Mál nr. 332/2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 332/2015

Mánudaginn 11. júlí 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 12. nóvember 2015, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. september 2015, á umsókn hennar um sjúkradagpeninga.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 16. ágúst 2015, og sjúkradagpeningavottorði, dags. 5. ágúst 2015, sótti kærandi um sjúkradagpeninga frá Sjúkratryggingum Íslands vegna tímabilsins frá 1. september 2014 til 30. nóvember 2014. Í bréfi stofnunarinnar, dags. 7. september 2015, var vísað til 35. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar þar sem segir að sjúkradagpeningar skuli að jafnaði ekki úrskurðaðir lengra aftur í tímann en tvo mánuði. Þó sé stofnuninni heimilt að lengja það tímabil í allt að sex mánuði í tilvikum þar sem bótaréttur sé að öðru leyti ótvíræður. Með vísan til þessa ákvæðis var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að hún hafi borist of seint.  

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 20. nóvember 2015. Með bréfi, dags. 24. nóvember 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 1. desember 2015. Með bréfi, dags. 2. desember 2015, var greinargerðin send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.  

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja henni um sjúkradagpeninga verði felld úr gildi og henni greiddir sjúkradagpeningar.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi greinst með […] haustið X og verið í rannsóknum vegna veikindanna frá því snemma árs X. Þann X hafi hún verið skorin upp og lögð inn í X daga. Þann X hafi lyfjameðferð hafist og staðið með hléum til  X. Lyfjameðferð sé nú lokið og kærandi sé í endurhæfingu.

Í upphafi veikinda kæranda hafi hún leitað til Sjúkratrygginga Íslands til að kanna rétt sinn vegna þeirrar tekjuskerðingar sem hún hafi orðið fyrir en hún hafi ekkert getað unnið samhliða veikindunum. Kæranda hafi þá verið sagt að hún gæti sótt um sjúkradagpeninga vegna veikindanna en ekki hafi verið minnst á umsóknarfrest. Vegna þess mikla álags sem veikindin hafi haft á kæranda og fjölskyldu hennar hafi dregist að sækja um sjúkradagpeninga. Kærandi hafi fengið endurhæfingarlífeyri frá 1. desember 2015 en óskað eftir sjúkradagpeningum fyrir tímabilið á undan eða frá 1. september til 30. nóvember 2014. Umsókn hennar hafi verið hafnað þar sem talið var að hún hefði borist of seint.

Kærandi telur forsendur fyrir synjun umsóknar hennar ekki vera fyrir hendi þar sem Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki sinnt lögboðinni leiðbeiningarskyldu, sbr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Samkvæmt ákvæðinu beri stjórnvaldi að veita þeim sem til þess leiti nauðsynlega aðstoð og leiðbeiningar um starfsvið þess.

Með því að hafa ekki greint kæranda frá umsóknarfresti sjúkradagpeninga, sem áskilinn sé í 35. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, telur kærandi að stofnunin hafi brotið gegn nefndri leiðbeiningarskyldu og beri því að fella ákvörðun um synjun úr gildi og afgreiða umsóknina. Kærandi hafi leitað upplýsinga hjá stofnuninni en ekki fengið upplýsingar um umsóknarfrest. Stofnunin hafi því brotið mikilvæga málsmeðferðarreglu sem sé lögbundin, borgurum til varnar. Sé litið á mikilvægi þessarar reglu í máli þessu liggi fyrir að hin kærða ákvörðun byggist í grundvallaratriðum á því að umsókn kæranda hafi borist of seint. Fyrir liggi að hún hafi átt rétt á sjúkradagpeningum samkvæmt lögum um sjúkratryggingar en henni hafi verið ókunnugt um tímafrestinn. Stjórnvaldinu hafi borið að upplýsa kæranda um umsóknarfrestinn þegar hún hafi leitað upplýsinga hjá því en þar sem það hafi farist fyrir sé ekki hægt að beita ákvæði 35. gr. laganna og synja umsókninni. Kærandi sé ólöglærð og því sé ekki hægt að gera ráð fyrir að hún hafi slíkar upplýsingar á takteinum. Kostnaður kæranda vegna veikindanna hafi verið umtalsverður, auk tekjutaps, og henni sé því afar mikilvægt að fá þann stuðning sem hún eigi rétt á lögum samkvæmt.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að um rétt til sjúkradagpeninga gildi ákvæði 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og reglugerð nr. 1025/2008 um sjúkradagpeninga. Almenn skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga séu þau að sjúkratryggður einstaklingur sé óvinnufær í að minnsta kosti 21 dag. Þá skuli að jafnaði miða við stöðu umsækjanda síðustu tvo mánuði áður en hann hafi orðið óvinnufær við ákvörðun um greiðslu sjúkradagpeninga.

Í 2. mgr. 35. gr. laga um sjúkratryggingar komi fram að sjúkradagpeninga skuli að jafnaði ekki ákveða lengra aftur í tímann en tvo mánuði frá því að umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta berist stofnuninni. Þó sé heimilt að lengja tímabilið í allt að sex mánuði í tilvikum þar sem bótaréttur sé að öðru leyti ótvíræður.

Í sjúkradagpeningavottorði, dags. 5. ágúst 2015, komi fram að kærandi hafi verið með öllu óvinnufær frá 1. september 2014 og fengið endurhæfingarlífeyri frá 1. desember 2014 og því sé um að ræða þriggja mánaða dagpeningatímabil. Vottorðið og umsókn kæranda hafi borist stofnuninni 17. ágúst 2015. Jafnvel þótt undantekningarákvæði 2. mgr. 35. gr. sjúkratryggingalaga yrði beitt og sjúkradagpeningar ákvarðaðir sex mánuði aftur í tímann sé ljóst að umsóknin hafi verið of seint fram komin og því hafi ekki verið um annað að velja en að hafna henni.

Þá er tekið fram að því sé haldið fram í kæru að stofnuninni hafi láðst að vekja athygli kæranda á umsóknarfresti samkvæmt 2. mgr. 35. gr. laga um sjúkratryggingar og þar með brotið gegn leiðbeiningarskyldu 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Stofnunin mótmæli því með eftirfarandi rökum: Í fyrsta lagi að vegna þess hve skammur umsóknarfrestur sé vegna sjúkradagpeninga sé það stjórnsýsluvenja hjá stofnuninni að reyna ætíð að vekja athygli á frestinum þegar óskað sé upplýsinga um bótaflokkinn. Hvergi liggi fyrir að þetta hafi ekki verið gert í tilviki kæranda. Í öðru lagi sé sérstaklega vakin athygli á skömmum umsóknarfresti á umsóknareyðublöðum fyrir sjúkradagpeninga. Í þriðja lagi hafi kærandi sótt um sjúkradagpeninga á árinu X með eyðublaði þar sem fresturinn hafi verið tilgreindur. Kæranda hafi því átt að vera kunnugt um hinn stutta frest. Loks sé að finna upplýsingar um umsóknarfrestinn í upplýsingum fyrir almenning á heimasíðu stofnunarinnar.

Í ljósi þess, sem að framan hafi verið rakið. hafi stofnunin ekki heimild til að samþykkja umsókn kæranda. Stofnunin fari því fram á að hin kærða ákvörðun verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Kærð er synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. september 2015, á umsókn kæranda um sjúkradagpeninga. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort Sjúkratryggingum Íslands hafi verið heimilt að synja umsókninni á þeirri forsendu að hún hafi verið of seint fram komin.

Samkvæmt 2. mgr. 35. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og/eða önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta berast stofnuninni. Þó skulu sjúkradagpeningar að jafnaði eigi ákvarðaðir lengra aftur í tímann en tvo mánuði, en stofnuninni er heimilt að lengja þetta tímabil í allt að sex mánuði í tilvikum þar sem bótaréttur er að öðru leyti ótvíræður.

Kærandi sótti um greiðslu sjúkradagpeninga með umsókn, dags. 16. ágúst 2015, og barst hún Sjúkratryggingum Íslands daginn eftir. Samkvæmt sjúkradagpeningavottorði, dags. 5. ágúst 2015, sem fylgdi með umsókn kæranda, var sótt um greiðslur vegna tímabilsins frá 1. september 2014 til 30. nóvember 2014.

Ekki er heimilt að ákvarða sjúkradagpeninga lengra aftur í tímann en sex mánuði frá því að umsókn og/eða önnur nauðsynleg gögn til að taka ákvörðun um bótarétt berast stofnuninni, sbr. fyrrnefnda 2. mgr. 35. gr. laga um sjúkratryggingar. Með hliðsjón af því ákvæði og þeirri staðreynd að umsókn kæranda barst Sjúkratryggingum Íslands 17. ágúst 2015 vegna greiðslna fyrir tímabilið frá 1. september 2014 til 30. nóvember 2014 er ljóst að stofnuninni var ekki heimilt að samþykkja umsókn kæranda um sjúkradagpeninga.

Kærandi telur að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn leiðbeiningarskyldu 1. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 í samtali við kæranda á árinu 2014, en ákvæðið er svohljóðandi:

„Stjórnvald skal veita þeim sem til þess leita nauðsynlega aðstoð og leiðbeiningar varðandi þau mál sem snerta starfssvið þess.“

Kærandi segir nánar tiltekið að í upphafi veikinda hennar á árinu 2014 hafi hún leitað til Sjúkratrygginga Íslands til að kanna rétt hennar vegna þeirrar tekjuskerðingar sem hún varð fyrir vegna veikindanna. Stofnunin hafi upplýst kæranda um rétt hennar til sjúkradagpeninga en ekki greint frá því að hún þyrfti að leggja inn umsókn um bæturnar innan tiltekins lögbundins frests. Kærandi byggir á því að skortur á upplýsingum um umsóknarfrest í nefndu samtali við Sjúkratryggingar Íslands á árinu 2014 hafi orðið þess valdandi að umsókn var ekki lögð fram innan frestsins.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur meðal annars fram að stjórnsýsluvenja sé hjá starfsmönnum stofnunarinnar að upplýsa þá sem leita upplýsinga um sjúkradagpeninga um hinn lögbundna umsóknarfrest. Hvergi liggi fyrir að það hafi ekki verið gert í tilviki kæranda.

Engin gögn eða frekari upplýsingar liggja fyrir sem styðja fullyrðingu kæranda um að hún hafi ekki fengið fullnægjandi upplýsingar frá Sjúkratryggingum Íslands. Ómögulegt er fyrir úrskurðarnefnd að staðreyna hvað fór fram á milli kæranda og stofnunarinnar í nefndu samtali. Stofnunin hefur mótmælt fullyrðingu kæranda um hinn meinta upplýsingaskort. Þá kemur bæði fram á heimasíðu stofnunarinnar og á umsóknareyðublöðum um sjúkradagpeninga að greiða megi sjúkradagpeninga tvo mánuði aftur í tímann frá því að umsókn og öll nauðsynleg gögn berist en heimilt sé að lengja það tímabil í sex mánuði ef réttur sé ótvíræður. Kærandi sótti um sjúkradagpeninga á árinu X og skilaði þá inn umsókn þar sem framangreindar upplýsingar komu fram. Kæranda átti því vera kunnugt um framangreind tímamörk varðandi greiðslu sjúkradagpeninga aftur í tímann. Með vísan til þess sem að framan hefur verið rakið fellst úrskurðarnefnd ekki á að til álita komi að breyta hinni kærðu ákvörðun á þeim grundvelli að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki sinnt leiðbeiningarskyldu sinni, sbr. 1. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga. 

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um sjúkradagpeninga er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um sjúkradagpeninga er staðfest.  

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir