrátt fyrir það hefur kærandi orðið fyrir umtalsverðu heilsutjóni af völdum áverkans og varanlegar afleiðingar sem hún býr við í dag er að rekja til hans. Úrskurðarnefndin telur að engu hefði breytt um batahorfur eftir áverkann þó að rétt greining hefði náðst þegar í upphafi.

Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi hafi ekki haft launatekjur frá árinu 2011 og því kemur ekki til bóta fyrir tímabundið atvinnutjón. Þá liggja ekki fyrir gögn sem sýna fram á að kærandi hafi orðið fyrir öðrum kostnaði vegna sjúklingatryggingaratviksins.

Kærandi fékk metnar þjáningabætur án rúmlegu fyrir tímabilið X til X, þ.e. fyrir þá 26 daga sem seinkun varð á greiningu. Úrskurðarnefnd telur að það tímabil þjáningabóta sé réttilega metið af Sjúkratryggingum Íslands. Samkvæmt upplýsingum frá stofnuninni er fjárhæðin X kr. fyrir þjáningabætur í 26 daga án rúmlegu vegna tjóns á árinu 2015, sbr. 1. mgr. 3. gr. skaðabótalaga. Í 1. málsl. 2. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu er sett það skilyrði fyrir greiðslu bóta úr sjúklingatryggingu að tjónið nemi ákveðinni lágmarksfjárhæð. Vegna tjóns á árinu 2015 var sú fjárhæð X kr. og því ljóst að fjárhæð þjáningabóta til kæranda er undir því lágmarki. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði 1. málsl. 2. mgr. 5. gr. laganna sé ekki uppfyllt og kemur því ekki til greiðslu þjáningabóta til kæranda.

Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta beri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. október 2017 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson