Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 102/2023

Miðvikudaginn 16. ágúst 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 20. febrúar 2023, kærði B sjúkraþjálfari, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 16. febrúar 2023 á umsókn um styrk til kaupa á samanbrjótanlegu baðkerssæti.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 3. febrúar 2023, var sótt um styrk til kaupa á samanbrjótanlegu baðkerssæti. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. febrúar 2023, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að nú þegar hafi verið samþykkt leyfilegt magn. Kærandi sé nú þegar með hjálpartæki til að aðstoða við böðun.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. febrúar 2023. Með bréfi, dags. 24. febrúar 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 10. mars 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. mars 2023. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski eftir að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði synjun Sjúkratrygginga Íslands.

Í kæru er greint frá því að kærandi sé […] og ferðist reglulega, bæði erlendis og innanlands, […]. Þar sem hann sé með […] sjúkdóminn sé hann upp á aðra kominn með ADL. Til þess að geta gætt fyllsta hreinlætis á sínum ferðum þurfi hann létt, samanbrjótanlegt baðbretti til að geta baðað sig. Slíkt sé ekki í boði á hótelherbergjum og þar sem kærandi sé vanur slíku baðbretti úr barnæsku hafi hann nú óskað eftir nýju bretti sem hæfi stærð hans og þyngd. Þar sem hann dvelji mikið í rafmagnsstól sínum sé mikilvægt að passa upp á hreinlæti vegna sárahættu.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 16. febrúar 2023, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að hann væri þegar með leyfilegt magn og því væri frekari greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands synjað. Í niðurlagi bréfs hafi komið fram frekari rökstuðningur fyrir synjun:

„Skv. reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 760/2021 er greitt fyrir nauðsynleg hjálpartæki til lengri notkunar en þriggja mánaða. Umsækjandi er nú þegar með hjálpartæki til að aðstoða við böðun.“

Þessi ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Tekið er fram að ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar gildi um hjálpartæki. Ákvæði 1. mgr. 26. gr. laganna kveði á um að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Í 2. mgr. 26. gr. sé hjálpartæki í skilningi laganna skilgreint sem tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig komi fram að hjálpartækið verði að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja sé sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Sjúkratryggingum Íslands sé falið að gera einstaklingsbundið mat vegna hverrar umsóknar og taka ákvörðun á grundvelli gildandi laga og reglugerða. Farið hafi verið yfir umsókn kæranda og framkvæmt einstaklingsbundið mat vegna hennar.

Þann 3. febrúar 2023 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn frá kæranda þar sem sótt hafi verið um Manatee samanbrjótanlegt baðkerssæti til þess að taka með í ferðalög bæði innanlands og erlendis. Fyrir sé kærandi með samþykktan sturtubekk TR 2000 Shower trolley.

Í 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar sé kveðið á um í hvaða tilvikum Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að samþykkja tvö hjálpartæki af sömu gerð og þar með veita undanþágu frá meginreglunni um eitt hjálpartæki á hvern einstakling. Það sé í tilvikum þar sem mikið fötluð börn og unglingar þurfi að öðrum kosti að vera án hjálpartækja sinna daglangt vegna skólagöngu (leikskóla og grunnskóla) eða dvalar á þjálfunar- og dagvistunarstofnunum. Í þeim tilvikum skuli annað hjálpartækið vera til notkunar á heimili og hitt í skóla eða á stofnun. Í 4. mgr. 3 gr. reglugerðarinnar komi síðan fram að Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til barna sem eigi fasta búsetu á tveimur stöðum, heimildin nái til hjálpartækja við salernisferðir, baðhjálpartækja, sjúkrarúma, dýna, stuðningsbúnaðar auk sérstakra stóla og vinnustóla fyrir börn. Undanþáguheimild í 3. gr. reglugerðarinnar eigi ekki við í tilviki kæranda.

Við mat á umsóknum hafi Sjúkratryggingar Íslands horft til fyrri úrskurða úrskurðarnefndar velferðarmála hvað varði túlkun á 3. mgr. 3. gr., sbr. mál nr. 289/2022, þar sem fram komi að nefndin telji að af 3. mgr. 3. gr. verði ráðið að meginreglan sé sú að styrkur sé einungis veittur vegna eins hjálpartækis af sömu gerð.

Þá segir að kærandi sé fullorðinn og falli því ekki undir undanþáguheimild 3. gr. reglugerðar um hjálpartæki. Þá sé kærandi þegar með samþykkt hjálpartæki til að aðstoða við böðun og hafi Sjúkratryggingar Íslands þar af leiðandi þegar samþykkt leyfilegt magn baðhjálpartækja.

Með vísan til framangreinds sé það því mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimilt að samþykkja Manatee baðkerssæti til þess að nota á ferðalögum og beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á samanbrjótanlegu baðkerssæti.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur er ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivistar og íþrótta).

Fjallað er um skilyrði fyrir veitingu styrkja vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð í 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar en þar segir:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til mikið fatlaðra barna og unglinga sem vegna skólagöngu (leikskóla og grunn­skóla) eða dvalar á þjálfunar- og dagvistunarstofnunum yrðu ella að vera án hjálpar­tækja sinna daglangt. Skal þá annað hjálpartækið vera til nota á heimili og hitt í skóla eða á stofnun. Hér er að jafnaði um að ræða sérhannaða stóla, standgrindur og göngu­grindur.“

Þá segir í 4. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til barna sem eiga fasta búsetu á tveimur stöðum, heimildin nær til hjálpartækja við salernisferðir, baðhjálpartækja, sjúkrarúma, dýna, stuðningsbúnaðar auk sérstakra stóla og vinnustóla fyrir börn.“

Loks segir í lokamálslið 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar:

„Enn fremur er ekki veittur styrkur til að kaupa (auka) hjálpartæki til að hafa á heimili aðstandenda ef viðkomandi býr annars staðar eða á heimavist skóla.“

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Hjálpartæki við persónulega aðhlynningu og fatnaður falla undir flokk 09 og í flokki 0933 er að finna lista yfir hjálpartæki við snyrtingu og böðun.

Í umsókn um styrk til kaupa á samanbrjótanlegu baðkerssæti, dags. 3. febrúar 2023, útfylltri af B sjúkraþjálfara, segir um sjúkrasögu kæranda:

„A er ungur maður með […] og mjög háður sínum hjálpartækjum og aðstoðar fólki. Auknar kreppur í liðum,hryggskekkja og styttingar í vöðvum eru hans vandamál,sem og léleg lungna starfsemi með tilheyrandi sýkingum.“

Í umsókninni er rökstuðningur fyrir hjálpartæki eftirfarandi:

„A er aktífur ungur maður sem lætur ekkert stoppa sig. Hann ferðast nokkrum sinnum á ári bæði innan lands og til útlanda. Honum vantar hjálpartæki sem hann getur auðveldlega ferðast með, sem hjálpa honum að gæta hreinlætis. Sem barn notaði hann Manatee og hefur góða reynslu af notkun þess.“

Fyrir liggur samkvæmt gögnum málsins að kærandi er þegar með sturtubekk til notkunar á heimili sínu. Það baðhjálpartæki, sem nú er sótt um styrk til kaupa á, er ætlað til nota þegar kærandi er á ferðalagi. Fram kemur í umsókn kæranda að hann sé aktífur ungur maður, sem ferðast nokkrum sinnum á ári, bæði innan lands og til útlanda, og vanti hjálpartæki sem hann geti auðveldlega ferðast með, sem hjálpi honum að gæta hreinlætis.

Í áliti umboðsmanns Alþingis nr. 10222/2019 frá 5. mars 2021 er fjallað um túlkun á skilyrðum 26. gr. laga nr. 112/2008 um hjálpartæki. Í álitinu er m.a. rakið að stjórnvöld hafi svigrúm til mats þegar reynir á hvort skilyrði 26. gr. laga nr. 112/2008 séu uppfyllt með hliðsjón af þeim skilyrðum sem mælt er fyrir um í reglugerð sem ráðherra setur. Af sömu ákvæðum leiði þó jafnframt að viðkomandi stjórnvöldum sé skylt að leggja á það einstaklingsbundið og heildstætt mat hverju sinni hvort skilyrði séu til að fallast á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga til kaupa á hjálpartæki, meðal annars með tilliti til þeirra markmiða sem búa að baki umræddri reglu, sem er meðal annars að veita sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði þeirra og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag. Rakið er að af orðalagi 2. málsl. 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 sé ljóst að það hafi afgerandi þýðingu um réttinn til að fá styrk til kaupa á hjálpartæki hvort tækið sé til þess fallið að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun og teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs. Ákvæði beri með sér að löggjafinn hafi ekki lagt þröngan skilning til grundvallar í þessu sambandi, heldur þvert á móti sérstaklega tekið afstöðu til þess að tilgangur með greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á nauðsynlegum hjálpartækjum sé að vernda heilbrigði sjúkratryggðra í víðtækum skilningi. Þar verði jafnframt að líta til þess að ákvæðið taki mið af 76. gr. stjórnarskrárinnar. Því verði að ganga út frá því að þegar tekin er afstaða til þess hvort hjálpartæki teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs í skilningi 26. gr. laga nr. 112/2008 þá beri að túlka það á þann veg að notkun tækisins nái þeim tilgangi að vernda andlegt, líkamlegt og félagslegt heilbrigði sjúkratryggðra í víðtækum skilningi, og þá í ljósi þeirra hagsmuna sem eru undirliggjandi. Þá beri heldur ekki að leggja þröngan skilning í hugtakið daglegt líf í skilningi lagagreinarinnar, m.a. með vísan til ákvæða þágildandi 1. gr. laga nr. 59/1992 og 9. og 20. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks. Löggjöf sem snúi að réttindum fatlaðs fólks sé almennt ætlað að tryggja því jafnrétti og sambærileg lífskjör við aðra þjóðfélagsþegna og skapa því skilyrði til þess að lifa eðlilegu lífi. Ef tekið sé mið af þeim alþjóðlegu skuldbindingum sem íslensk stjórnvöld hafa gengist undir við framkvæmd laga nr. 59/1992, í samræmi við 2. mgr. 1. gr. laganna, þá hafi þar verið lögð áhersla á að gera fötluðu fólki kleift að lifa sjálfstæðu lífi, meðal annars með því að gera því kleift að komast ferða sinna og bæta aðgengi þess, sbr. til dæmis 9. og 20. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks. Í þessu sambandi hafi verið lögð áhersla á að fötluðu fólki sé þannig veittur stuðningur til að það geti notið fullra mannréttinda til jafns við aðra og skapa því skilyrði til sjálfstæðs lífs á eigin forsendum, sbr. til hliðsjónar 1. mgr. 1. gr. laga nr. 38/2018, um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af lokamálslið 1. mgr., 3. mgr. og 4. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 760/2021 að meginreglan sé sú að styrkur sé einungis veittur vegna eins hjálpartækis af sömu gerð. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur aftur á móti að ekki sé um fortakslaust skilyrði að ræða, þ.e. að ekki verði ráðið af framangreindum ákvæðum að einungis sé heimilt að veita styrk til kaupa á öðru hjálpartæki af sömu gerð í þeim tilvikum sem eru sérstaklega tilgreind í reglugerðinni. Að mati nefndarinnar ber Sjúkratryggingum Íslands að leggja á það einstaklingsbundið og heildstætt mat hverju sinni hvort auka hjálpartæki sé viðkomandi nauðsynlegt í skilningi 26. gr. laga um sjúkratryggingar, sbr. þau sjónarmið sem koma fram í áliti umboðsmanns Alþingis nr. 10222/2019.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi sé fullorðinn og falli því ekki undir undanþáguheimild 3. gr. reglugerðar um hjálpartæki. Þá sé hann þegar með samþykkt hjálpartæki til að aðstoða við böðun og Sjúkratryggingar Íslands hafi þar af leiðandi þegar samþykkt leyfilegt magn baðhjálpartækja. Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af framangreindu að Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað kæranda um styrk til kaupa á samanbrjótanlegu baðkerssæti þegar af þeirri ástæðu að hann sé með hjálpartæki til að aðstoða við böðun, án þess að leggja í raun einstaklingsbundið og heildstætt mat á hvort kærandi hafi þörf fyrir samanbrjótanlegt baðkerssæti þegar hann er á ferðalagi. Úrskurðarnefndin telur því rétt að vísa málinu aftur til stofnunarinnar til mats á því hvort samanbrjótanlegt baðkerssæti sé kæranda nauðsynlegt í skilningi 26. gr. laga um sjúkratryggingar með hliðsjón af veikindum hans og aðstæðum.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á samanbrjótanlegu baðkerssæti er því felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á samanbrjótanlegu baðkerssæti, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson