Mál nr. 419/2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 419/2016

Miðvikudaginn 3. maí 2017

AgegnSjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 25. október 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 5. október 2016 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hún varð fyrir þann X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu þann X þegar hún rann til í hálku og datt. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 11. október 2016, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið metin 5% en þar sem örorkan hafi verið minni en 10% greiðist ekki örorkubætur.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 25. október 2016. Með bréfi, dags. 27. október 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 1. nóvember 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. nóvember 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði mat á varanlegum afleiðingum slyssins þann X og taki mið af matsgerð C læknis og D hrl. við matið.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir slysi þann X á E. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi runnið á hálkubletti með þeim afleiðingum að hún hafi dottið illa. Í slysinu hafi hún orðið fyrir meiðslum.

Kærandi geti ekki fallist á niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku og telji að afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af F lækni. Kærandi hafi einnig gengist undir mat á afleiðingum slyssins hjá C lækni og D hrl., sem hafi metið varanlega læknisfræðilega örorku hennar 8%, sbr. matsgerð, dags. 20. apríl 2016, en um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að slys kæranda þann X hafi orðið með þeim hætti að hún hafi fallið í hálku á leið úr vinnu sinni við E og brotnað á hægri ökkla. Hún hafi verið flutt samdægurs með sjúkrabifreið til aðgerðar á Landspítalanum.

Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu F læknis, dags 30. júní 2016, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015, sbr. áður 34. gr. laga nr. 100/2007. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskatöflu örorkunefndar frá 2006, liðar VII.B.c.3. – ökkli með óþægindi og skerta hreyfingu, 5%, sbr. útskýringu matslæknisins. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 5%.

Vísað er til þess sem fram kemur í læknisskoðun og þess sem haft er eftir kæranda í matsgerð C læknis og D hrl., dags. 20. apríl 2016. Af því sjáist að einu liðirnir í miskatöflum örorkunefndar sem til greina komi við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda séu liðir VII.B.c.3. og VII.B.c.4(i). sem gefi hvergi meira en 5%. Því megi ljóst vera að mat upp á 8% varanlega læknisfræðilega örorku sé of hátt án þess að því fylgi því ítarlegri rökstuðningur. Tillaga F læknis, dags. 30. júní 2016, að varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda sé hins vegar rökstudd og í samræmi við töflu örorkunefndar, lið VII.B.c.3 - ökkli með óþægindi og skerta hreyfingu, 5%.

Það sé því afstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé að miða mat á afleiðingum slyssins þann X við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem komi fram í fyrirliggjandi tillögu F læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku, þannig að með vísan til liðar VII.B.c.3. í miskatöflum örorkunefndar teljist rétt niðurstaða vera 5% varanleg læknisfræðileg örorka.

Að öllu virtu telja Sjúkratryggingar Íslands að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun um 5% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 5%.

Í læknabréfi læknanna G og H, dags. X, segir svo um slysið:

„A er X kona sem kemur með sjúkrabíl frá J vegna luxeraðs ökkla. Hún var á gangi í hálkunni í dag um X leytið þegar hún rennur til og snýr upp á vinstri ökkla með þeim afleiðingum að hún fer úr lið. Hún kemur luxeruð hingað á slysa- og bráðadeild.

[…]

Skoðun:

Fóturinn er heitur distalt og það er púlsar, vinstri ökkli er greinilega luxeraður. Það er ekki komið sár á húðina og engin grunur um necrosu. En þegar hún kemur hingað eru næstum fjórir tímar liðnir frá því hún rann og luxeraðist.

Röntgen, svar, texti:

RÖNTGEN HÆGRI ÖKKLI Í GIFSSPELKU:

Hátt brot í fibula. Brotlínan liggur um 8 cm ofan við ökklaliðinn. Hér er bæði milliflaski og er distala fragmentið dislocerað 3-4 mm dorsalt. Það er einnig brot í processus posterior. Nærri sentimeters stórt fragment er dislocerað 0,5 cm cranialt. 1-2 mm víkkun á liðgafflinum medialt. Bimalleolart brot með lítilsháttar víkkun á gaffli.

GEGNUMLÝSING Á SKURÐSTOFU, ÖKKLI:

Viðgert brot í fibula, skrúfa yfir til tibiunnar. Góð lega í gaffli.“

Í örorkumatstillögu F læknis, dags. 30. júní 2016, segir svo um skoðun á kæranda þann 24. maí 2016:

„Um er að ræða unga konu í meðalholdum. Situr kyrr í viðtali. Gefur ágæta sögu. Grunnstemning telst eðlileg.

Skoðun er bundin við hægri ökkla. Það er um 15 cm ör utanvert á hægri ökkla og legg. Það er væg bólga í kringum hægri ökkla og væg hreyfiskerðing í endastöðu hreyfinga og þreifieymsli yfir liðbilum í ökklanum. Óþægindi virðast vera mest utanvert og framanvert á ökklanum. Einnig eru óþægindi yfir efri hluta fibula. Hún gengur illa á tám og hælum og sest á hækjur sér með óþægindum og hreyfiskerðingu. Taugaskoðun telst eðlileg fyrir utan vægur dofi handan við örið.“

Niðurstaða matsins er 5% og í forsendum matsins segir svo:

„Að mati undirritaðs má vera ljóst að A hefur við slysið þann X hlotið áverka sem enn í dag valda henni óþægindum og líkamlegri færnisskerðingu.

Þar sem læknismeðferð og endurhæfingartilraunum telst lokið telst tímabært að leggja mat á varanlegt heilsutjón hennar.

Við mat á orsakasamhengi leggur matsmaður til grundvallar að ofanrituð hefur ekki fyrri sögu um áverka á hægri ökkla og teljast því öll óþægindi hennar þaðan verða rakin til slyssins sem hér er fjallað um.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er lagt til grundvallar að um er að ræða eftirstöðvar ökklabrots sem skilið hefur eftir sig væga hreyfiskerðingu og óþægindi í endastöðu hreyfinga. Að mati undirritaðs virðist ekki vera hætta á snemmkomnum slitbreytingum. Með hliðsjón af miskatöflum Örorkunefndar liður VII.B.c.3, telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5%.“

Lögmaður kæranda hefur lagt fram örorkumatsgerð C læknis og D hrl., dags. 20. apríl 2016, en matsgerðina unnu þeir að ósk lögmannsins og vátryggingafélags. Um skoðun á kæranda í lok mars 2016 segir svo í matsgerðinni:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og svarar spurningum matsmanna vel og greiðlega. Skoðun beinist að stoðkerfi og þá fyrst og fremst að ganglimum. Göngulag er eðlilegt, getur gengið á tám og hælum án erfiðleika.

Hægri ökkli: Er með 15 cm langt ör um utanverðan ökklann sem að nær frá neðri enda sperrileggjar og upp. Hægri ökkli er þykkri að ummáli en sá vinstri. Hreyfigeta í hægri ökkla er: Rétta er 90° og beygja 120°. Ef miðað er við vinstri ökkla þar sem að rétta er 80° og beygja 130° þá er um 20° hreyfiskerðing í hægri ökkla. Ökklaliðurinn er stöðugur hvað varðar liðbönd. Eymsli koma fram yfir sperrileggnum neðanvert og eins yfir ökklanum framanvert. Mesta umfang kálfavöðva er eins báðum megin. Taugaskoðun í ganglimum er eðlileg m.t.t. sinaviðbragða, húðskyns og krafta. Hefur gott jafnvægi er hún stendur á hægri fætinum einum.“

Niðurstaða framangreindrar örorkumatsgerðar C læknis og D hrl., er sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist vera 5%. Í samantekt og niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„Um er að ræða þá X konu sem að er að ganga út frá vinnustað sínum, E þar sem að hún er […]. Rennur til á svellbunka fyrir neðan tröppurnar og fær kröftugan snúningsáverka á hægri ökkla sem að brotnar og gengur úr lið. Var flutt með sjúkrabifreið til K og brotið var gróflega sett á […] og lögð gipsspelka. Gekkst undir aðgerð daginn eftir þar sem að brotið var fest saman með vírum og skrúfu yfir sambryskjulið hægra megin. Útskrifaðist heim daginn eftir aðgerð en var endurinnlögð og lá inni í X daga. Kom í endurkomu rétt fyrir X. Þá leit aðgerðarsvæði vel út og losnaði tjónþoli við skrúfuna í annarri endurkomu þann X. Byrjaði í sjúkraþjálfun fljótlega eftir og var fram á haustið X. Hefur ennþá allnokkur einkenni vegna afleiðinga slyssins, er með verki og bólgu og skerta gönguhæfni.

Matsmenn telja að tímabært sé að meta afleiðingar slyssins og tengsl séu á milli slyssins og einkenna tjónþola.

[…]

Varanlegar heilsufarslegar afleiðingar slyssins þann X telja matsmenn vera verki í ökkla og skert hreyfigeta í hægri ökkla. Vísað er í kafla VII.B.c. og telst varanlegur miski hæfilega metinn 8 stig.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins rann kærandi til í hálku og datt þann X með þeim afleiðingum að hún hlaut brot á ökkla. Samkvæmt örorkumatstillögu F læknis, dags. 30. júní 2016, eru varanlegar afleiðingar slyssins eftirstöðvar ökklabrots sem skilið hefur eftir sig væga hreyfiskerðingu og óþægindi í endastöðu hreyfinga. Í örorkumatsgerð C læknis og D hrl., dags. 20. apríl 2016, kemur fram að varanlegar afleiðingar slyssins séu verkir og skert hreyfigeta í hægri ökkla. Samkvæmt hinu kærða örorkumati var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 5%.

Kafli VII.B.c. í miskatöflunum fjallar um afleiðingar áverka á ökkla og fót. Liður VII.B.c.3. tekur til skertrar hreyfigetu en liður VII.B.c.4. til annarra afleiðinga eftir áverka. Samkvæmt lið VII.B.c.3.1. leiðir ökkli með óþægindi og skerta hreyfingu til 5% örorku. Í liðum VII.B.c.4.1. og 2. er gert ráð fyrir óstöðugum ökkla. Lýsingum matsmanna á skoðun á kæranda ber frekar vel saman. Samkvæmt gögnum málsins eru einkenni kæranda verkir og skert hreyfigeta í ökklalið en ekki er lýst óstöðugleika í ökklalið. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur með hliðsjón af framangreindu að meta skuli varanlega læknisfræðilega örorku vegna hreyfiskerðingar í hné kæranda samkvæmt lið VII.B.c.3.1. í töflum örorkunefndar en liður VII.B.c.4. getur ekki átt við þar sem ekki hefur verið sýnt fram á að kærandi búi við óstöðugleika í ökklalið.

Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins sé varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins þann X réttilega metin 5% með hliðsjón af lið VII.B.c.3.1. í miskatöflum örorkunefndar. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um örorkumat kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Staðfest er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% örorkumat vegna slyss sem A varð fyrir þann X.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir