Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 179/2023

Miðvikudaginn 13. september 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 31. mars 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 24. febrúar 2023 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 25. ágúst 2020, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á C á tímabilinu X-X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. nóvember 2021, var synjað um bótaskyldu en úrskurðarnefnd velferðarmála felldi synjun stofnunarinnar úr gildi og vísaði málinu til nýrrar meðferðar hjá stofnuninni. Með nýrri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. febrúar 2023, var atvikið fellt undir 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að kærandi hefði ekki notið bestu mögulegu meðferðar á C þar sem lungnahlustun hefði átt að eiga sér stað þann X og að meiri líkur en minni væru á að míturlokuleki hefði þá greinst og var bótaskylda viðurkennd.

Samkvæmt niðurstöðu stofnunarinnar var stöðugleikapunktur ákveðinn X. Tímabil þjáningabóta var ákveðið 39 dagar rúmliggjandi og veik án þess að vera rúmliggjandi í 626 daga. Varanlegur miski var metinn 20 stig og varanleg örorka 10%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 31. mars 2023. Með bréfi, dags. 5. apríl 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 18. apríl 2023. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. apríl 2023, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands varðandi mat á varanlegum miska og varanlegri örorku.

Í kæru segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með tilkynningu sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 31. ágúst 2020. Með ákvörðun, dags. 4. nóvember 2021, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað bótaskyldu á þeim grundvelli að skilyrði um lágmarksbótafjárhæð samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt. Kærandi hafi kært ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðarnefndar velferðarmála, sem hafi komist að þeirri niðurstöðu að ótímabær greining á míturlokuleka hafi leitt til þess að veikindi hennar hafi dregist verulega á langinn og þannig valdið henni mögulega tjóni til nokkurra ára hið minnsta, þ.e. frá þeim tíma sem ítarleg læknisskoðun hefði með réttu átt að fara fram til þess tíma sem greiningin hafi legið fyrir. Þá hafi nefndin talið að meiri líkur en minni hafi einnig staðið til þess að þetta hafi gert sjúkdómsástand hennar verra og hún hafi þannig hlotið af þessum töfum frekara heilsutjón til viðbótar við grunnsjúkdóm sinn. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu hafi því verið felld úr gildi og málinu vísað til nýrrar meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Með bréfi, dags. 24. febrúar 2023, hafi það verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands með vísan til úrskurðar úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 19/2022, dags. 27. apríl 2022, að atvikið félli undir 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og viðurkennd hafi verið bótaskylda af Sjúkratryggingum Íslands. Þá segi að bætur séu ákvarðaðar með tilliti til bótaþátta sem tilgreindir séu í skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. 5. og 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Við mat á heilsutjóni hafi verið leitað sérfræðiálits C læknis.

Við mat á heilsutjóni, segi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, að samkvæmt gögnum málsins, fyrri heilsufarssögu, eðli sjúklingatryggingaratburðar, frásagnar kæranda á matsfundi og niðurstöðu læknisskoðunar sé heilsutjón hennar vegna sjúklingatryggingaratburðar þreytueinkenni og andleg vanlíðan. Þá telji Sjúkratryggingar Íslands að hjarta hennar virðist starfa nokkuð eðlilega en ljóst sé að hún búi við þykknun á vinstri slegli vegna langvarandi álags vegna lokulekans. Þar af leiðandi hafi við ákvörðun um bætur úr sjúklingatryggingu verið gengið út frá því að hún hafi orðið fyrir varanlegu heilsutjóni vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins sem tímabært hafi verið að meta.

Kærandi hafi verið metin með 20 stiga miska og 10% varanlega örorku vegna málsins. Við mat á varanlegum miska samkvæmt 4. gr. skaðabótalaganna segi meðal annars að meta skuli varanleg einkenni kæranda vegna þreytu, sem skýra megi sem langvarandi áhrif á starfsemi hjarta, til fullra 15 stiga með vísan til miskaliðar III.2.1. Þá skuli meta varanleg andleg einkenni til fimm stiga, með vísan til dönsku miskataflnanna (Méntabel), miskaliðar J.2.1. Með vísan til þessa hafi Sjúkratryggingar Íslands talið rétt að meta ástand kæranda í heild til 20 stiga varanlegs miska.

Við mat á varanlegri örorku samkvæmt 5. gr. skaðabótalaganna segi meðal annars í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að litið hafi verið til þess að tjónþoli hafi verið X ára þegar hún hafi orðið fyrir því tjóni sem fjallað hafi verið um. Í málinu liggi fyrir að kærandi hafi verið úrskurðuð til hæsta örorkustigs hjá Tryggingarstofnun ríkisins frá X vegna ýmissa heilsufarsvandamála, þá aðallega í tengslum við slys hennar þann XX. Ljóst þyki að kærandi hafi haft aflagetu fyrir sjúklingatryggingaratburð sem sé verulega skert núna, þá aðallega vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar Íslands telji þó meiri líkur en minni á að hluti skerðingar á aflahæfi kæranda sé tilkominn vegna sjúklingatryggingaratburðar þann X. Það hafi því verið mat Sjúkratrygginga Íslands að varanleg örorka vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar sé réttilega metin 10%, að álitum.

Kærandi geti ekki sætt sig við framangreinda niðurstöðu og telji að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins, þ.e. varanlegur miski og varanleg örorka, hafi verið of lágt metnar og þá sérstaklega varanlega örorkan.

Kærandi vísi til þess að fyrir liggi matsgerð C læknis en í matsgerð sinni komist hann að þeirri niðurstöðu að öllum gögnum virtum og teknu tilliti til aldurs, eðli áverka, menntunar, starfsreynslu og að teknu tilliti til tjónstakmörkunarskyldu og sanngirniskröfu að kærandi hafi orðið fyrir skerðingu á getu til að afla tekna þegar eingöngu sé litið til afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins árin X-X og metið hann sem svo að varanleg örorka væri hæfilega metin 20%. Þrátt fyrir niðurstöðu C matslæknis komist Sjúkratryggingar Íslands að þeirri niðurstöðu í ákvörðun sinni að varanleg örorka sé hæfilega metin 10% að álitum.

Kærandi byggi á því að niðurstaða C endurspegli betur núverandi ástand hennar vegna afleiðinga slyssins þar sem Sjúkratryggingar Íslands vísi til þess að aflageta kæranda sé verulega skert nú, þá aðallega vegna slyss kæranda þann X. Sjúkratryggingar Íslands telji þó meiri líkur en minni á að hluti skerðingar á aflahæfi kæranda sé tilkominn vegna sjúklingatryggingaratburðar í niðurstöðu sinni. Kærandi geti ekki fallist á þessi rök enda sé skerðing á aflahæfi hennar að mestu að rekja til sjúklingatryggingaratburðarins en ekki slyssins þann X.

Kærandi geti ekki fallist á að hún hafi aðallega verið metin til hæsta örorkustigs hjá Tryggingastofnun ríkisins vegna slyssins þann X líkt og Sjúkratryggingar Íslands byggi á. Í gögnum frá Tryggingastofnun komi fram að ýmis heilsufarsvandamál valdi skertu aflahæfi hennar en hvergi sé getið um að slysið þann X hafi þar mest vægi. Í meðfylgjandi spurningalista kæranda vegna færniskerðingar lýsi hún heilsuvanda sínum vegna hjartalokulekans. Þá segi í læknisvottorði vegna umsóknar um örorkubætur að hún hafi verið greind með alvarlegan hjartasjúkdóm frá síðustu umsókn, meðferð sé lokið en óljóst hafi verið með endurmat þreks. Kærandi geti því ekki fallist á að hún hafi verið metin til hæsta örorkustigs aðallega vegna slyssins X heldur spili þar stóran þátt afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins.

Þá segir að kærandi hafi ekki verið metin í kjölfar slyssins þann X og hafi því ekki farið í frekari rannsóknir vegna höfuðhöggs sem hún hafi hlotið í slysinu og því hafi aldrei verið metið hvort þreytueinkenni hennar væru vegna heilahristings. Þvert á móti hafi umrætt slys átt stóran þátt í því að kærandi hafi verið vangreind eins og raun hafi borið vitni, þar sem sjónum hafi alfarið verið beint að því sem hafi ekki reynst vera til þess fallið að valda henni þeim einkennum sem hún hafi haft heldur hafi það verið vegna míturlokulekans. Máli sínu til stuðnings bendi kærandi meðal annars á göngudeildarnótu D hjartalæknis þann X en þar segi:

„Lenti í slysi X, fékk heilahristing og eftir það þreyta. Reyndar byrjað eitthvað áður. Er á hluta örorku nú. Hún er að fá svimatilfinningu og mæði. Þetta er búið að vera reyndar síðan X að einhverju leyti.“

Þá hafi kærandi einnig farið í ómskoðun á E þann X og segi þar:

„Mikill míturlokuleki sem veldur óhljóði og trúlega einkenni sjúklings sem er þreyta til nokkurra ára.“

Að öllu framangreindu virtu telji kærandi að taka skuli mið af matsgerð C læknis við mat á varanlegri örorku hennar, þ.e. 20% en matsgerðin sé afar ítarleg og vel rökstudd.

Hvað varði varanlegan miska telji kærandi að bæði Sjúkratryggingar Íslands og C matslæknir hafi vanmetið sig. Kærandi telji ljóst af gögnum málsins að einkenni hennar takmarki daglega verulega starfs- og hreyfigetu einnig við lítið álag og telji því einkenni sín betur samræmast lið III.2.2. í miskatöflum örorkunefndar þar sem segi:

„Skert starfsemi hjarta og lungna takmarki daglega verulega starfs- og hreyfigetu – einnig við lítið álag skuli metið allt að 50%“.

Með vísan til framangreindra gagna byggi kærandi á því að varanlegur miski og varanleg örorka hennar vegna umrædds sjúklingatryggingaratburðar sé vanmetin í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 24. febrúar 2023 og sé meiri en 20 stig og 10%.

Með vísan til þessa sem og gagna málsins kæri kærandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands vegna mats á varanlegum miska og varanlegri örorku vegna sjúklingatryggingaratburðar þann X.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 31. ágúst 2020. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á C á tímabilinu X-X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum. Þá hafi málið verið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu, sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun, dags. 4. nóvember 2021, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað um bótaskyldu á þeim grundvelli að skilyrði um lágmarksbótafjárhæð samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt. Kærandi hafi kært ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðarnefndar velferðarmála sem hafi komist að þeirri niðurstöðu að ótímabær greining á míturlokuleka hafi leitt til þess að veikindi kæranda hafi dregist verulega á langinn og þannig mögulega valdið henni tjóni til nokkurra ára hið minnsta, þ.e. frá þeim tíma sem ítarleg læknisskoðun hefði með réttu átt að fara fram til þess tíma sem greining hafi legið fyrir. Þá hafi nefndin talið að meiri líkur en minni hafi einnig staðið til þess að þetta hafi gert sjúkdómsástand hennar verra og hún hafi þannig hlotið af þessum töfum frekara heilsutjón til viðbótar við sinn grunnsjúkdóm. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu hafi því verið felld úr gildi og málinu vísað til nýrrar meðferðar hjá stofnuninni.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. febrúar 2023, hafi verið talið að kærandi hafi ekki hlotið bestu mögulegu meðferð, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingar. Lagt hafi verið mat á tímabundið og varanlegt tjón kæranda og henni greiddar bætur.

Kærandi telji ljóst að varanlegar afleiðingar sjúklingatryggingaratburðar hafi verið of lágt metnar, þá sérstaklega varanlega örorkan.

Hvað varði mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegum miska kæranda telji hún að bæði stofnunin og matslæknir hafi vanmetið varanleg einkenni sín. Kærandi telji ljóst af gögnum málsins að einkenni hennar takmarki daglega verulega starfs- og hreyfigetu einnig við lítið álag og telji því einkenni sín betur samrýmast við lið III.2.2. í miskatöflum örorkunefndar þar sem segi: „Skert starfsemi hjarta og lungna takmarki daglega verulega starfs- og hreyfigetu – einnig við lítið álag skuli metið allt að 40%“. Ekki sé lagður fram frekari rökstuðningur í kæru fyrir framangreindri fullyrðingu. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekkert í gögnum málsins sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun hvað varði mat á varanlegum miska. Þegar litið sé til allra gagna málsins, fyrri heilsufarssögu kæranda og skoðunar á matsfundi séu varanleg einkenni kæranda þreyta og andleg vanlíðan. Hjarta kæranda starfi nokkuð eðlilega þótt ljóst sé að hún búi við þykknun á vinstri slegli vegna langvarandi álags vegna míturlokuleka. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ekki talið að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðar valdi kæranda sérstökum erfiðleikum í lífi sínu og beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 20 stiga varanlegs miska.

Þá telji kærandi að varanleg örorka sín vegna sjúklingatryggingaratburðar hafi verið of lágt metin. Í fyrsta lagi byggi kærandi á því að niðurstaða matslæknis endurspegli betur núverandi ástand hennar vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar en hann meti varanlega örorku kæranda 20%. Í þessu sambandi bendi Sjúkratryggingar Íslands á að mat á varanlegri örorku fari fram á allt öðrum forsendum en mat á varanlegum miska. Mat á varanlegri örorku samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga sé ekki læknisfræðilegt heldur fjárhagslegt. Sjúkratryggingar Íslands veki því athygli á því að stofnunin leiti ekki ráðgjafar matslækna við mat á varanlegri örorku í einstaka málum. Í matsgerð sé lögð fram spurning til matsmanns um hvort matsþoli búi við varanlega örorku, samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga, þ.e. hvort viðkomandi muni búa við skert aflahæfi.  Hér sé eingöngu leitast eftir játandi eða neitandi svari matslæknis. Hið efnislega mat á varanlegri örorku fari hins vegar fram hjá lögfræðingum stofnunarinnar. Sjúkratryggingar Íslands hafni þar af leiðandi að líta til efnislegs mats matslæknis á varanlegri örorku, enda sem fyrr segi fjárhagslegt en ekki læknisfræðilegt.

Að lokum fallist kærandi ekki á að hún hafi aðallega verið metin til hæsta örorkustigs hjá Tryggingastofnun ríkisins vegna slyss þann X. Til viðbótar við það sem fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. febrúar 2023, veki Sjúkratryggingar Íslands athygli á læknisvottorði vegna umsóknar um örorkubætur lífeyristrygginga eða endurmats örorku, dags. 18. febrúar 2021. Ljóst sé að framangreint vottorð liggi til grundvallar núverandi örorkumati kæranda. Þar séu taldar upp sjúkdómsgreiningar kæranda, raðaðar eftir mikilvægi með tilliti til færniskerðingar:

Í framangreindri töflu megi því sjá að ein af fimm sjúkdómsgreiningum kæranda tengist míturlokuleka hennar. Þá sé hún röðuð í fjórða sæti af fimm sjúkdómsgreiningum með tilliti til færniskerðingar.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. maí 2022, þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um miska og varanlega örorku kæranda vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar á C þann X.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. síðarnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Varanlegur miski

Um mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði, svo og til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. febrúar 2023, segir meðal annars svo um mat á heilsutjóni kæranda:

„Að mati SÍ skal meta varanleg einkenni tjónþola vegna þreytu, sem skýra má sem langvarandi áhrif á starfsemi hjarta, til fullra 15 stiga með vísan til miskaliðar III.2.1. Skert starfsemi hjarta metin með álagsprófi og öðrum hjartarannsóknum: takmarkar starfs- og hreyfigetu, einkum við álag, allt að 15 stig.

Þá skal meta varanleg andleg einkenni tjónþola til fimm stiga, með vísan til dönsku miskatöflunnar (Méntabel), miskaliðar J.2.1. Lettere uspecificeret belastningsreaktion, 5%.

Með vísan til framangreindra tilvísana í töflur örorkunefndar og dönsku miskatöflunnar telja SÍ rétt að meta ástand tjónþola í heild til 20 stiga varanlegs miska og eru öll stigin rakin til sjúklingatryggingaratburðar.“

Í álitsgerð C læknis, dags. 8. desember 2022, sem lagði mat á heilsutjón kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðar að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, er læknisskoðun lýst svo:

„Um er að ræða konu í […]. Kveðst vera Xcm á hæð, X kg að þyngd og rétthent. Hún situr kyrr í viðtali. Gefur góða sögu. Geðslag telst eðlilegt. Hún hreyfir sig tiltölulega lipurlega og gengur óhölt og mæðist ekki. Við mat á líkamsstöðu sést að hryggur er beinn. Hún er aðeins hokin efst í brjóstbaki. Við skoðun á hálsi er hún með væga hreyfiskerðingu án mikilla óþæginda og væg þreifieymsli á háls- og herðasvæði.

Axlahreyfingar eru fríar, óhindraðar, ekki festumein. Skoðun á griplimum eðlileg. Það er ör framan á bringubeini eftir hjartaaðgerð. Ekki sérstök eymsli þar. Ekki merki um struma eða stasa. Við hjartahlustun mjög fjarlæg hjartahljóð, gæti verið með vægt blásturshljóð. Púls reglulegur.

Við skoðun á bakinu í heild sinni ágæt hreyfing án sérstakra óþæginda. Læknisskoðun að öðru leyti innan eðlilegra marka.“

Um mat á miska segir meðal annars í álitsgerðinni:

„Ekki er talið að afleiðingar atburðarins valdi henni sérstökum erfiðleikum í lífi sínu í skilningi 4. gr. skaðabótalaga.

Til miskamats eru andleg álagseinkenni og er þar stuðst við danskar miskatöflur ASK, lið J.2.1. og telst miski vegna þess hæfilega metinn 5stig.

Miskatöflur Örorkunefndar eru ekki tæmandi hvað varðar önnur einkenni sem tengja má afleiðingum sjúklingatryggingaratburðarins. Vegna þreytu sem skýra má sem langvarandi áhrif á starfsemi hjarta og má leggja t.d. til grundvallar miskatöflur Örorkunefndar, lið III. „skert starfsemi hjarta og lungna …“. Telst miski þar hæfilega metinn 15 stig.

Heildar varanlegur miski vegna sjúklingatryggingaratburðarins telst því hæfilega metinn 20 stig.“

Kærandi byggir á því að varanlegur miski vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins sé vanmetinn hjá C og Sjúkratryggingum Íslands og telur að einkenni sín takmarki daglega verulega starfs- og hreyfigetur einnig við lítið álag. Kærandi telur einkenni sín betur samræmast lið III.2.2. í miskatöflum örorkunefndar þar sem segi: „Skert starfsemi hjarta og lunga takmarki daglega verulega starfs- og hreyfigetu – einnig við lítið álag skuli metið allt að 50%.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur lagt mat á þau gögn sem fyrir liggja í málinu og telur þau fullnægjandi. Fyrir liggur greinargóð matsgerð sem fjallar um afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins sem kærandi varð fyrir árið X.  Ljóst er að kærandi býr við mæði, þrótt- og orkuleysi og þá hefur komið upp kvíði sem var ekki áður til staðar hjá henni.   Kærandi hefur glímt við aukin geðeinkenni tengt þessu en miðað við lið J.2.1. í dönsku miskatöflunum frá Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, sem eru hliðsjónarrit íslensku miskataflnanna, leiða væg ósértæk álagseinkenni (d. lettere uspecificeret belastningsreaktion) til 5% örorku og telst miski kæranda vegna framangreinds því hæfilega metinn 5 stig. Vegna þreytu sem skýrist af langvarandi áhrifum sjúklingatryggingaratburðar á hjarta er horft á lið III.2.1. í miskatöflum örorkunefndar en samkvæmt honum er skert starfsemi hjarta, metin með álagsprófi og öðrum hjartarannsóknum, sem takmarkar starfs- og hreyfigetu, einkum við álag, metin til allt að 15% örorku. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að heildarmiski kæranda sé 20 stig.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanlegur miski kæranda hafi réttilega verið metinn 20 stig vegna sjúklingatryggingaratviksins.

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða, að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu mats á varanlegri örorku:

„Samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku sökum líkamstjóns, eftir að heilsufar er orðið stöðugt, valdi tjónið varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á tjóni vegna örorku skal líta til þeirra kosta, sem tjónþoli á til að afla sér tekna með vinnu, sem sanngjarnt er að ætlast til að hann starfi við. Um er að ræða svokallað fjárhagslegt örorkumat en ekki læknisfræðilegt mat og er þetta örorkumat að öllu leyti einstaklingsbundið. Niðurstöður læknisfræðilegra athugana og ályktana skipta þó engu að síður verulegu máli í þessu efni þar sem nauðsynlegt er að staðreyna læknisfræðilegt tjón tjónþola og síðan áhrif þess á tekjumöguleika í framtíðinni.

Matið snýst um það að áætla, á grundvelli fyrirliggjandi gagna og rökstuddrar spár um framtíð tjónþolans, hver sé hin varanlega skerðing á getu til að afla launatekna í framtíðinni vegna hlutaðeigandi tjóns eða, að öðrum kosti, að staðreyna að ekki sé um þess háttar skerðingu að ræða. Sú spá, sem hér um ræðir, snýr annars vegar að því að áætla, hver orðið hefði framvinda í lífi tjónþolans, ef líkamstjónið hefði ekki orðið, og hins vegar að ályktun um hvernig líklegt sé að framtíð verði að þeirri staðreynd gefinni að tjónþoli varð fyrir líkamstjóni.

Við matið ber m.a. að taka tillit til félagslegrar stöðu tjónþola, aldurs, atvinnu- og tekjusögu, andlegs og líkamlegs atgervis, menntunar, heilsufars, eðli líkamstjónsins og hinna varanlegu áhrifa þess. Þá skulu metnir þeir kostir, sem tjónþola bjóðast eða kunna hugsanlega að standa til boða varðandi það að halda fyrra starfi sínu eða finna sér nýtt starf við sitt hæfi. Jafnframt ber að gæta þess, að samkvæmt grunnreglum skaðabótaréttar hvílir sú skylda á tjónþola að takmarka tjón sitt eins og unnt er að ætlast til af honum miðað við aðstæður.

Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra (RSK) hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár:

Samkvæmt upplýsingum tjónþola á matsfundi og fyrirliggjandi gögnum er tjónþoli menntuð […]. Þá er hún einnig menntaður […] auk þess sem hún er […]. Þá hefur tjónþoli […].

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hefur tjónþoli sinnt ýmsum störfum í gegnum tíðina. Árin X-X var hún […]og X var tjónþoli […]. Seinni hluta ársins X starfaði tjónþoli sem […]. Í X reyndi tjónþoli fyrir sér sem […] í 50% starfi sem hún réð ekki við að eigin sögn vegna líkamlegra einkenna. Í dag sinnir tjónþoli 15-25% starfi sem […] en í matsgerð kemur fram að tjónþoli fari 2-3 sinnum í viku á […].

Við mat á varanlegri örorku er litið til þess að tjónþoli var X ára þegar hún varð fyrir því tjóni sem fjallað hefur verið um. Í málinu liggur fyrir að tjónþoli hefur verið úrskurðuð til hæsta örorkustigs hjá Tryggingastofnun frá árinu X vegna ýmissa heilsufarsvandamála, þá aðallega í tengslum við slys hennar þann X. Ljóst er að tjónþoli hafði aflagetu fyrir sjúklingatryggingaratburð sem sé verulega skert núna, þá aðallega vegna slyss tjónþola þann X. SÍ telja þó meiri líkur en minni að hluti skerðingar á aflahæfi tjónþola sé tilkomið vegna sjúklingatryggingaratburðar þann X. Það er því mat SÍ að varanlega örorka vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar sé réttilega metin 10% að álitum.

Við ákvörðun árslaunaviðmiðs vegna varanlegrar örorku er miðað við lágmarks laun skv. 3. mgr. 7. gr. skaðabótalaga, þar sem þær tekjur sem metnar eru til örorku tjónþola eru undir viðmiði 3. mgr. 7. gr. skaðabótalaga.“

Þá segir í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. júní 2021, um mat á varanlegri örorku:

„Varðandi varanlega örorku er vísað til sömu sjónarmiða og hér að framan, það er mat SÍ að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi ekki valdið tjónþola varanlegri skerðingu á að afla vinnutekna, heldur megi rekja skerta vinnufærni til fyrra heilsufars ásamt grunnsjúkdóms tjónþola. Að öðru leyti vísast til ákvörðunar SÍ, dags. 11.12.2020.

Varðandi athugasemdir tjónþola um að heimilisstörf tjónþola hafi ekki verið metin í uppgjöri þrátt fyrir heimild til þess í lögum þá er ljóst að tjónþoli hafði verið óvinnufær í sínu hlutastarfi frá því í X. Heimild til að leggja heimilisstörf einstaklinga að jöfnu við launatekjur á við um einstaklinga sem nýta vinnugetu sína að fullu eða að hluta til að sinna heimilisstörfum. Það er því ekki unnt að leggja heimilisstörf einstaklinga sem eru óvinnufærir af heilsufarsástæðum til jafns við launatekjur.“

Í álitsgerð C læknis, dags. 8. desember 2022, segir um mat á varanlegri örorku:

„Ofanrituð býr við starfsorkuskerðingu vegna sjúklingatryggingaratburðarins vegna þreytu, skerðingar á starfsemi hjarta og andlegrar vanlíðunar. Hafa verður í hug að hún býr einnig við annan heilsuvanda.

Að öllum gögnum virtum og að teknu tilliti til aldurs ofanritaðrar, eðli áverka, menntunar, starfsreynslu og að teknu tilliti til tjónstakmörkunarskyldu og sanngirniskröfu telur matsmaður að ofanrituð verði fyrir skerðingu á getu til að afla tekna þegar eingöngu er litið til afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins X-X. Telst varanleg örorka hæfilega metin 20%.“

Kærandi telur að taka skuli mið af matsgerð C læknis við mat á varanlegri örorku, þ.e. 20%, en matsgerðina telur hún ítarlega og vel rökstudda.

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga kemur fram skilyrði um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Kemur því til álita hvort þau einkenni, sem lýst hefur verið hér að framan og rakin verða til sjúklingatryggingaratviksins, hafi meiri áhrif á aflahæfi kæranda en Sjúkratryggingar Íslands hafa metið. Fyrir liggur að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins eru metnar til 20 miskastiga, vegna almennra einkenna sem eru til þess fallin að trufla almenna starfshæfni. Úrskurðarnefndin telur ljóst af gögnum málsins að orkutap kæranda er mikið vegna afleiðinga slyssins árið X og afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins árið X. Að framangreindu virtu og með hliðsjón af öllum gögnum málsins er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg örorka kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðar sé 20%.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ákvarða varanlega örorku 20%. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu er að öðru leyti staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest um annað en varanlega örorku. Varanleg örorka er metin 20%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson