Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 269/2019

Miðvikudaginn 25. september 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 19. júní 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. maí 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 17. apríl 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. maí 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. júlí 2019. Með bréfi, dags. 3. júlí 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. júlí 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. júlí 2019. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hann geri kröfu um að synjun Tryggingastofnunar ríkisins um örorkulífeyri verði felld úr gildi.

Í kæru segir að fram komi í synjun Tryggingastofnunar ríkisins að „ekki ljóst hvort starfsfærni aukist fáist meiri bati með meðferð td með stuðningi endurhæfingarlífeyris sem byggði á læknisfræðilegri endurhæfingaráætlun.“

Ljóst sé að kærandi hafi um margra ára skeið glímt við [...] sem hafi leitt til erfiðleika í starfi. Að mati meðferðaraðila í [...] sé ljóst að kærandi þurfi á stuðningi að halda við atvinnu og þurfi að sækja um slíkt úrræði á vegum Vinnumálastofnunar. Til þess að það sé hægt þurfi örorkumat að liggja fyrir. Kærandi sé greindur með [...] og séu einkenni [...] hamlandi fyrir hann í daglegu lífi. Endurhæfing fyrir kæranda sé ekki vænlegur kostur þar sem [...] hamli honum þátttöku í [...] og takmarki úrræði verulega. Því sé ljóst að atvinna með stuðningi sé það úrræði sem myndi henta kæranda best en sökum synjunar á örorkumati sé ekki hægt að sækja um það úrræði.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Í greinargerðinni segir að örorkulífeyrir greiðist þeim sem samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar séu metnir til að minnsta kosti 75 % örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti  örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys.  Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar.  Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.  Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gildi um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. 

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 17. apríl 2019.  Með örorkumati, dags. 6. maí 2019, hafi honum verið synjað um örorkulífeyri á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd. Honum hafi verið bent á að hafa samband við heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu.

Við örorkumat lífeyristrygginga X 2019 hafi legið fyrir umsókn, dags. 17. apríl 2019, læknisvottorð B, dags. X 2019, og svör kæranda við spurningalista, mótteknum X 2019.

Í læknisvottorði B, dags. X 2019, komi fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu [...]. Í kaflanum „Fyrra heilsufar“ komi fram að kærandi hafi lagst X sinnum inn á [...] á árinu X vegna [...]. Hann hafi verið meðhöndlaður með [...]. Grunur leiki á að hann sé [...]. Hann hafi unnið hjá C frá X en misst vinnuna og nýtt allan rétt sinn til sjúkradagpeninga hjá D. Læknirinn telji kæranda óvinnufæran að hluta síðan  X 2018 en telji að færni muni aukast með tímanum.

Að auki komi fram að kærandi muni halda áfram að fá stuðning og lyfjameðferð á vegum E á Landspítalanum. Hann hafi áhuga á að vinna en ljóst sé að hann sé of veikur til að vera á almennum atvinnumarkaði, hafi ekki burði eða frumkvæði til að sækja um vinnu eða leita fyrir sér. Færni geti mögulega aukist með tímanum og hlutavinna með stuðningi væri honum ómetanleg til að ná meiri bata og auka virkni.

Í svörum við spurningalista, mótteknum X 2019, lýsi kærandi heilsuvanda sínum sem [...]. Í líkamlega hluta staðalsins lýsi hann engri færniskerðingu. Í andlega hlutanum segi hann:  „[...]“.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri og benda á endurhæfingarlífeyri, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Á það skuli bent að upplýsingar um að kærandi sé í [...] ásamt því að hann sé að leita að/stunda atvinnu með stuðningi sé væntanlega grundvöllur fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris frá Tryggingastofnun, berist umsókn þess efnis.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. maí 2019, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur og honum bent á að sækja um endurhæfingarlífeyri. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í læknisvottorði B, dags. X 2019, segir að sjúkdómsgreining kæranda sé: [...]. Í vottorðinu segir meðal annars um fyrra heilsufar kæranda:

„[[...]. […].“

Um heilsuvanda kæranda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„[…] Unnið hjá C frá X en missti vinnuna [...]. Langar til að komast aftur á vinnumarkað en veit ekki hvernig hann á að bera sig að. [...] Mætir reglulega í viðtöl hjá undirritaðri. [...]. [Kærandi] hefur ekki haft neina innkomu í töluverðan tíma en hann hefur nýtt allan rétt sinn til sjúkradagpeninga hjá D. Ljóst er að [kærandi] er of veikur til að fara út á almennan atvinnumarkað og hefur hann áhuga á sjálfur að komast í atvinnu með stuðningi. Rútína í deginum er [nauðsynleg] fyrir [kæranda] og ljóst að hann þarf fjárhagslega innkomu og stuðning til að fara að vinna til að viðhalda þeim bata sem hann hefur náð.“

Samkvæmt vottorðinu var kærandi metinn óvinnufær að hluta frá  X , en fram kemur að búast megi við að færni hans aukist með tímanum.

Í nánari skýringu á áliti B á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„[Kærandi] mun halda áfram að fá stuðning og lyfjameðferð á vegum [...]. Hann hefur áhuga á að vinna en ljóst er að hann er of veikur til að vera á almennum atvinnumarkaði, hefur ekki burði eða frumkvæði til að sækja um vinnu eða leita fyrir sér. Færni getur mögulega aukist með tímanum og hlutavinna með stuðningi væri honum ómetanleg til að ná meiri bata og auka virkni.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hans. Af svörum hans verður ráðið að hann eigi ekki við líkamlega færniskerðingu að stríða. Kærandi svaraði spurningu um það hvort hann hafi átt við geðræn vandamál að stríða játandi og [...]. Fram kemur að kærandi hafi verið [...].

Í læknabréfi B, dags. X 2019, segir meðal annars eftirfarandi um vinnufærni kæranda:

„[Kærandi] vill sjálfur komast aftur út á vinnumarkað og það er mat meðferðaraðila að ekki sé raunhæft að hann fari á almennan atvinnumarkað heldur þurfi hann að fá atvinnu með stuðningi. Til að hægt sé að sækja um hjá Vinnumálastofnun þarf að liggja fyrir örorkumat. [Kærandi] hefur glímt við [...] veikindi síðustu ár[...] Fagaðilar [...] eru sammála um að endurhæfing muni ekki skila árangri hvað varðar færni [...]. Því er óskað eftir örorkumati þar sem atvinna með stuðningi er það úrræði sem myndi henta [kæranda] best.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál [...]. Af vottorðum B má ráða að kærandi sé of veikur til að vera á almennum vinnumarkaði en að hlutastarf með stuðningi myndi henta honum. Þá segir að atvinna með stuðningi hjá Vinnumálastofnun sé það úrræði sem henta myndi kæranda best. Fram kemur að kærandi muni halda áfram að fá stuðning og lyfjameðferð [...]. Einnig kemur fram að kærandi sé óvinnufær að hluta en að búast megi við að færni hans aukist með tímanum. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af læknisvottorðum B né eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Bent er á að ekkert virðist því til fyrirstöðu að kærandi geti verið í úrræðinu atvinna með stuðningi samhliða greiðslum endurhæfingarlífeyris. Þá liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkumat á þeim forsendum að endurhæfing hafi ekki verið reynd.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. maí 2019, um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir