Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 29/2021

Miðvikudaginn 9. júní 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 21. janúar 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 10. nóvember 2020 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 10. nóvember 2020, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. nóvember 2020, var umsóknin samþykkt samkvæmt ákvæðum III. kafla reglugerðarinnar en synjað um greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar, með síðari breytingum, á þeirri forsendu að framlögð sjúkragögn sýndu ekki að tannvandi kæranda væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 geri kröfu um.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. janúar 2021. Með bréfi, dags. 25. janúar 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 1. mars 2021, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. mars 2021. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar um greiðsluþátttöku í tannlækningum verði endurskoðuð.

Kærandi greinir frá því í kæru að hún sé með umfangsmikla glerungsgalla í öllum fullorðinstönnum sem valda henni miklum óþægindum og séu töluvert útlitslýti. Hún hafi nú þegar gengist undir tannaðgerð aðeins X ára gömul þar sem lagfæra hafi þurft framtennur vegna óþæginda og útlits en það hafi hún greitt að fullu sjálf. Strax þá hafi verið vitað að það þyrfti að gera við fleiri tennur, það væri aðeins tímaspursmál.

Kærandi kveður tennurnar í sér vera veikar og geti hún ekki látið gera við gallana hið fyrsta muni það leiða til veikari tanna sem þurfi þá stærri viðgerðir síðar meir. Þetta sé fjárhagslegt spursmál. Hver postulínskróna kosti kr. 170.000 og það þurfi ansi margar slíkar í viðgerðir á hennar gölluðu tönnum.

Kærandi þurfi postulínsfasettur (hún hafi þegar greitt að fullu sex slíkar) á alla fjóra forjaxla í efri gómi og á framtennur, augntennur og forjaxla í neðri gómi. Það þurfi þannig næstum allar tennur að fá nýjar framhliðar, jaxlarnir þurfi auðvitað heilan postulínshjúp, þ.e. nýja krónu, upp á styrkinn að gera.

Kærandi óski eftir að úrskurðarnefndin endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands með tilliti til þess hversu umfangsmikill þessi galli sé. Galli sem muni alltaf þurfa meðferðir.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 11. nóvember 2020, hafi verið samþykkt þátttaka í kostnaði við gerð steyptra heilkróna á þrjá sex ára jaxla nr. 16, 26 og 36 samkvæmt III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 en synjað um aukna greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 sé fjallað heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái þó ekki til þátttöku stofnunarinnar í kostnaði vegna tannréttinga. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þar með talið tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar, með síðari breytingum. Í IV. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar:

1.    Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá Tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.

2.    Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.

3.    Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.

4.    Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.

Líta beri til þess að heimildin í IV. kafla sé undantekningarregla sem túlka beri þröngt til samræmis við viðteknar lögskýringarvenjur.

Sjúkratryggingum Íslands hafi borist umsókn, dags. 10. nóvember 2020, um aukna þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við gerð heilkróna á þrjá sex ára jaxla. Í umsókn segi:

„…er með umfangsmikla glerungsgalla á fullorðinstönnum, allar tennur mjög gular og ásamt hvítum „skellum“ og brúnum blettum í glerungnum. Hún fékk td facettur á allar framtennur 13 – 23 þegar hún var X ára. Miklir gallar á 6- og 12ára jöxlum. Nú er þörf á að krýna 16,26 og 36.“

Í umsókn hafi verið sótt um aukna endurgreiðslu samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 vegna glerungsgalla á mörgum tönnum.

Tekið er fram að ekki sé um það deilt að kærandi sé með glerungsgalla á mörgum tönnum. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé gallinn aftur á móti ekki mjög alvarlegur, þótt hann krefjist meðferðar og vægt útlitslýti sé af honum, sbr. myndir sem hafi borist með tölvupósti frá tannlækni kæranda. Af fyrirliggjandi gögnum sé ljóst að kærandi sé ekki með skarð í vör eða gómi, ekki með heilkenni eða meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla og uppfylli því ekki skilyrði 1.-3. tölul. 15. gr. Til álita sé þá hvort vandi hennar sé sambærilega alvarlegur við þau tilvik sem þar séu talin upp. Við úrlausn málsins hafi Sjúkratryggingar Íslands horft meðal annars til ákvæðis 3. tölul. 15. gr. en þar segi að Sjúkratryggingar Íslands taki aukinn þátt í kostnaði við nauðsynlega meðferð þeirra sem séu með meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við tólf ára jaxla. Kærandi hafi ekki tapað neinni tönn vegna tannvanda síns. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði vanda hennar því ekki jafnað við vanda þeirra sem séu með meðfædda vöntun margra tanna.

Við mat á alvarleika tannvanda kæranda hafi Sjúkratryggingar Íslands meðal annars litið til þess hvort tannvandi hennar hafi verulega hamlað tyggingu eða annarri starfsemi munns og tanna, hafi valdið eða að meiri líkur en minni séu á að hann muni með tímanum valda verulegum skaða á tyggingarfærum eða spilli útliti óásættanlega. Umsóknir kæranda og myndir sem hafi fylgt þeim, sýni að mati Sjúkratrygginga Íslands ótvírætt að svo hafi ekki verið. Þar af leiðandi hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að stofnuninni væri ekki heimilt að samþykkja aukna greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem framlögð gögn hafi sýnt að tannvandi kæranda væri ekki sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðarinnar geri kröfu um. Í því sambandi hafi af hálfu Sjúkratrygginga Íslands verið bent á það skilyrði í reglugerð að sjúkratryggingar taki aðeins aukinn þátt í kostnaði við tannréttingar vegna alvarlegra meðfæddra galla, slysa eða sjúkdóma samkvæmt 4. tölulið 15. gr. reglugerðarinnar og 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar.

Umsókn kæranda um aukna þátttöku í kostnaði við gerð króna á tennur 16, 26 og 36 hafi því verið synjað þar eð tannvandi hennar hafi ekki þótt svo alvarlegur að hann hafi uppfyllt alvarleikaskilyrði IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Umsókn kæranda hafi hins vegar verið samþykkt samkvæmt heimild í 2. tölul. 11. gr.

Í ljósi þess sem fram komi í kæru bendi Sjúkratryggingar Íslands á að 4. júlí 2006 hafi stofnuninni borist umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við gerð steyptra heilkróna á sex framtennur efri góms vegna glerungsgalla tanna. Umsóknin hafi verið samþykkt og hafi Sjúkratryggingar Íslands greitt ríflega 81% kostnaðar samkvæmt þágildandi reglum. Þann 12. ágúst 2015 hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt umsókn um endurgerð krónu á tönn 21 en samþykktin hafi ekki verið nýtt. Þann 4. júlí 2016 hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt að taka þátt í kostnaði við endurgerð króna á sex framtennur efri góms samkvæmt þágildandi reglum en samþykktin hafi ekki verið nýtt.

Með hliðsjón af framangreindu telji Sjúkratryggingar Íslands það liggja ljóst fyrir að tannvandi kæranda hafi ekki verið þess eðlis að alvarleikaskilyrði núgildandi ákvæðis 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 sé uppfyllt og því beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 vegna gerðar (eða við gerð) steyptra heilkróna á sex framtennur efri góms.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda kemur til álita á grundvelli 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Fyrir liggur að Sjúkratryggingar Íslands samþykktu greiðsluþátttöku vegna umsóknar kæranda samkvæmt III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 sem kveður á um greiðslu stofnunarinnar á 80% af kostnaði samkvæmt gjaldskrá. Kærandi fór hins vegar fram á aukna greiðsluþátttöku á grundvelli heimildar IV. kafla sömu reglugerðar þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 17. gr. reglugerðarinnar. Samkvæmt 15. gr. reglugerðarinnar kemur slík endurgreiðsla til greina í ákveðnum tilvikum þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma. Ákvæði 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, hljóðar svo:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

1. Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.
2. Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.
3. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.
4. Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.“

Í umsókn kæranda, dags. 10. nóvember 2020, er tannvanda hennar lýst svo:

„A er með umfangsmikla glerungsgalla á fullorðinstönnum, allar tennur mjög gular og ásamt hvítum „skellum“ og brúnum blettum í glerungnum. Hún fékk td facettur á allar framtennur 13-23 þegar hún var X ára. Miklir gallar á 6- og 12ára jöxlum líka. Nú er þörf á að krýna 16,26 og 36.“

Við mat á því hvort kærandi uppfylli skilyrði 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, leggur úrskurðarnefndin, sem meðal annars er skipuð lækni, til grundvallar hvort tannvandi kæranda, sem lýst er í gögnum málsins, falli undir eða geti talist sambærilegur þeim tilvikum sem talin eru upp í 1., 2. og 3. tölul. 15. gr. og hefur hliðsjón af þeim tilvikum sem nefnd eru í dæmaskyni í 4. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar. Í umsókn kæranda kemur fram að tannvandi kæranda felist í umfangsmiklum glerungsgalla á fullorðinstönnum. Í gögnum málsins liggja fyrir röntgenmynd og ljósmyndir af tönnum kæranda.

Ljóst er af 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 að greiðsluþátttaka samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Að virtum gögnum málsins, þar á meðal ljósmyndum af tönnum kæranda, telur úrskurðarnefnd velferðarmála að glerungsgallinn í tönnum kæranda geti ekki talist alvarlegur í samanburði við þau tilvik sem tilgreind eru í 15. gr. reglugerðarinnar. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannlækningar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A um greiðsluþátttöku í tannlækningum á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson