Mál nr. 64/2024 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 64/2024

Miðvikudaginn 5. júní 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 5. febrúar 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 31. janúar 2024 á umsókn um endurgreiðslu vegna læknismeðferðar í B. 

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 24. janúar 2024, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands vegna meðferðar á sáraristilbólgu í B. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 31. janúar 2024, kom fram að umsóknin uppfyllti skilyrði fyrir greiðsluþátttöku í samræmi við 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Tekið var fram að endurgreiðsla miðaðist við eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda væri þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar Íslands tækju til hér á landi en þó ekki hærri en næmi raunkostnaði. Í bréfinu var jafnframt vakin athygli á því að stofnunin tæki ekki þátt í ferðakostnaði eða kostnaði vegna uppihalds. Tekið var fram í bréfinu að endurgreiðslan væri að fjárhæð 2.595 kr. vegna læknismeðferðar erlendis. Í kjölfar þess að kærandi lagði inn kæru hjá úrskurðarnefndinni endurupptóku Sjúkratryggingar Íslands fyrri ákvörðun að hluta. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. mars 2024, kom fram að umsóknin uppfyllti skilyrði fyrir greiðsluþátttöku í samræmi við 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Tekið var fram að endurgreiðsla miðaðist við eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda væri þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar Íslands tækju til hér á landi en þó ekki hærri en næmi raunkostnaði. Í bréfinu var jafnframt vakin athygli á því að stofnunin tæki ekki þátt í ferðakostnaði eða kostnaði vegna uppihalds. Tekið var fram í bréfinu að endurgreiðslan væri að fjárhæð 9.479 kr. vegna læknismeðferðar erlendis.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. febrúar 2024. Með bréfi, dags. 6. mars 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 21. maí 2024, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. mars 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi krefjist þess að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og greiðsluþátttaka samþykkt.

Í kæru greinir kærandi frá því að vera með sjálfsónæmissjúkdóm, sáraristilbólgu og sóríasis. Sjúkdómarnir hans tengist. Hann sé í meðferð hjá meltingarsérfræðingi og húðsjúkdómalækni sínum í B. Kostnaður vegna meðferðarinnar og lyfja sé hár en sá kostnaður sé ekki endurgreiddur. Fyrir meðferðina hafi hann greitt yfir 50 þúsund krónur en hafi einungis fengið endurgreiddar 2.595 krónur frá Sjúkratryggingum Íslands. Hann hafi sent inn reikninga ásamt sjúkrasögu hans til Sjúkratrygginga Íslands. Þetta sé í annað skiptið í röð sem hann hafi ekki fengið sanngjarna endurgreiðslu vegna meðferðarkostnaðar. Í þetta skiptið hafi hann ákveðið að hætta meðferð.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi þann 24. janúar 2024 borist með tölvupósti, umsókn um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar. Með umsókn hafi fylgt flugmiðar, læknabréf, dags. 10. janúar 2024, og reikningar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 31. janúar 2024, hafi kæranda verið endurgreiddar 2.595 kr. vegna framangreindrar þjónustu.

Samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé einstaklingum heimilt að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í reglugerð nr. 484/2016 sé fjallað um heilbrigðisþjónustu sem sé sótt innan aðildarríkis EES-samningsins þegar hægt sé að veita þjónustuna hér á landi. Í 1. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segi að reglugerðin gildi um heilbrigðiþjónustu sem sjúkratryggðir velji að sækja til annars aðildarríkis EES-samningsins án tillits til þess hvernig hún sé skipulögð, veitt og fjármögnuð, þegar hægt sé að veita þjónustuna hér á landi. Þá komi fram í 2. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar að markmið hennar sé að skýra réttindi sjúkratryggðra til þess að sækja sér heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins í samræmi við lög um sjúkratryggingar. Í 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segi: „Nú velur sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiða þá Sjúkratryggingar Íslands kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka til hér á landi.“

Samkvæmt 3. mgr. 29. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar ákveði ráðherra með reglugerð hámarksgreiðslur sjúkratryggðs í hverjum almanaksmánuði fyrir heilbrigðisþjónustu samkvæmt 17. til 19. gr. og 21. til 22. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 1551/2023 sé hámarksgreiðsla sjúkratryggðs almennt í almanaksmánuði fyrir heilbrigðisþjónustu 34.950 kr. Fari heildarkostnaður í almanaksmánuði yfir þá fjárhæð greiði Sjúkratryggingar Íslands það sem umfram sé, sbr. þó 4. gr. reglugerðarinnar. Þann 31. janúar 2024 hafi kærandi átt 31.150 kr. ógreitt í hámarksgreiðslur fyrir heilbrigðisþjónustu.

Endurgreiddar hafi verið 2.595 kr. vegna rannsókna. Samkvæmt 17. gr. reglugerðar nr. 1551/2023 skulu sjúkratryggðir greiða 3.503 kr. sem dragist frá hámarksgreiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands (6.098 kr.). Kærandi hafi borið allan kostnað af komu til meltingarsérfræðings 10.322 kr., þar sem heildarkostnaður fyrir þjónustuna hafi verið lægri en hámarksgreiðsla sjúkratryggðs í almanaksmánuði samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 1551/2023. Við vinnslu greinargerðar hafi orðið ljóst að kærandi hafi átt rétt til [85%] endurgreiðslu á lyfjakostnaði (G-merktra lyfja) umfram 22.000 kr. þar sem kærandi hafi þá verið kominn í 2. þrep. Sá hluti ákvörðunarinnar hafi því endurupptekinn og afgreiddur til samræmis við ítrasta rétt kæranda með hliðsjón af 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Kærandi sé beðinn afsökunar á þessum þætti upphaflegrar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands.

Að framansögðu virtu sé það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimild til staðar til að endurgreiða útlagðan kostnað umfram það sem gert hafi verið, sbr. ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 31. janúar 2024 og með endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. mars 2024, enda hafi Sjúkratryggingar Íslands endurgreitt kæranda kostnað af þjónustunni líkt og um þjónustu innanlands hefði verið að ræða, sbr. framangreint og 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda, dags. 24. janúar 2024, um endurgreiðslu vegna læknismeðferðar í B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 31. janúar 2024, var samþykkt endurgreiðsla á útlögðum kostnaði kæranda vegna rannsókna, að fjárhæð 2.595 kr. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. mars 2024, var samþykkt endurgreiðsla á útlögðum kostnaði kæranda vegna lyfja, alls að fjárhæð 9.479 krónur.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra skuli með reglugerð kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, meðal annars hvenær sækja skuli fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr. reglugerðar nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sem sett hefur verið með stoð í framangreindu lagaákvæði. Reglugerðin er sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Umsókn kæranda var samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Í 2. gr. reglugerðarinnar segir að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá Sjúkratryggingar Íslands kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki til hér á landi.

Í 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016 er fjallað um endurgreiðslu kostnaðar. Samkvæmt 3. mgr. 10. gr. reglugerðarinnar miðast endurgreiðsla kostnaðar vegna veittrar heilbrigðisþjónustu við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi. Þó skal endurgreiðslan ekki nema hærri fjárhæð en sem nemur raunkostnaði.

Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi sótti meðferð í B vegna sáraristilbólgu. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur skýrt að samkvæmt reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er um innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi, endurgreiða Sjúkratryggingar Íslands kostnað af þjónustunni eins og hún væri veitt hérlendis en taka ekki þátt í ferðakostnaði eða kostnaði vegna uppihalds, sbr. 2. gr. og 10. gr. reglugerðarinnar.

Fyrir liggur að kærandi sótti um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna komu til meltingarlæknis, rannsókna og lyfja. Reikningar voru útgefnir 28. desember 2023 og 10. og 13. janúar 2024. 

Fyrst kemur til skoðunar greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna komu til meltingarlæknis. Í 3. mgr. 29. gr. laga nr. 112/2008 segir að ráðherra ákveði með reglugerð hámarksgreiðslur sjúkratryggðs í hverjum almanaksmánuði fyrir heilbrigðisþjónustu samkvæmt 17. til 19. gr. og 21. til 22. gr. Reglugerð nr. 1551/2023 um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu hefur verið sett á grundvelli ákvæðisins. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir að hámarksgreiðsla sjúkratryggðs almennt í almanaksmánuði fyrir heilbrigðisþjónustu samkvæmt reglugerðinni sé 34.950 kr. Fari heildarkostnaður sjúkratryggðs í almanaksmánuði yfir þá fjárhæð greiða Sjúkratryggingar Íslands það sem umfram er. Samkvæmt gögnum málsins átti kærandi 31.150 kr. ógreitt í hámarksgreiðslur þann 31. janúar 2024. Kærandi greiddi um 10.322 kr. vegna komu til meltingarsérfræðings, sbr. reikning, dags. 10. janúar 2024. Þar sem reikningurinn er lægri en hámarksgreiðsla sjúkratryggðs í almanaksmánuði telur úrskurðarnefndin ljóst að kærandi beri kostnað vegna þjónustunnar, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 1551/2023.

Þá kemur til skoðunar greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna rannsókna. Í 17. gr. reglugerðar nr. 1551/2023 segir að fyrir hverja komu til rannsóknar á rannsóknarstofu og vegna rannsóknar á sýni sem sent er til rannsóknar í rannsóknarstofu skulu sjúkratryggðir greiða 3.503 kr. Í 3. tölul. 14. gr. reglugerðar nr. 1552/2023 um heilbrigðisþjónustu við þá sem eru ekki sjúkratryggðir á Íslandi og greiðslur fyrir heilbrigðisþjónustuna er kveðið á um gjaldtöku fyrir þjónustu hjá heilsugæslu og sjúkrahúsum. Í b. lið ákvæðisins segir meðal annars að fyrir hverja komu til rannsóknar á rannsóknarstofu og vegna sýnis sem sent er til rannsóknar í rannsóknarstofu skal greiða 6.098 kr. Fyrir liggur að kærandi greiddi um 14.387 kr. vegna rannsóknar, sbr. reikning 28. desember 2023. Úrskurðarnefndin telur ljóst að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða en þó ekki hærri fjárhæð en sem nemur raunkostnaði, sbr. 2. og 20. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 31. janúar 2024, var samþykkt endurgreiðsla á útlögðum kostnaði kæranda vegna rannsókna að fjárhæð 2.595 kr. Að öllu framangreindu virtu verður ekki annað séð en að Sjúkratryggingar Íslands hafi endurgreitt kæranda kostnað af þjónustunni í samræmi við það sem kveðið er á um í reglugerð nr. 484/2016. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því ekki skilyrði fyrir frekari greiðsluþátttöku vegna rannsóknar í B.

Að lokum kemur til skoðunar greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í lyfjakostnaði. Greiðsluþátttökukerfi vegna lyfjakaupa byggir á þrepaskiptri greiðsluþátttöku. Í fyrsta þrepi greiðir sjúkratryggður lyf að fullu upp að 22.000 kr. og í öðru þrepi greiðir sjúkratryggður 15% af verði lyfja. Fyrir liggur að kærandi hafði á tímabilinu þegar greitt 2.889 kr. vegna lyfja. Samkvæmt reikningi, dags. 13. janúar 2024, greiddi kærandi um 30.253 kr. fyrir lyf í B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. mars 2024, var fyrri ákvörðun stofnunarinnar endurupptekin að hluta og samþykkt að endurgreiða kæranda 9.479 kr. vegna lyfjakostnaðar. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst að kærandi átti rétt á 85% endurgreiðslu af þeirri upphæð sem færi umfram 19.101 kr. Að öllu framangreindu virtu verður ekki annað séð en að Sjúkratryggingar Íslands hafi endurgreitt kæranda kostnað vegna lyfja í samræmi við það sem kveðið er á um í reglugerð nr. 484/2016.

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um endurgreiðslu vegna erlends sjúkrakostnaðar er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson