Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 294/2019

Miðvikudaginn 11. september 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 11. júlí 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. júlí 2019 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 26. mars 2019. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 9. júlí 2019, var umsókn kæranda synjað. Fram kemur í bréfinu að kærandi uppfylli ekki skilyrði endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð þar sem segi að umsækjandi skuli taka þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. júlí 2019. Með bréfi, dags. 15. júlí 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 29. júlí 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. ágúst 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru hún óski eftir því að umsókn hennar um greiðslur endurhæfingarlífeyris verði samþykkt.

Í kæru kemur fram að kærandi þurfi að fá greiddan endurhæfingarlífeyri til að komast í atvinnu með stuðningi.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé synjun á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri. 

Málavextir séu þeir að kæranda hafi verið synjað um endurhæfingarlífeyri með mati, dags. 9. júlí 2019, á grundvelli þess að fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun hafi ekki talist nægilega ítarleg í ljósi vanda umsækjanda og óljóst hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda hafi starfsendurhæfing vart virst vera í gangi.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Lagagreinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr., 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri hafi legið fyrir umsókn, dags. 26. mars 2019, læknisvottorð B, dags. X 2019, læknabréf, dags. X 2019, endurhæfingaráætlun, dags. X 2019, staðfesting sjúkrasjóðs, dags. X 2019, staðfesting frá C, dags. X 2019, og starfsendurhæfingarmat frá VIRK, dags. X 2019. Sótt hafi verið um endurhæfingarlífeyri frá X.

Í vottorði B geðlæknis, dags. X 2019, komi fram að kærandi eigi við aðlögunarraskanir að stríða og Hyperkinetic disorders. Þá komi fram að læknir hafi hitt kæranda fyrst […] þar sem hún hafi verið greind með athyglisbrest. Kærandi hafi átt erfitt uppdráttar í vinnu og vilji hjálp til að komast þangað aftur. Þá komi jafnframt fram hún eigi sögu um ofvirkan skjaldkirtil en að það sé í lagi í dag.

Fram komi í endurhæfingaráætlun frá heimilislækni, dags. X 2019, að kæranda hafi verið boðinn tími hjá lækni [...]. Kæranda hafi verið vísað til VIRK til að styðja við endurkomu á vinnumarkað og þá hafi komið enn fremur fram að kærandi væri að bíða eftir þjónustu VIRK. Innihald endurhæfingaráætlunar sé eftirfarandi: Viðtöl hjá B geðlækni, sjálfstyrkingarnámskeið hjá C, viðtöl hjá C, fyrirhuguð atvinna með stuðningi, eigið æfingarprógramm og viðtöl hjá heimilislækni, mánaðarlegur stuðningur og hvatning.

Samkvæmt niðurstöðu starfsendurhæfingarmats VIRK, dags. X 2019, sé starfsendurhæfing hjá þeim talin óraunhæf og að ekki sé talið raunhæft fyrir kæranda að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Þá komi fram að í dag séu ekki geðrænir eða líkamlegir þættir til að vinna með hjá kæranda en að kærandi þurfi stuðning í vinnu.

Umsækjanda hafi verið sent bréf þann X 2019 og hafi verið óskað eftir staðfestingu frá geðlækni á því hvenær viðtöl hafi byrjað og yfirlit yfir mætingar í viðtöl og hversu oft viðtöl hjá honum væru fyrirhuguð. Samkvæmt staðfestingu frá B geðlækni hafi kærandi komið í viðtöl til hans [...].

Við mat á greiðslu endurhæfingarlífeyris hafi verið álitið að endurhæfing væri vart hafin og litið hafi verið svo á að þau skilyrði sem sett séu í áðurnefndri 7. grein til greiðslu endurhæfingarlífeyris hafi ekki verið uppfyllt. Ekki hafi verið unnt að sjá samkvæmt staðfestingu frá geðlækni að kærandi væri að mæta markvisst til geðlæknis þar sem staðfest hafi verið frá geðlækni að hún hafi mætt í X 2019 og síðan aftur í X 2019. Þá hafi ekki komið fram frekari upplýsingar frá lækni um að fyrirhuguð væru frekari viðtöl hjá geðlækni næstu mánuði.

Í staðfestingu frá C komi fram að kærandi hafi komið í viðtal X 2019 og að kærandi hafi óskað eftir stuðningi í starf. Í endurhæfingaráætlun, dags. X 2019, sé talað um að fyrirhuguð sé atvinna með stuðningi og því litið svo á að slíkt úrræði sé ekki hafið. Einnig sé litið svo á að eigið æfingaprógam og viðtöl hjá heimilislækni mánaðarlega sé ekki liður í starfsendurhæfingu heldur stuðningur við endurhæfingu. Þá liggi ljóst fyrir samkvæmt starfsendurhæfingarmati frá VIRK að kærandi muni ekki fara í starfsendurhæfingu á þeirra vegum. Ekki hafi verið í fyrirliggjandi gögnum greinanlegir aðrir endurhæfingarþættir sem hafi gefið til kynna að verið væri að taka markvisst á heilsufarsvanda kæranda.

Það sé mat Tryggingastofnunar að starfsendurhæfing með starfshæfni að markmiði sé ekki í gangi. Greiðslur endurhæfingarlífeyris taki mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu með utanumhaldi fagaðila og óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris. Óljóst þyki hvernig sú endurhæfing, sem lagt hafi verið upp með í áætlun, muni koma til með að stuðla að þátttöku á vinnumarkaði, auk þess sem áætlunin þyki ekki nægilega ítarleg í ljósi heilsufarsvanda. Kærandi uppfylli því ekki skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð fyrir endurhæfingarlífeyri.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri, dags. 9. júlí 2019. Ágreiningur máls þessa snýst um hvort kærandi uppfylli skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð til þess að geta öðlast rétt til endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Slík reglugerð hefur ekki verið sett.

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu lagaákvæði bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur samkvæmt ákvæðinu séu heimilar. Þeirra á meðal er skilyrðið um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreint skilyrði sé uppfyllt.

Til grundvallar hinni kærðu ákvörðun lá meðal annars fyrir læknisvottorð B, dags. X og X 2019, endurhæfingaráætlun D heimilislæknis, dags. X 2019, staðfesting frá E, dags. X 2019, staðfesting frá C, dags. X 2019, og starfsendurhæfingarmat VIRK, dags. X 2019. Í umsókn er sótt um endurhæfingarlífeyri frá X.

Í læknisvottorði B, dags. X 2019, segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„[Aðlögunarraskanir

Hyperkinetic disorders]“

Í vottorðinu kemur fram að áætluð tímalengd meðferðar sé X mánuðir. Varðandi endurhæfingaráætlun er vísað í áætlun frá VIRK. Um sjúkrasögu kæranda segir:

„Ég hitti [kæranda] fyrst […] þar sem hún var greind með athyglisbrest. […]. Kemur nú aftur. Átt erfitt uppdráttar í vinnu og líður illa yfir því. Er búin að reka sig margsinnis á á vinnumarkaði undanfarin ár og vill hjálp til að komast þangað aftur. Hefur misst sjálfstraust til vinnu en mjög motiveruð að komast aftur út á vinnumarkað. […]“

Í samantekt segir:

„Núverandi vinnufærni: Eins og málin hafa þróast þá [ætti] hún að geta farið að vinna mjög fljótlega.

Framtíðar vinnufærni. Ætti að geta farið að vinna mjög fljótlega með stuðningi.

Samantekt: X kona sem hefur endurtekið misst vinnu og upplifað höfnun á vinnumarkaði. Þarf stuðning til að fara að vinna aftur. Líðan hefur heldur lagast og horfur ættu að vera góðar.“

Í endurhæfingaráætlun D heimilislæknis, dags. X 2019, segir:

„Hún greindist með [...], […]

Gengið illa að fóta sig á vinnumarkaði. Missir vinnu [endurtekið]. […]

Á fundi […][…] komist að þeirri niðurstöðu að [kærandi] greinist með ADHD með ríkjandi einkennum athyglisbrests. Henni [var] boðinn tími hjá lækni í teyminu þar sem farið verður yfir allar helstu niðurstöður og byrjuð á viðeigandi meðferð.

[…]

Hef vísað henni í Virk til að styðja hana að fóta sig á vinnumarkaði og hefur umsókn verið samþykkt. Bíður þjónustu Virk.“

Svohljóðandi er endurhæfingaráætlunin:

„1. Viðtöl hjá B geðlækni

2. Sjálfstyrkingarnámskeið hjá C

3. Viðtöl hjá C

4. Fyrir huguð atvinna með stuðningi

5. Eigið æfingaprógram

6. Viðtöl hjá [heimilislækni] mánaðarlega stuðningur hvatning“

Fyrir liggur staðfesting um [...] kæranda hjá C, dags. X 2019, þar sem segir að kærandi hafi óskað eftir stuðningi í starf.

Í starfsendurhæfingarmati VIRK, dags. X 2019, segir að starfsendurhæfing hjá þeim sé óraunhæf þar sem ekki sé um að ræða hömlun á starfsgetu með tilliti til geðrænna eða líkamlegra þátta. Í samantekt og áliti segir:

„X árs kona sem kemur í sálfræðimat hjá VIRK. Hún var byrjuð í þjónustu hér en ákveðið að vísa í mat fyrst m.t.t. að meta hvað hamli starfsgetu og koma með tillögur að næstu skrefum. [Kærandi] á sögu um námserfiðleika í grunnskóla, lesblinda […] og síðar greind með ADD hjá ADHD [...]. Fyrir liggur skýrsla teymisins X og kemur fram [...]. […] Áhugahvöt til vinnu er góð en ekki verður séð að VIRK sé viðeigandi úrræði fyrir hana. Það eru engin geðræn eða líkamleg vandamál sem hindra í vinnu en almennir námserfiðleikar skerða færni hennar verulega til að vinna óstudd á almennum vinnumarkaði. Mæli því með að henni verði vísað í sérfræðiþjónustu F [...].“

Í kærðri ákvörðun Tryggingastofnunar segir að fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teljist ekki nógu ítarleg í ljósi vanda kæranda og óljóst sé hvernig endurhæfingin komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virðist virk endurhæfing vart vera í gangi. Kærandi uppfylli því ekki skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð þar sem segir að endurhæfing skuli vera með starfshæfni að markmiði.

Samkvæmt læknisvottorði B er gert ráð fyrir að endurhæfing vari í X mánuði og samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun á endurhæfingin að felast í viðtölum við geðlækni, heimilislækni og C, sjálfstyrkingarnámskeiði, fyrirhugaðri vinnu með stuðningi og eigin æfingaprógrammi. Tilgangur endurhæfingar er að kærandi komist út á vinnumarkaðinn á ný.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að endurhæfingaráætlun kæranda sé hvorki nægjanlega umfangsmikil né markviss þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um. Úrskurðarnefndin lítur meðal annars til þess að X mánuði ársins hafi kærandi einungis farið X í viðtal hjá geðlækni og að hún hafi [...] hjá C en ekkert ferli virðist vera byrjað á þeim vettvangi. Þá verður ekki ráðið af endurhæfingaráætluninni hvernig þeir endurhæfingarþættir sem lagt var upp með eigi að stuðla að endurkomu kæranda á vinnumarkað.

Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hafi ekki verið uppfyllt í tilviki kæranda þegar Tryggingastofnun tók hina kærðu ákvörðun. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. júlí 2019 um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir