Mál nr. 72/2020 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 72/2020

Þriðjudaginn 16. júní 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 10. febrúar 2020, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. nóvember 2019 á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 22. febrúar 2017, vegna tjóns hann telur að rekja megi til rangrar greiningu á slysadeild Landspítala eftir frítímaslys. Í umsókn kemur fram að kærandi hafi verið rangt greindur eftir slysið þar sem brot í bátsbeini og framhandlegg hafi verið greint 17 dögum eftir slys.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 11. nóvember 2019, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. febrúar 2020. Með bréfi, dags. 17. febrúar 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 2. mars 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send umboðsmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi sé ekki sammála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. nóvember 2019. Af kæru má ráða að kærandi fari fram á að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 vegna meðferðar sem hafi farið fram á Landspítalanum þann 27. mars 2016.  Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. nóvember 2019, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram:

„Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þarf að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

SÍ telja greiningu og meðferð sem hófst í kjölfar komu á LSH þann 27.3.2016 vera í samræmi við almennt viðtekna og gagnreynda læknisfræði. Við skoðun fyrirliggjandi röntgenmynd frá LSH, sem teknar voru 27.3.2016 og 6.4.2016, var ekki með nokkru móti unnt að sjá umrætt brot á þeim myndum, jafnvel þótt vitað sé að bátsbeinið var þá brotið. Strax við fyrstu skoðun vaknaði klínískur grunur um brot í bátsbeini þótt það hafi ekki sést á fyrstu myndum. Í samræmi við viðtekna og gagnreynda læknisfræði voru því lagðar gipsumbúðir og áformað endurmat 10 dögum síðar. Myndir 6.4.2016 sýndu ekki heldur fram á brot en einkenni voru áfram til staðar og var umsækjandi látinn vera með umbúðir áfram og áformað eftirlit viku síðar. Þann 13.4.2016, rúmum tveimur vikum eftir upphaflegan áverka, var gerð tölvusneiðmyndarannsókn þar sem í ljós kom ótilfært brot í miðju vinstra bátsbeins og fékk umsækjandi eftir það hefðbundna gipsmeðferð og brotið greri.

Ljóst er að grunur vaknaði um bátsbeinsbrot í upphafi sem greindist frekar seint. Rétt meðferð hófst engu að síður strax í upphafi og er að mati SÍ ekki hægt að rekja núverandi einkenni umsækjanda til meðferðar eða skorts á meðferð, heldur til hins upphaflega áverka, sem var bátsbeinsbrot í vinstri úlnlið.

Vegna athugasemdar um framhandleggsbrot í tilkynningu umsækjanda má geta þess að hvergi í fyrirliggjandi gögnum var minnst á framhandleggsbrot. Af þeim sökum var send beiðni um framlagningu gagna, með tölvupósti til umboðsmanns umsækjanda, þann 3.1.2018. Þann 9.10.2019 barst matsgerð varðandi umsækjanda sem unnin var af C bæklunar- og handarskurðlækni auk fylgigagna. Í samantekt og niðurstöðu minnisblaðsins segir:

„[…] Fyrra slysið átti sér stað 27. mars 2016 og þá datt tjónþoli á L og brotnaði bátsbein í vinstri úlnlið. Grunur var um brot þegar í upphafi og því sett gips (scaphoideum gips). Myndir voru teknar 6. apríl og sást ekki brot en sett var spelka á úlnliðinn. Þann 13. apríl 2016 var tekin tölvusneiðmynd og sást þá brotið og var gipsmeðferð beitt eftir það þar til brotið greri. Þrátt fyrir það hafa verið viðvarandi einkenni alveg frá því að hann slasaðist […]“

Ekki komu fram nýjar upplýsingar varðandi framhandleggsbrot, sem getið er um í tilkynningu sem móttekin var af SÍ þann 23.2.2017, í matsgerð eða fylgigögnum þrátt fyrir beiðni þar um.

Að framangreindu virtu er ljóst að ekkert í gögnum málsins bendir til þess að meðferð hafi ekki verið háttað með fullnægjandi hætti. Með vísan til þess eru skilyrði 1. tl. 2. gr. laganna ekki uppfyllt, en 2.-4. tl. 2. gr. eiga ekki við í máli umsækjanda.“

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun frá 11. nóvember 2019. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna tjóns sem kærandi telur að rekja megi til meðferðar sem fram fór á Landspítala í kjölfar frítímaslyss þann 27. mars 2016.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs, eru þannig ekki bótaskyldar, en aftur á móti getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi telur að lög nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu taki til þess tjóns sem hann varð fyrir vegna rangrar greiningar á slysadeild Landspítala eftir frítímaslys sem átti sér stað þann 27. mars 2016.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr., eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem hefði mátt komast hjá með meiri aðgæslu.

Í sjúkraskrárnótu, dags. 27. mars 2016, kemur fram:

„A var um 3 til 3:30 í nótt á L. Fellur og dettur á rassinn og ber fyrir sig vinstri handlegg. Verulega verkjaður eftir það. Kemur á slysa og bráðamóttöku til skoðunar eftir það.

Við skoðun er ekki að sjá bólgu eða mar yfir hægri úlnlið, olnboga eða hendi. Allverulega verkjaður við palpation og þá yfir sjálfum úlnliðnum og handarbaki og þumli. Ekki verkir fyrir fingur sjálfa. Segist illa getað hreyft. Eðili. Afar erfitt að skoða piltinn vegna verkja.

Fer í rtg. mynd sem sýnir ekki brot. Endurmat ásamt sérfræðingi leiðir til þess að hann fer í schaphoid gips vegna klínískra einkenna í 10 daga og þá endurkoma hingað.“

Í sjúkraskrárnótu, dags. 6. apríl 2016, kemur meðal annars fram:

„Skoðun. : Vi. úlnliður . Eymsli yfir MC I og bátsbeini

Rtg – bátsbein og úlnliður. Sé ekki brot.

Meðferð: Vegna eymsla fær hann uppklippt soft – cast. Endurkoma e. viku. Fær VVV vottorð til 13.04“

Í sjúkraskrárnótu, dags. 13. apríl 2016, kemur meðal annars fram:

„CT vi. bátsbein sýnir brot í bátsbeini.

Meðferð: Fær bátsbein gips. Endurkoma 4 vikur.“

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 12. maí 2017, kemur fram að röntgenrannsókn við fyrstu komu hafi ekki sýnt brot en klíník hafi bent á scaphoideum áverka og hafi kærandi fengið viðeigandi gips. Endurkoma með röntgenmyndatöku án umbúða hinn 6. apríl hafi ekki heldur sýnt brot. Þá hafi kærandi fengið uppklippt soft-cast vegna talsvert mikilla einkenna. Hinn 13. apríl hafi farið fram TS-rannsókn vegna áframhaldandi mikilla einkenna og þá hafi greinst brot. Eftir það hafi viðeigandi meðferð hafist sem hafi lokið 9. júní og þá verið góður gróandi í broti. Hér sé um eðlilegt greiningarferli að ræða. Oft sé erfitt að greina scaphoideum brot á röntgenmyndum og þá þurfi TS sem hafi verið gert. Hitt sé svo önnur saga að oft sæki verkir og stirðleiki í úlnlið eftir slíka áverka.

Í matsgerð C bæklunar- og handarskurðlæknis, dags. 28. maí 2019, kemur fram varðandi slysið frá 27. mars 2016 að bátsbein hafi brotnað í vinstri úlnið. Grunur hafi verið um brot þegar í upphafi og því hafi verið sett gips (scaphoideum gips). Myndir hafi verið teknar 6. apríl sama ár og ekki hafi sést brot en sett hafi verið spelka á úlnliðinn. Þann 13. apríl 2016 hafi verið tekin tölvusneiðmynd og þá hafi brotið sést og gipsmeðferð beitt eftir það þar til brotið greri. Þrátt fyrir það hafi verið viðvarandi einkenni alveg frá því að kærandi hafi slasast.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem er meðal annars skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Að mati úrskurðarnefndar bera gögn málsins með sér að kærandi hafi brotið bátsbein í slysi 27. mars 2016 og viðeigandi meðferð hafi verið sett í gang með bátsbeinsgipsi, þrátt fyrir að brotið hafi ekki verið greint með röntgenmynd. Þá voru teknar myndir af kæranda 6. apríl 2016 og þær myndir staðfestu ekki heldur brotið en kærandi var engu að síður settur í spelku. Í kjölfar tölvusneiðmyndar 13. apríl 2016 þar sem bátsbeinsbrotið var staðfest, var kærandi settur í viðeigandi gips. Viðvarandi einkenni kæranda, svo sem verkir og stirðleiki frá úlnlið, er að mati úrskurðarnefndarinnar ekki að rekja til meðferðarinnar heldur þess áverka er kærandi hlaut. Með hliðsjón af þessu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rannsókn og meðferð á áverka kæranda hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Bótaskylda verður því ekki byggð á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. nóvember 2019, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótum til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson