Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 77/2022

Miðvikudaginn 1. júní 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 1. febrúar 2022, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 4. nóvember 2021 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga kæranda.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 16. september 2021, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannréttingum kæranda. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. nóvember 2021, var umsókninni synjað þar sem framlögð sjúkragögn sýndu ekki að tannvandi kæranda væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðarinnar geri kröfu um.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. febrúar 2022. Með bréfi, dags. 4. febrúar 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 24. febrúar 2022, og var hún send kæranda til kynningar samdægurs með bréfi úrskurðarnefndar. Athugasemdir bárust frá kæranda 1. mars 2022 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. mars 2022. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands 8. mars 2022 og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar þann 9. mars 2022. Viðbótarathugasemdir bárust frá kæranda 14. mars 2022 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. mars 2022. Frekari efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærandi sé með mjóan efri kjálka miðað við neðri kjálka. Hún geti ekki bitið eðlilega saman og kjálkinn færist yfir til vinstri þegar hún bíti saman. Tannréttingasérfræðingur hennar meti vandamálið svo að það sé krossbit með rennsli í bitinu vinstra megin þannig að kjálkaliðurinn fari upp úr holu sinni í hægri hlið þegar hún bíti saman. Vegna þessa bits og kjálkaskekkju, sem hafi einnig verið staðfest af röntgensérfræðingi í C, sé kærandi öll skökk í framan til vinstri og framtennur í vinstri hlið bíti að hluta til kant í kant. Ástæðan sé sú að efri kjálki hafi ekki vaxið nóg á þverveginn og neðri kjálki sé ósamhverfur til vinstri. Það sjáist greinilega eftir að tannréttingasérfræðingur hafi sett límklessu á jaxlana svo að kjálkaliðirnir gætu fallið ofan í holur sínar að þá hafi tennurnar bersýnilega ekki passað saman. Tannréttingasérfræðingurinn ásamt þremur öðrum sérfræðingum hafi allir metið það svo að ekki sé hægt að leysa kjálkaskekkju kæranda án kjálkaaðgerðar. Kjálkaskurðlæknir hafi tekið röntgensneiðmynd af kjálkunum. Hann segi að það sé slæmt að þurfa að gera aðgerð á neðri kjálka því að taugin þar sé í hættu. Tannréttingasérfræðingurinn og kjálkaskurðlæknirinn hafi tekið þá ákvörðun að fjarlægja tvo forjaxla í efri gómi til að hægt sé að færa efri kjálka fram á við. Við það komi breiðari hluti efri góms í bit við mjórri hluta neðri góms og ætti þá krossbitið að leysast en líklega þurfi samt einnig að skera efri góminn í þrjá hluta til að ná því réttu. Nú sé búið fjarlægja tvo forjaxla í efri gómi og tannréttingasérfræðingurinn sé að færa framtennur kæranda inn á við. Kærandi eigi því langt, strangt og kostnaðarsamt ferli framundan. Að bíta rangt saman geti orðið orsök ýmissa heilsufarslegra vandamála síðar meir og vilji kærandi þess vegna fyrirbyggja það á meðan hún sé ung og hafi styrk til að ganga í gegnum ferlið. Þá hafi vandamál kæranda einnig áhrif á útlit hennar og andlega líðan sem sé ekki síður mikilvægt að greiða úr.

Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið mál kæranda til umfjöllunar og telji að kjálkaskekkja hennar sé ekki það alvarleg að hún eigi rétt á aðstoð. Tilfinning kæranda sé sú að hún hafi ekki fengið sanngjarna málsmeðferð og að fæðingargalli hennar geti vart talist lítilfjörlegur. Kærandi leiti því til úrskurðarnefndar velferðarmála til að fá úr því skorið hvort það sé virkilega svo að fæðingargalli hennar teljist ekki alvarlegur.

Í athugasemdum kæranda, dags. 1. mars 2022, kemur fram að kærandi sé með verulega ósamhverfan neðri kjálka til vinstri sem valdi krossbiti/misbiti. Einnig sé efri kjálki hennar mjög mjósleginn og vanti upp á þvervídd hans til að hann passi við neðri kjálkann. Það sjáist greinilega á ljósmyndum, dags. 20. maí 2021, eftir að tannréttingasérfræðingur hennar hafi sett límklossa á bitfleti svo að kjálkaliðir hennar sitji í holum sínum. Ljósmyndirnar staðfesti hversu mikið misbit hennar sé. Þegar kjálkaliðir sitji á réttum stað í holum sínum, þá passi tennur hennar engan veginn saman. Jafnvel þó að efri jaxlar séu færðir aðeins út á við eins og D tannréttingasérfræðingur leggi til sem hluta af undirbúningi fyrir kjálkaaðgerðina, þá dugi það engan veginn til að ná eðlilegu biti. D segir að það muni ekki laga bit hennar eitt og sér. Í áliti sínu geri hann ráð fyrir þörf á aðgerð, bæði á efri og neðri kjálka en því sé sleppt í athugasemd og tilvitnun tryggingayfirtannlæknis Sjúkratrygginga Íslands. Í lok álits D segi: „Ég vil leiðrétta ofvöxt eða meiri vöxt í hægri hlið neðri kjálkans með því að stytta þeim megin. Og ég myndi aldrei leggja til aðgerð aðeins í annarri hlið kjálkans með rotation í hinni – hvaða áhrif hefur það á kjálkaliðinn? Betra að gera high-ramus osteomiu í báðum hliðum (minimal invasive nálgun) og rétta hann af án þess að hræra í liðhausunum. Sko, að mínu mati. 3) Svo er nú skondið að hann leggur líka til V-laga osteotomiu eins og ég, en það er ekkert víst að sú leið sé betri en að gera 3-piece eins og ég minntist á.“ Í lið 2 í tilvitnuninni sé D að benda á að hann sé sammála áliti E að gera miðlínuvíkkunaraðgerð á efri kjálka í stað hefðbundinnar þriggja hluta aðgerðar. Notkun fyrri hluta ábendinga D til að gera lítið úr vandamáli kæranda sé því útúrsnúningur, enda hafi tveir aðrir kjálkasérfræðingar, F kjálkaskurðlæknir og E kjálkaskurðlæknir í San Fransisco staðfest að það sé ekki hægt að lagfæra misbit kæranda án aðgerðar á kjálkum hennar, en því sé sleppt í svarbréfi Sjúkratrygginga Íslands. Alvarleiki misbits hennar og kjálkaskekkja sé veruleg, það sé óumdeilanlegt og verði ekki lagfært nema með kjálkaaðgerð. Kærandi telji sig vera beitta órétti varðandi undirtektir Sjúkratrygginga Íslands á vandamáli hennar. Þess vegna leiti hún til úrskurðarnefndar velferðarmála til að fá ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hnekkt.

Í athugasemdum kæranda, dags. 14. mars 2022, segir að það sé álit kæranda að um útúrsnúning Sjúkratrygginga Íslands sé að ræða. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. febrúar 2022, nefni stofnunin að í fagnefnd sitji kjálkaskurðlæknir. Hlutverk hans hljóti að vera að meta hvort tannvandi sé svo alvarlegur að hann þarfnist skurðaðgerða og þar af leiðandi hafni kærandi þeim málflutningi Sjúkratrygginga Íslands í viðbótargreinargerð, dags. 8. mars 2022, að mat á tannvanda kæranda byggist ásamt öðrum þáttum, meðal annars ekki á því hvort skurðaðgerð sé nauðsynleg eða ekki.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi þann 7. október 2021 móttekið umsókn kæranda, dags. 16. september 2021, um þátttöku í kostnaði við tannréttingar samkvæmt ákvæðum IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Umsókninni hafi verið synjað þann 4. nóvember 2021. Sú afgreiðsla hafi nú verið kærð til úrskurðarnefndarinnar.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái þó ekki til þátttöku stofnunarinnar í kostnaði vegna tannréttinga. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þar með talið tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013. Í IV. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, svo sem skarðs í efri tannboga eða harða gómi, meðfæddrar vöntunar að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna framan við endajaxla og sambærilega alvarlegra tilvika, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar. Heimildin í IV. kafla sé undantekningarregla sem túlka beri þröngt samkvæmt viðteknum lögskýringarvenjum.

Til að aðstoða Sjúkratryggingar Íslands við að meta allar umsóknir um greiðsluþátttöku á grundvelli ákvæða IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 hafi Sjúkratryggingar Íslands skipað fagnefnd vegna tannlækninga. Nefndin sé skipuð tveimur fulltrúum tannlæknadeildar Háskóla Íslands og sé annar þeirra sérfræðingur í tannréttingum en hinn í kjálkaskurðlækningum, auk tveggja fulltrúa Sjúkratrygginga Íslands og sé annar þeirra lögfræðingur en hinn sérfræðingur í tannlækningum.

Í umsókn segi meðal annars:

„Áætlaður kostnaður til loka virkrar meðferðar, samkvæmt gjaldskrá sérfræðings á umsóknardegi, kr. 2.500.000.- Krossbit og þvingunarbit til vinstri. Mjósleginn efri kjálki – vöntun á þvervexti. Ósamhverfur neðri kjálki til vinstri.“

Fagnefnd Sjúkratrygginga Íslands hafi fjallað um umsókn kæranda á fundi og talið að framlögð gögn hafi sýnt að vandinn væri ekki svo alvarlegur að hann myndi jafnast á við vanda þeirra sem séu með klofinn góm eða meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við tólfárajaxla.

Kærandi hafi í upphafi meðferðar verið með þétt bit á öllum tönnum og engin þrengsli eða óreglu á stöðu einstakra tanna. Vandamálið hafi verið vægt breiddarmisræmi tannboganna sem hafi valdið þvingun neðri kjálkans til vinstri og krossbiti í vinstri hliðinni. Miðlínuskekkja framtanna í þessu þvingaða framtannabiti hafi verið tveir til þrír millimetrar. Frávikið hafi þó ekki verið meira en það að með einföldum aðgerðum mætti laga þvingunarkrossbitið að miklu leyti. D tannréttingasérfræðingur orði þetta þannig í umsögn sinni: „Það sést á occlusal ljósmyndinni að vinstri hliðartennur í efri tippa inn að miðlínu miðað við tennurnar í hægri hlið. Það er því ljóst að bara með tækjunum er hægt að laga hluta krossbitsins (tippa aðeins út í vi hlið til samræmis við hægri hlið.)“ Þetta mat D sé staðfest með ljósmyndum sem teknar séu 13. júlí 2021, þegar tannrétting sé hafin, en á þeim sjáist að kærandi sé með kantbit í vinstri hliðinni en laus við krossbitið.

Sjúkratryggingar Íslands telji því að ekki sé um alvarlegan tannvanda að ræða af því tagi sem 3. tölul. 15. gr. IV. kafla geri ráð fyrir, þrátt fyrir áætlanir tannlæknis um umfangsmikla tannréttingu og skurðaðgerðir á báðum kjálkabeinum.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. mars 2022, kemur fram að stofnunin leggi ekki mat á það hvort skurðaðgerð sé yfirleitt nauðsynleg og því síður á mismunandi meðferðarkosti sem reifaðir séu í umsókn og síðar í athugasemdum kæranda. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggist eingöngu á því hvort tannvandi kæranda sé alvarlegur í skilningi 15. greinar IV. kafla reglugerðarinnar.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga og tannlækninga á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga og tannlækninga kæranda kemur til álita á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Kærandi óskaði þátttöku í kostnaði á grundvelli heimildar IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 14. gr. reglugerðarinnar. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 17. gr. reglugerðarinnar. Ákvæði 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, hljóðar svo:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

1. Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.
2. Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.
3. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.
4. Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.“

Í umsókn kæranda um tannréttingar, dags. 16. september 2021, er tannvanda hennar lýst svo:

„Áætlaður kostnaður til loka virkrar meðferðar, samkvæmt gjaldskrá sérfræðings á umsóknardegi, kr. 2.500.000.- Krossbit og þvingunarbit til vinstri. Mjósleginn efri kjálki – vöntun á þvervexti. Ósamhverfur neðri kjálki til vinstri. Vegna legu taugar í neðri kjálka þá telur F kjálkaskurðlæknir óæskilegt að gera aðgerð á neðri kjálka vegna hættu á taugaskaða. Líklega gera þá þriggja hluta aðgerð á efri kjálka eða SARPE til að laga krossbit í v-hlið. Við að setja sjúkling í aftasta bit án þvingunar þá skánar ósamhverfa neðri kjálka. Meðfylgjandi gögn: Greining CBCT skoðunar G, sérfræðings í myndgreiningu munns og kjálka.“

Í greinargerð G, sérfræðings í myndgreiningu munns og kjálka, dags. 25. júní 2020, segir svo um röntgenskoðun kæranda þann 25. maí 2020:

„Talsverð misræmi á milli hægri og vinstri hliðar mandibulu, sú hægri virðist vera minni og styttri í superior-inferior átt og jafnvel snúin miðað við þá vinstri, sem virðist hafa eðlilegra útlit. Foramen mentalis á báðum hliðum staðsett á milli forjaxla.

Í vinstri hlið liggur can.mand. í posterior átt lingualt í kjálkabeininu, að hluta til alveg upp í linguala kortikalis. Við tönn 37 liggur can.mand. nokkuð nálægt rótarenda, en kortikal aðgreining sýnileg. Annars er ágætt bil á milli róta og can.mand.

Hægra megin liggur can.mand. posteriort meira í miðjum kjálkanum en frekar neðarlega og í talsvert mikilli nálægð við rótarenda á 46 og þegar kemur að tönn 47 þá liggur distala rótin að hluta til alveg inn í can.mand. án nokkurrar sýnilegrar aðgreiningar.

Annað: Örlítil slímhimnuþykknun aftast í hægri sinus maxillaris.“

Í athugasemdum D tannréttingasérfræðings, dags. 25. febrúar 2021, um mál kæranda, segi meðal annars:

„1)“unilateral, left posterior maxillary width deficiency“ vil ég meina að sé afleiðing af stöðu neðri kjálka, þ.e. að í efri er þetta dento-alveolaer staða vegna krossbits sem á uppruna í neðri, enda segir hann það sjálfur aðeins seinna. Það sést á occlusal ljósmyndinni að vinstri hliðartennur í efri tippa inn að miðlínu miðað við tennurnar í hægri hlið. Það er því ljóst að bara með tækjunum er hægt að laga hluta krossbitsins (tippa eðeins út í vi hlið til samræmis við hægri hlið).

2)“left mandibular sagittal advancement with rotation around an intact right mandible was done to bright the mandibular dental midline into the center of the face, then there would be a nearly equal width deficiency of the maxilla“ Hér skilja leiðir, því hann vill auka mandibular prognathiu. Ég vil leiðrétta ofvöxt eða meiri vöxt í hægri hlið neðri kjálkans með því að stytta þeim megin. Og ég myndi aldrei leggja til aðgerð aðeins í annarri hlið kjálkans með rotation í hinni – hvaða áhrif hefur það á kjálkaliðinn? Betra að gera high-ramus osteotomiu í báðum hliðum (minimal invasive nálgun) og rétta hann af án þess að hræra í liðhausunum. […]

3) Svo er nú skondið að hann leggur líka til V-laga osteotomiu eins og ég, en það er ekkert víst að sú leið sé betri en að gera 3-piece eins og ég minntist á.“

Við mat á því hvort kærandi uppfylli skilyrði 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, leggur úrskurðarnefndin, sem meðal annars er skipuð lækni, til grundvallar hvort tannvandi kæranda, sem lýst er í gögnum málsins, falli undir eða geti talist sambærilegur þeim tilvikum sem talin eru upp í 1., 2. og 3. tölul. 15. gr. og hefur hliðsjón af þeim tilvikum sem nefnd eru í dæmaskyni í 4. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar. Í umsókn kæranda kemur fram að tannvandi hennar felist í krossbiti og þvingunarbiti til vinstri. Tannlæknir telur að lagfæra þurfi krossbit með þriggja hluta aðgerð á efri kjálka eða SARPE aðgerð.

Í gögnum málsins liggja fyrir röntgenmyndir og ljósmyndir af tönnum kæranda. Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af gögnum málsins að kærandi sé með krossbit og þvingunarbit til vinstri.

Ljóst er af 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 að greiðsluþátttaka samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Að virtum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tannvandi kæranda geti ekki talist alvarlegur í samanburði við þau tilvik sem tilgreind eru í 15. gr. reglugerðarinnar. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannréttingum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson