Nr. 183/2019 - Úrskurður
Úrskurðarnefnd velferðarmála
Mál nr. 183/2019
Miðvikudaginn 25. september 2019
A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands
Ú R S K U R Ð U R
Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Sigurður Thorlacius læknir.
Með kæru, dags. 14. maí 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. febrúar 2019 á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.
I. Málsatvik og málsmeðferð
Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 25. apríl 2018, vegna tjóns sem kærandi telur að rekja megi til meðferðar á [...] Landspítalans árið X. Í umsókn kemur fram að kærandi hafi [...] árið X. Hún hafi gengist undir X skurðaðgerðir og [...]. Í kjölfarið hafi kærandi farið í [...]. Í X hafi kærandi [...]. Í kjölfarið hafi [...] og kærandi gengist undir [...] gengið vel. Í X hafi kærandi [...] hafi gengið mjög illa. [...] hafi tekið margfalt lengri tíma en almennt gerist þar sem illa hafi gengið að [...]. Kærandi hafi rætt strax við lækna og hjúkrunarfræðinga um að hún hafi ekki [...]. Þrátt fyrir það hafi [...] verið haldið áfram með óbreyttum hætti. Kærandi telji að [...] hafi ekki verið hagað með réttum hætti og hún hafi orðið fyrir miklu líkamstjóni af völdum [...] og tjón hennar skuli bætt samkvæmt 1. eða 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000.
Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 15. febrúar 2019, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.
Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. maí 2019. Með bréfi, dags. 15. maí 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með tölvupósti, dags. 31. maí 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.
II. Sjónarmið kæranda
Kærandi krefst þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, frá 15. febrúar 2019, verði felld úr gildi og að viðurkennd verði greiðsluskylda stofnunarinnar á grundvelli laga um sjúklingatryggingu vegna afleiðinga [...] sem kærandi hafði fengið árið X.
Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé á þá leið að stofnunin hafni greiðsluskyldu á grundvelli laga um sjúklingatryggingu vegna afleiðinga [...] sem kæranda hafi verið veitt á Landspítala árið X.
Um málavexti sé vísað til tilkynningar til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. apríl 2018. Þar segi:
„[...] Hún var samstundis lögð inn á [...] LSH og gekkst undir X skurðaðgerðir með c.a. X daga millibil og [...]. Í kjölfarið gekkst hún undir rannsóknir þar sem m.a. [...]. Niðurstaðan var sú að [...]. Hún fer síðan í [...] árið X.
Snemma á árinu X finnur A fyrir [...]. Hún fer í athugun hjá C og [...]. A var sagt að þetta væri [...]. A leitar síðan í X til D læknis sem [...]. [...].
Skömmu síðar [...] og síðan [...].
[...]. A ræddi það strax við lækna og hjúkrunarfræðinga að hún [...]. Þrátt fyrir það var [...] með óbreyttum hætti.
A telur að [...] hafi ekki verið hagað með réttum hætti og þá sérstaklega [...]. [...].
Eins og rakið er á öðrum stað í þessari tilkynningu telur A sig hafa orðið fyrir miklu líkamstjóni af völdum [...]. Hún telur að tjón hennar skuli bætt samkvæmt 1. og 3. tölulið 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.“
Að lokinni gagnaöflun hafi Sjúkratryggingar Íslands tekið hina kærðu ákvörðun sem dagsett sé 15. febrúar síðastliðinn.
Í atvikalýsingu sé fjallað um [...] en í gögnum sem Sjúkratryggingar Íslands hafi lagt fram komi fram að [...]. [...].
Í greinargerð E, sérfræðings í [...], dags. X, bls. X sé meðal annars fjallað um [...].
Kærandi telji sig hafa þolað [...] mjög illa og hafi komið því á framfæri við heilbrigðisstarfsmenn sem komið höfðu að [...]. Hún telji í ljósi umkvartana sinna að annaðhvort hefði átt að [...]. Það hafi aftur á móti ekki verið gert og hún orðið fyrir líkamstjóni af þess völdum.
Í áðurnefndri greinargerð E, sem augljóst sé að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggi að miklu á, sé því til að mynda ekki svarað hvort [...].
Þá komi fram í greinargerð E og hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að engir áverkar á [...] hafi verið skráðir í dagnótur heilbrigðisstarfsmanna, enginn grunur hafi verið um að [...].
Það ætti ekki að þurfa að deila um það hvort kærandi sé með áverka á [...] eða ekki. Kærandi fullyrði að hún sé með áverka á [...] og þeir séu vel greinanlegir. Að mati lögmanns kæranda hefði verið réttast af Sjúkratryggingum Íslands, og til samræmis við rannsóknarreglu stjórnsýslulaga, að boða kæranda til skoðunar hjá lækni vegna þessa áður en ákvörðun hafi verið tekin í málinu, enda hafi sérstaklega verið bent á þetta atriði í athugasemdum til Sjúkratrygginga Íslands í tilefni af greinargerð E. Skráningar í dagnótur heilbrigðisstarfsmanna frá þeim tíma, sem læknismeðferðin hafði verið veitt, geti ekki talist upphaf og endir hvað þetta varði. Þar að auki sé ekkert ósennilegt við það að [...] og valdið kæranda heilsutjóni, enda sé óumdeilt að [...] hafi gengið erfiðlega.
Fram hafi komið á bls. X í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að eftirlit með [...] hafi ekki verið hagað eins vel og kostur hafi verið á, en það hafi aftur á móti ekki komið að sök þar sem einkenni [...] hafi ekki komið fram fyrr en í X. Hvorki kærandi né lögmaður kæranda hafi áður heyrt af þessu. Að mati lögmanns kæranda sé réttast að kannað verði hvort fyrirbyggja hefði mátt [...] X ef réttilega hefði verið staðið að [...] í þessu tilviki. Hvorki lögmaður kæranda né kærandi séu menntuð á sviði læknavísinda en telji þó nokkuð bratt að fullyrða að [...], hefðu í öllum tilvikum skilað eðlilegri niðurstöðu, sbr. þá fullyrðingu sem sett sé fram í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, bls. X, þ.e. að [...] sé meðal alvarlegustu [...] hefðu getað valdið henni.
Um önnur atriði sé vísað til tilkynningar um sjúklingatryggingaratvikið til Sjúkratrygginga Íslands.
III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands
Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi [...] árið X og hafi [...]. Kærandi hafi gengist undir X skurðaðgerðir þann X og X þar sem [...]. Kærandi hafi í kjölfarið [...] sem hafi lokið X og [...].
Þann X hafi verið skráð að kærandi hafi nýlega fundið fyrir [...]. [...]. Þann X hafi kærandi gengist undir aðgerð þar sem [...]. [...]. Þann X hafi kærandi leitað á bráðadeild Landspítala vegna [...]. Kærandi hafi kennt [...] um en hún hafi þá [...]. Samkvæmt gögnum málsins hafi reynst vera um [...] að ræða og kærandi hafi eftir þetta [...].
Þann X hafi verið skráð að kærandi hafi verið með [...] og þann X að kærandi hefði [...] og hafi viðeigandi [meðferð] hafist. Þann X hafi verið skráð að kærandi hafi verið með [...]. Kærandi hafi reynst vera með [...]. [...]). Skráð hafi verið að kærandi og aðstandendur hennar hafi verið upplýst um ástandið og líklegan þátt [...] í því. Þann X hafi verið skráð að kærandi hefði [...] og kæranda sagt að [...]. [...]. Í nótu læknis X hafi meðal annars verið greint frá [...].
Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. febrúar 2019, hafi stofnunin talið ljóst að skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi ekki verið uppfyllt og hafi stofnunin einnig vísað til 3. tölul. 3. gr. laganna, en samkvæmt umræddu ákvæði greiðast ekki bætur ef rekja megi tjón til [...] við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.
Í hinni kærðu ákvörðun hafi Sjúkratryggingar Íslands bent á að margvíslegar [...]. Meðal þeirra helstu megi nefna almenn einkenni svo sem [...]. [...]. Kærandi hafi í umsókn sinni lýst meðal annars [...]. Ekkert af umræddum einkennum geti talist óvænt og í athugasemdum með lögum um sjúklingatryggingu sé aukin áhætta fylgikvilla talin eðlilegur fórnarkostnaður þegar um sé að ræða meðferð sem geti leitt til lækningar sjúkdóms [...]. Varðandi kvartanir kæranda um [...] þá liggi ekki fyrir samband [...] við umrædd einkenni. Það liggi heldur ekki fyrir vísbending um að [...] hafi tengst [...], enda hafi kærandi aldrei [...]. Þá hafi stofnunin talið rétt að benda á að [...] í X. Hvað varði áverka á [...] hafi hvergi verið getið um slíkt í dagnótum Landspítala og samkvæmt gögnum málsins hafi aldrei vaknað grunur um að [...]. Þá sé hvergi minnst á [...].
[...] sé meðal alvarlegustu [...] hafi getað valdið henni. [...]. Með hliðsjón af gögnum málsins hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki talið það ranga ákvörðun að beita [...] í tilviki kæranda. Stofnunin hafi vísað í virtar heimildir þar sem mælt sé með [...] við því ástandi sem um hafi rætt. [...]. Rannsóknir hafi sýnt að [...] komi helst fram ef [...]. Samkvæmt gögnum málsins hafi ekki verið um slíkt að ræða í tilviki kæranda. [...] geti, eins og fyrr hafi verið getið, einnig valdið [...], en teljist að jafnaði ólíklegri orsök slíkra skemmda. Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að hvorki yrði fundið að [...] í tilviki kæranda og því ekkert í fyrirliggjandi gögnum sem hafi bent til þess að meðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði, sbr. 1. tölul 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.
Sjúkratryggingar Íslands hafi einnig talið rétt að benda á að eftirlit með [...] hafi hins vegar að öllum líkindum ekki verið hagað eins vel og best hafi verið á kosið. Mælt sé með því að [...] sé rannsökuð með [...], [...] samkvæmt virtum heimildum. Ekki hafi verið að sjá af gögnum málsins að þetta hafi verið gert. Þar sem einkenni [...] hafi ekki komið fram fyrr en í X hafi það hins vegar verið mat Sjúkratrygginga Íslands að [...] hefðu ekki breytt neinu um meðferðina þar sem þær hefðu ekki leitt í ljós [...].
Í lok hinnar kærðu ákvörðunar hafi Sjúkratryggingar Íslands bent á að sjaldgæft sé að [...] fjórum árum eftir að meðferð ljúki, þó að það sé ekki með öllu óþekkt samkvæmt rannsóknum sem vísað hafi verið til. Bent hafi verið á að það geti verið aðrar hugsanlegar orsakir fyrir [...], meðal annars [...] um langt árabil, en [...] geti leitt til [...]. Þá geti [...] valdið skemmdum á [...]. Þannig hafi að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki verið hægt að fullyrða með vissu hvort hægt hefði verið að rekja [...] til [...] meðferðar. Ef svo hefði verið, þá hefði verið um að ræða tjón vegna [...] við sjúkdómsmeðferð, sbr. ákvæði X. gr. laga um sjúklingatryggingu og bætur samkvæmt lögunum greiðast því ekki.
Í kæru komi fram að kærandi telji sig hafa [...] og komið því á framfæri við heilbrigðisstarfsmenn sem komið höfðu að meðferð hennar. Kærandi telji að í ljósi umkvartana sinna að annaðhvort hefði átt að [...]. Það hafi aftur á móti ekki verið gert og vegna þess hafi hún orðið fyrir líkamstjóni. Í þessu sambandi vísi Sjúkratryggingar Íslands í umfjöllun í greinargerð meðferðaraðila, E, sérfræðings í [...], dags. X, þar sem [...] sé ítarlega lýst. Þar komi meðal annars fram [...] sé notuð í öllum helstu nágrannalöndum okkar, þar með talið öllum Norðurlöndunum. Þá sé rétt að benda á eftirfarandi umfjöllun meðferðarlæknis:
„[...] byggjast á gagnreyndum vísindarannsóknum og hafa [...] sannað gildi sitt í stórum fjölþjóðlegum rannsóknum þar sem þeir eru bornir saman við [...]. Gagnsemin er metin með tilfræðilegum aðferðum. [...] á mjög sambærilegan hátt í nágrannalöndunum. [...]. Einstöku sinnum er breytt út frá þessu ef [...].“
Sjúkratryggingar Íslands taki undir það með meðferðarlækni að það hafi ekki átt við í tilfelli kæranda. Sjúkratryggingar Íslands telji því ljóst að það hafi ekki komið til greina að [...] þar sem rannsóknir hafi sýnt að þetta væri besta mögulega meðferð sem í boði hafi verið fyrir kæranda. Þá komi ekki til greina að [...] þar sem kærandi hafi ekki verið [...]. Í hinni kærðu ákvörðun sé einnig vísað til virtra heimilda þar sem mælt sé með [...] í tengslum við það ástand sem um hafi rætt í tilviki kæranda og að [...]i en tilgreint sé í heimildum.
Þá telji Sjúkratryggingar Íslands einnig rétt að vísa í eftirfarandi umfjöllun meðferðaraðila í umræddri greinargerð:
„Í sjúkraskrá [kæranda] kemur fram að [...].“
Samkvæmt framansögðu hafi [...] og því ljóst að brugðist hafi verið við einkennum kæranda.
Þá komi fram í kæru að kærandi fullyrði að hún sé með áverka á [...] og að þeir séu vel greinanlegir. Samkvæmt kæru hefði verið réttast af Sjúkratryggingum Íslands og til samræmis við rannsóknarreglu stjórnsýslulaga að boða kæranda til skoðunar hjá lækni vegna þessa áður en hin kærða ákvörðun hafi verið tekin. Þá verði það ekki talið ósennilegt að [...] og valdið hennar heilsutjóni, enda sé óumdeilt að [...]. Sjúkratryggingar Íslands geti ekki fallist á framangreinda umfjöllun í kæru þar sem það teljist ávallt vera alvarlegt tilvik þegar [...] og engar líkur á að slíkt atvik hafi farið fram hjá því heilbrigðisstarfsfólki sem [...]. Þá verði [...] og þurfi oft og tíðum að grípa til sérstakrar meðferðar eða jafnvel aðgerðar vegna afleiðinga [...]. Sjúkratryggingar Íslands ítreki það sem fram komi í hinni kærðu ákvörðun að hvergi sé getið um áverka á [...] í dagnótum Landspítala og samkvæmt gögnum málsins hafi aldrei vaknað grunur um að [...] né hafi verið minnst á [...]. Þá sé hvergi minnst á áverka á [...] í sjúkraskrá kæranda frá Heilsugæslunni F, en í sjúkraskránni sé að finna ítarlegar umfjallanir um heilsufarssögu kæranda og [...] en hvergi minnst á atvik við [...] eða annan áverka á [...]. Þá sé um að ræða tíðar komur á heilsugæsluna á umræddu tímabili en aldrei hafi verið minnst á áverka á [...] sem rekja megi til [...].
Í 15. gr. laga um sjúklingatryggingu sé kveðið á um málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands í sjúklingatryggingarmálum. Samkvæmt 1. mgr. þeirrar greinar skuli stofnunin afla gagna eftir því sem þurfa þyki og sé samkvæmt ákvæðinu því gert ráð fyrir að gagnaöflun fari fram af hálfu Sjúkratrygginga Íslands. Ekki sé gert ráð fyrir að stofnunin framkvæmi skoðun á viðkomandi, þ.e. skoðun á umsækjendum um bætur sé ekki skilyrði fyrir því að stofnunin geti tekið ákvörðun um bótarétt, sbr. meðal annars úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála í málum nr. 279/2017, 280/2017 og 10/2018. Sjúkratryggingar Íslands telji að þær upplýsingar sem þegar liggi fyrir vera fullnægjandi og nægilega skýrar til þess að unnt hafi verið að byggja á þeim. Því hafi ekki verið þörf á að óska frekari upplýsinga eða boða kæranda í skoðun. Sjúkratryggingar Íslands geti því ekki fallist á að stofnunin hafi ekki uppfyllt rannsóknarskyldu sína samkvæmt stjórnsýslulögum.
Í lok kæru sé vísað til hinnar kærðu ákvörðunar þar sem komi fram að eftirlit með [...] kæranda hafi ekki verið hagað eins vel og kostur hafi verið á, en það hafi hins vegar ekki komið að sök að mati Sjúkratrygginga Íslands þar sem einkenni [...] hafi ekki komið fram fyrr en í X. Í kæru sé talið rétt að kannað verði hvort fyrirbyggja hefði mátt [...] X ef réttilega hefði verið staðið að [...] í þessu tilviki. Sjúkratryggingar Íslands bendi á að í fagteymi stofnunarinnar í sjúklingatryggingu sitji meðal annars læknir sem sé [...]. Umræddur læknir hafi farið yfir öll gögn málsins ásamt rannsóknarniðurstöðum. Líkt og fram hafi komið í hinni kærðu ákvörðun megi finna að því að eftirlit með [...] hafi ef til vill ekki verið eins og best verður á kosið. Mælt sé með því að [...] sé rannsökuð [...]. Samkvæmt gögnum málsins virðist verklagi ekki hafa verið fylgt eftir hvað þetta varði. Engu að síður liggi fyrir að einkenni [...] hafi ekki komið fram fyrr en í X, þ.e. meira en X árum eftir að [...] og hafi Sjúkratryggingar Íslands því talið yfirgnæfandi líkur til þess að [...] hefðu ekki leitt í ljós [...]. Ljóst sé að kærandi sé og hafi verið með önnur heilsufarsvandamál sem hafi getað orsakað [...], sbr. læknisfræðileg gögn málsins.
Með hliðsjón af gögnum málsins hafi Sjúkratryggingar Íslands talið ljóst að [...] hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið í tilviki kæranda. Kærandi hafi fengið bestu mögulegu meðferð [...] samkvæmt virtum og viðurkenndum rannsóknum, þ.e. [...]. [...], sbr. fyrri umfjöllun. Í kjölfar [...] hafi kærandi fengið þekktar og algengar aukaverkanir sem rekja megi til [...] við sjúkdómsmeðferðina og því ekki bótaskylda fyrir hendi, sbr. X. mgr. X. gr. laga um sjúklingatryggingu. Á móti komi að við [...] beri að fylgja stöðluðum verkferlum. Það sé að mati Sjúkratrygginga Íslands viðtekin venja að gera [...] en það virðist ekki hafa verið gert í tilviki kæranda. Ef um hafi verið að ræða [...] hefðu einkenni [...] komið fram strax. Einkenni [...] hafi hins vegar ekki birst fyrr en meira en X árum seinna og því verði að telja minni líkur en meiri á því að [...] sé að rekja til [...] eða annarrar læknismeðferðar. Sjúkratryggingar Íslands hafi því ekki talið vera til staðar orsakatengsl á milli heilsutjóns kæranda og þeirrar læknismeðferðar sem hún hafi hlotið á Landspítala árið X, en sjúklingatryggingu sé ekki ætlað að greiða bætur fyrir tjón sem rekja megi til grunnsjúkdóms sjúklings.
Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt. Stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra sérfræðinga og/eða meðferðaraðila og taki sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli heilsutjóns og læknismeðferðar. Umsókn kæranda hafi fengið faglega meðferð á öllum stigum málsins og að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi ekkert komið fram sem gefi tilefni til þess að fallið verði frá hinni kærðu ákvörðun.
Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.
IV. Niðurstaða
Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna tjóns sem kærandi telur að rekja megi til [...] Landspítalans árið X.
Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:
„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:
1. Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.
2. Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.
3. Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.
4. Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“
Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en aftur á móti getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.
Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.
Kærandi telur sig hafa orðið fyrir miklu líkamstjóni af völdum [...]. Hún telur að tjón hennar skuli bætt samkvæmt 1. eða 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.
Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.
Í greinargerð meðferðaraðila, E, sérfræðings í [...], dags. X, kemur fram að hún telji eftir vandlega skoðun á sjúkraskrá kæranda að kærandi hafi fengið rétta meðferð miðað við þann sjúkdóm sem hún [...]. Hún hafi fengið góða fræðslu, bæði munnlega og skriflega, um [...]. Hún hafi haft greiðan aðgang að sínum [lækni]og hjúkrunarfræðingum deildarinnar. Ekki hafi komið fram kvartanir á meðan á [...] sem hefðu getað bent til að eitthvað hafi verið athugavert. Vissulega hafi kærandi [...]. E hafi ekki getað séð að [...], sem kærandi hafi greinst með í X, hafi tengst [...] með neinni vissu, hvað þá að hún hafi orðið fyrir mistökum eða vanrækslu af hálfu lækna eða hjúkrunarfræðinga deildarinnar. [...]. Aðrir áhættuþættir sem kærandi hafi komi einnig vel til greina sem orsök fyrir [...]. Kærandi hafi átt í alvarlegum veikindum og E voni að með þeirri meðferð sem hún hafi fengið takist að varna endurkomu sjúkdómsins og að með meðhöndlun [...] og endurhæfingu nái hún sem bestri heilsu. Í nýlegri [...] komi fram að [...] hafi að hluta til gengið til baka og [...]. Hún sjái að kærandi sé í reglubundnu og góðu eftirliti hjá sínum [lækni] og fái einnig stuðning frá fleiri aðilum innan spítalans.
Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur á grundvelli fyrirliggjandi gagna að [...] hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið samkvæmt viðurkenndum rannsóknum. Í kjölfar [...] hafi kærandi fengið [...] sem rekja megi til [...] við sjúkdómsmeðferðina og því ekki bótaskylda fyrir hendi, sbr. 3. mgr. 3. gr. laga um sjúklingatryggingu. Hvað [...] kæranda varðar ber við [...] að fylgja stöðluðum verkferlum, meðal annars að gera [...], en það virðist ekki hafa verið gert í tilviki kæranda. Ef um hefði verið að ræða [...] hefðu einkenni [...] þó að mati úrskurðarnefndarinnar komið fram strax. Einkenni [...] birtust hins vegar ekki fyrr en meira en X árum seinna og því verður að teljast minni líkur en meiri á því að [...] kæranda sé að rekja til [...] eða annarrar læknismeðferðar. Úrskurðarnefnd er því sammála því áliti Sjúkratrygginga Íslands að ekki teljist vera orsakatengsl á milli [...] kæranda og þeirrar læknismeðferðar sem hún hlaut á Landspítalanum árið X. Sjúklingatryggingu sé ekki ætlað að greiða bætur fyrir tjón sem rekja má til grunnsjúkdóms sjúklings. Bótaskylda verði því ekki reist á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.
Kærandi byggir einnig á að bótaskylda sé fyrir hendi á grundvelli 3. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.
Samkvæmt 3. tölul. 2. gr. kemur til skoðunar hvort unnt hefði verið að beita annarri meðferðaraðferð eða tækni en gert var og hvort það hefði gert sama gagn við meðferð sjúklings. Úrskurðarnefnd velferðarmála fær ekki ráðið af fyrirliggjandi gögnum að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða meðferðartækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð kæranda. Bótaskylda verður því ekki heldur reist á 3. tölul. 2. gr. laganna. Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. febrúar 2019, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð
Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótum til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.
F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála
Kári Gunndórsson