Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 243/2018

Miðvikudaginn 10. október 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 9. júlí 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 13. júní 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 15. október 2017. Með örorkumati, dags. 1. febrúar 2018, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. ágúst 2017 til 1. júlí 2018. Kærandi sótti á ný um örorku með umsókn, dags. 15. febrúar 2018. Með örorkumati, dags. 13. júní 2018, var kæranda synjað um breytingu á gildandi örorkumati.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. júlí 2018. Með bréfi, dags. 10. júlí 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 8. ágúst 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. ágúst 2018. Með tölvupósti, mótteknum 19. ágúst 2018, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. ágúst 2018. Með bréfi, dags. 29. ágúst 2018, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt fyrir kæranda með bréfi, dags. 30. ágúst 2018. Athugasemdir kæranda bárust með tölvupósti, mótteknum 3. september 2018, og voru þær kynntar Tryggingastofnun með bréfi, dags. 6. september 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.     

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um 50% örorku verði endurskoðuð og að fallist verði á fulla örorku.

Í kæru segir að Tryggingastofnun hafi hafnað umsókn kæranda um örorkulífeyri þar sem skilyrði staðals hafi ekki verið uppfyllt.

Kærandi geti alls ekki skilið að henni hafi verið synjað um örorkulífeyri þar sem fjórir læknar hafi ráðlagt henni og sagt henni að það væri það eina í stöðunni. Þá hafi matslæknirinn sagt kæranda að staðan væri „borðleggjandi“ og því hafi ákvörðun Tryggingastofnunar komið henni á óvart.

Kærandi sé með legslímuflakk (endómetríósa) og þá sé hún ein af þeim fáu sem þjáist alla daga ársins en ekki bara í kringum tíðir og hafi hún þess vegna farið í X aðgerðir á árinu X. Í þeirri fyrri hafi annar eggjastokkurinn verið fjarlægður og svo hafi hinn verið tekinn auk legsins. Aðgerðirnar hafi því miður ekki hjálpað kæranda og í rauninni hafi verkirnir orðið verri í kjölfarið. Samkvæmt læknum þá sé kærandi meðal annars með litlar blóðkúlur sem springi í kviðnum sem valdi henni miklum sársauka. Kærandi sé með verki alla daga, alltaf, en misslæma. Eftir framangreindar aðgerðir hafi hún átt í erfiðleikum með hægðir og þurfi því að nota hjálparlyf daglega vegna þess. Stundum gráti hún af sársauka og það eina í stöðunni sé að vona að þetta gangi sem fyrst yfir. Kærandi sé einnig greind með slæma vefjagigt og þá hafi hún fengið að vita að bakið á henni væri „handónýtt“ eins og bæklunarlæknir hafi orðaði það þar sem allavega X til X hryggjaliðir hafi brotnað hjá henni. Það megi rekja til slyss fyrir X árum. Bakið hafi verið að valda henni kvölum lengi en enginn hafi getað fundið út úr því fyrr. Þá hafi kærandi einnig verið greind með járngeymdarkvilla fyrir rúmu ári og þurfi hún að vera undir eftirliti vegna þess.

Læknir kæranda hafi sagt henni að búið sé að reyna allt sem mögulegt sé. Kærandi hafi alltaf verið mjög dugleg að reyna að ráða bót á veikindum sínum og hafi prófað allt sem henni hafi verið ráðlagt af læknum. Eftir aðgerðirnar hafi hún byrjað í sjúkraþjálfun og nálarstungum á Landsspítalanum. Eftir að hafa verið þar X ár hafi henni verið ráðlagt að prófa B þar sem enginn árangur hefði náðst með sjúkraþjálfuninni. Kærandi hafi verið mjög spennt fyrir því og hafi vonað innilega að hún myndi ná betri tökum á verkjunum. Þar hafi hún lært margt gagnlegt sem hjálpi henni en verkirnir séu samt alltaf á sínum stað og muni alltaf vera þar, hafi henni verið sagt. Kærandi sé alltaf með verki og mikinn stirðleika í líkamanum og þá séu liðverkirnir stundum að gera út af við hana.

Kærandi geti ekki setið á stól nema í stuttan tíma, hún vilji helst vera hálf liggjandi með lappirnar upp. Neyðist hún að sitja of lengi þá stífni hún upp. Kærandi eigi í töluverðum erfiðleikum með að beygja sig og hún geti alls ekki kropið. Kærandi geti ekki staðið kyrr og verði helst að vera á iði. Kærandi stífni upp á göngu og fái skelfilega liðverki en henni gangi betur að ganga í hita. Kærandi sé búin að missa mikinn styrk og geti ekki borið þunga hluti. Fingurnir stífni upp og festist og einnig sé hún oft mjög kvalin í öxlunum, þó töluvert meira í þeirri vinstri. Á næturnar sé hún með hræðilegan pirring í líkamanum en hún geti ekki lengur sofið á hliðunum vegna verkja.

Andlega hlið kæranda sé í rusli en hún sé bara ein af þeim sem reyni alltaf að bera sig vel, setji upp grímu þótt hún gráti innra með sér. Varðandi andlegu vanlíðanina þá eigi hún í töluverðum erfiðleikum með að opna sig við þá sem hún þekki ekki. Sálfræðingurinn á B hafi ekki gert neitt fyrir hana en hjúkrunarfræðingurinn þar hafi tekið hana í viðtal tvisvar í viku sem hafi gengið betur þar sem þær hafi rætt saman um andlega vanlíðan hennar og slæman svefn. Kærandi hafi einnig sótt tíma hjá C á D á X ár. Það hafi gefið henni mjög mikið en því miður geti hún ekki lengur leitað sér hjálpar á andlega sviðinu, farið til sjúkraþjálfara eða í nálarstungur vegna fjárskorts.

Matslæknirinn hafi spurt kæranda hvort hún hafi hugsað um að taka sitt eigið líf, hún hafi svarað neitandi, það muni vonandi aldrei gerast, en samt hafi hún hugsað eftir erfiða verkjadaga hvað það væri gott að fá að sofna og ekki vakna meira. Það að hún hafi ekki „skorað“ meira varðandi andlegu og líkamlegu hliðina hafi komið henni mjög á óvart. Kærandi sé algjörlega niðurbrotin, bæði á sál og líkama. Henni líði illan innan um fólk og reyni aðeins að umgangast sína nánustu. Kærandi hrökkvi við þegar það sé bankað á dyrnar og vilji helst ekki svara. Vilji bara fá að vera í friði og þá hafi það komið fyrir að hún hafi ekki svarað þegar bjallan hringi. Það sé mjög erfitt að viðurkenna þetta en því miður líði henni svona í dag. Kærandi sé alveg hætt að mæta í boð, sé orðin mikill „félagsskítur“ en hafi áður verið hrókur alls fagnaðar og hafi elskað að mæta í afmæli og þess háttar. Kærandi hafi einnig verið mjög virk hjá [...] í E, hafi farið [...]. Kærandi gæti það ekki í dag, hún geti ekki einu sinni [...] lengur og það kvelji hana. Hún sé alveg hætt að gera allt það sem hún hafi gert áður og vilji helst bara vera heima í friði. Stundum líði henni eins og hún sé komin á endastöð og það sé sár tilfinning.

Auðvitað langi kæranda oft að breiða yfir haus á morgnana en sem betur fer þá eigi hún góða að sem hvetji hana áfram. Kærandi hafi átt gott líf. Hún hafi verið verkjalaus, í góðri vinnu, hafi keypt sér fasteign og framtíðin hafi verið björt. Hún eigi góðan feril sem [...] og hafi verið mjög umhugað um heilbrigðan lífsstíl. Skyndilega hafi öllu verið kippt undan henni og í dag þurfi hún að berjast við endalausa verki, flökurleika, vanlíðan, kvíða, þunglyndi og ofan á þetta allt einnig fjárhagsáhyggjur. Kærandi eigi mjög erfitt með að sætta sig við núverandi stöðu og þá geri það hana afar þunglynda að geta til dæmis ekki æft eins og áður.

Að mati lækna sé búið að fullreyna allt og því miður hafi það ekki virkað. Kærandi reyni að bera höfuðið hátt en hún gráti innra með sér. Hún taki daglega kvíðalyf og þá taki hún stundum töflur til að slaka á fyrir nóttina en hún reyni að fara þetta mest á hnefanum. Hún telji að verkjalyf séu vítahringur og alls engin langtímalausn en stundum neyðist hún til að taka verkjatöflur. Kærandi gæfi allt til fá sitt fyrra líf til baka, geta unnið og átt eðlilegt líf, en henni sé greinilega ekki ætlað það núna en ef til vill seinna.

Í athugasemdum kæranda, dags. 19. ágúst 2018, segir að heimilislæknir kæranda hafi óvart sótt um örorkustyrk en ekki örorkulífeyri. Hann hafi leiðrétt það fljótt og sent stofnuninni ný gögn. Samkvæmt samtali við Tryggingastofnun hafi átti að leiðrétta þetta fljótlega en hún hafi samt verið beðin um að senda inn nýja umsókn og spurningalista í febrúar 2018.

Síðan hafi tekið við bið. Kærandi hafi hringt öðru hvoru til Tryggingastofnunar til að athuga stöðuna og hafi alltaf fengið þau svör að þetta væri í vinnslu.

Kærandi hafi verið upplýst um að hún myndi aftur hitta matslækni. Hún hafi farið í skoðun 11. júní 2018 og fengið niðurstöðu örorkumatsins með bréfi, dags. 13. júní 2018.

Eins og áður hafi komið fram þá sé kærandi með legslímuflakk og hafi þess vegna farið í X aðgerðir. Þá hafi eggjastokkar og leg verið tekið en læknarnir hafi einnig fjarlægt æxli sem hafi verið falið á bak við legið, en það hafi sem betur fer reynst vera góðkynja.

Kæranda hafi verið ráðlagt að leita til gigtarlæknis árið X og hafi hún farið til F læknis og hafi hann greint hana með slæma vefjagigt og laskað bak.

Eftir aðgerðirnar hafi hún byrjað í sjúkraþjálfun og nálarstungum á Landsspítalanum og eftir að hafa verið þar á X ár hafi henni verið ráðlagt að prófa B þar sem enginn árangur hafði náðst í sjúkraþjálfuninni. Kærandi hafi verið gríðarlega spennt fyrir því að fara þangað og hafi vonað að hún myndi ná betri tökum á verkjunum. Hins vegar hafi hvorki verið búið að greina vefjagigtina né blóðsjúkdóminn þegar hún fór þangað. Kærandi hafi tekið margt gott með sér frá B eins og til dæmis æfingar í vatni sem gefi henni mikið. Þá hafi hún lært að beita líkamanum betur miðað við ástand sitt. Það hjálpi allt en verkirnir séu samt alltaf á sínum stað. Henni hafi einnig verið sagt að verkirnir myndu ekki hverfa og því hafi hún reynt að fræðast hjá þeim hvernig hún gæti lifað með þeim. Kærandi sé alltaf þreytt og rosalega gleymin. Hún glími við svefnvandamál og leggist stundum fyrir á daginn en nái yfirleitt ekki að sofna, henni finnist bara gott að breyta um stöðu. Mjög oft þurfi að endurtaka hlutina við hana því að hún sé ekki að ná hvað viðkomandi sé að segja. Kæranda hafi verið tjáð að hún væri mögulega með heilaþoku sem virðist fylgja vefjagitarsjúklingum. Kæranda bregði við minnsta hávaða og það sé sífelld barátta fyrir hana að reyna að halda jafnvægi. Stundum gráti hún af sársauka og það eina í stöðunni sé að vona að þetta gangi yfir sem fyrst. Hún sé að reyna að læra að þekkja mörk sín og sé hætt að miða sig við heilbrigt fólk. Þetta allt valdi henni miklum kvíða og þunglyndi.

Kærandi eigi aldrei frábæran dag, bara misslæma, en á meðan hún sé ekki rúmliggjandi þá reyni hún að vera þakklát. Það að hún hafi getað staðið upp af armlausum stól án stuðnings þennan dag hjá matslækninum sé frábært en fyrir henni sé það ekki sjálfgefið. Oftar en ekki þurfi hún að styðja sig við eitthvað en sem betur fer komi dagar þar sem eitt virki betur en annað og þá geti hún til dæmis gengið lengra í dag en í gær.

Í athugasemdum kæranda, dags. 3. september 2018, ítrekar hún það sem áður hafi komið fram. Að auki segir kærandi varðandi bakmeiðsli sín að þau hafi orðið við slys þegar hún var X ára, ljóst sé að Tryggingastofnun hafi misskilið það sem fram hafi komið. Kærandi hafi ekki leitað til gigtarlæknis eftir sjálft slysið.

Kærandi hafi þann X farið í maga- og ristilspeglun og þá hafi verið tekin sýni og sent í ræktun. Í spegluninni hafi sést sár í skeifugörn, sepi í ristlinum, bólgur í neðri maga og það hafi einnig komið í ljós að hún væri með sýkingu vegna bakteríu í kviðarholinu. Kærandi hafi farið í meðferð vegna þess. Læknirinn hafi einnig talið vera um samgróninga að ræða vegna aðgerða. Hann hafi þó talið að verkirnir hafi ekki komið út frá sárinu eða bólgunum heldur sé líklegra að þeir komi út frá aðgerðunum/legslímuflakkinu.

Kæranda hafi verið synjað um endurhæfingarlífeyri þar sem endurhæfing væri fullreynd. Henni hafi verið synjað um örorkulífeyri vegna þess að hún sé hvorki talin nægilega veik á geði né líkamlega. Þeir sem þekki hana sjái og viti um baráttu hennar dag hvern við veikindi sín. Kærandi sé algjörlega í lausu lofti, hún eigi ekki lengur fast heimili og sé skuldug upp fyrir haus. Tilhugsunin um að henni verði áfram synjað um örorkulífeyri valdi henni gríðarlegum áhyggjum og kvíða.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat stofnunarinnar, dags. 13. júní 2018, þar sem kæranda var synjað að nýju um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar en hins vegar var talið að kærandi uppfyllti áfram skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Málavextir séu þeir að kærandi, sem hafi lokið 24 mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun, hafi sótt um nýtt örorkumat með umsókn 15. febrúar 2018. Örorkumat hafi farið fram að nýju þann 13. júní 2018 í kjölfar skoðunar. Niðurstaðan hafi verið sú að synja kæranda á ný um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hún hafi hins vegar áfram verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laganna líkt og hafi verið niðurstaðan eftir fyrri skoðun þann 13. desember 2017. Matið um örorkustyrk hafi gilt frá 1. ágúst 2017 til 1. júlí 2020.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við fyrirliggjandi gögn. Við örorkumatið hafi legið fyrir læknisvottorð G, dags. 22. nóvember 2017, svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. 15. febrúar 2018, umsókn, dags. 15. febrúar 2018, ásamt skoðunarskýrslu, dags. 12. júní 2018. Einnig hafi verið eldri gögn sem notuð hafi verið við matið, svo sem fyrri skoðunarskýrsla, dags. 13. desember 2017, þrjú bréf Tryggingastofnunar vegna mats á endurhæfingu, dags. 11. maí 2017, 1. júní 2017 og 27. júlí 2017, læknabréf, dags. 17. nóvember 2016, og bréf/orðsending umsækjanda um ítrekun vegna umsóknar um örorku, dags. 9. febrúar 2018.

Við örorkumatið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi hafi strítt við endometriosis eða legslímuflakk. Nánar tiltekið þá hafi legslímuflakkið og kviðverkirnir í kjölfar þess orðið til þess að kærandi hafi farið í endurteknar skurðaðgerðir en samt sé verkjavandi enn til staðar. Hún sé með stöðuga verki alla daga og hafi verið dagsjúklingur á B í X vikur árið X og hafi haft gott af því. Kærandi hafi verið í reglulegum sálfræðiviðtölum á Landspítala. Þá hafi kærandi einnig verið greind með vefjagigt og járnofhleðslu, beinþynningu og slitgigt. Þegar kærandi var unglingur hafi hún lent í slysi þar sem hún hafi [...] og eftir það hafi hún verið með verki í baki. Kærandi hafi leitað til gigtarlæknis á sínum tíma vegna þess og hún segi að þá hafi komið í ljós að bakið hafi laskast við slysið. Kærandi sé einnig að taka lyf við kvíða og hormónalyf. Hún hafi verið í tengslum við geðdeild, verið í slökun og eins í sálfræðiviðtölum. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið talin uppfyllt við endurmat á örorku. Kærandi hafi fengið þrettán stig í líkamlega hlutanum og fjögur stig í þeim andlega, en færni hennar til almennra starfa hafi áfram verið talin skert að hluta eins og verið hafi við fyrri skoðun en þá hafi kærandi hlotið tíu stig í líkamlega hlutanum en engin stig í andlega hluta matsins. Niðurstaðan við síðari skoðunina hafi því verið sú að kæranda hafi aftur verið metinn örorkustyrkur frá 1. ágúst 2017 til 1. júlí 2020.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins og viðbótargögn sem fylgi kæru. Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslna lækna og örorkumata séu í samræmi við gögn málsins. Að öllum þessum gögnum virtum telji stofnunin ekki að um ósamræmi sé að ræða eða að ný gögn um versnandi heilsufar kæranda hafi komið fram.

Rétt sé þó að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Í þessu tilfelli megi benda á að það sé mat skoðunarlæknis að vegna afleiðinga sjúkdóms kæranda (endometriosu, legslímsflakksins) og afleiddra verkjavandamála hafi kærandi hlotið þrettán stig í líkamlega þættinum og fjögur stig í andlega þætti matsins. Starfsendurhæfing á vegum VIRK sé ekki talin raunhæf þar sem kærandi sé vegna veikinda sinna talin of langt frá vinnumarkaði og að heilbrigðiskerfið þurfi að gera betur áður en til endurhæfingar hjá VIRK komi. Niðurstaða viðtala hjá skoðunarlæknum Tryggingastofnunar sé að mestu leyti í samræmi við læknisvottorð og spurningalista kæranda vegna færniskerðingar sem barst stofnuninni með umsókn kæranda um örorku þann 15. febrúar 2018.

Í fyrri skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar, dags. 13. desember 2017, með tilliti til staðals um örorku, komi fram að kærandi geti ekki setið meira en 30 mínútur á stól án þess að standa upp og geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Þetta gefi tíu stig. Að öðru leyti hafi líkamleg færni verið innan eðlilegra marka við þá skoðun. Í andlega hluta skoðunarinnar hafi kærandi hins vegar engin stig fengið.

Í síðari skoðun læknis vegna umsóknar kæranda um örorku, dags. 12. júní 2018, með tilliti til staðals um örorku, komi fram að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund á stól án þess að standa upp. Í rökstuðningi skoðunarlæknis segi „situr í viðtali án erfiðleika en á erfitt með að sitja lengi. Getur ekki setið í bíl lengur en eina klst í einu. Liggur oft við sjónvarpið heima hjá sér.“ Hins vegar sé í síðara matinu engin vandi við að rísa upp af stól og í rökstuðningi skoðunarlæknis segi „stendur upp af armlausum stól án þess að styðja sig við.“ Auk þess geti kærandi ekki staðið nema 10 mínútur án þess að ganga um og í rökstuðningi við þann lið segir „þreytist í baki við langvarandi stöður“. Að lokum segi í matinu að kærandi geti eingöngu gengið upp og niður á milli hæða með því að ganga út á hlið eða taka eitt þrep í einu. Þetta gefi þrettán stig. Að öðru leyti hafi líkamleg færni verið innan eðlilegra marka við síðari skoðunina. Í andlega hluta skoðunarinnar hafi kærandi hins vegar fengið fjögur stig vegna þunglyndis, kvíða, streitu, síþreytu og svefnleysis.

Á grundvelli fyrirliggjandi gagna í síðara örorkumati Tryggingastofnunar hafi verið talið að skilyrði staðals um hæsta örorkustig væru ekki uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa hafi áfram verið talin skert að hluta og hafi kæranda þess vegna verið metinn örorkustyrkur frá 1. ágúst 2017 til 1. júlí 2020.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri en veita örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt sé áréttað að ákvörðunin sem kærð hafi verið í þessu máli hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 29. ágúst 2018, segir að stofnunin hafi skoðað athugasemdir kæranda með tilliti til gagna málsins og greinargerðar félagsráðgjafa, C. Tryggingastofnun telji ekki ástæðu til efnislegra athugasemda þar sem ekki sé um nein ný læknisfræðileg gögn að ræða og fjallað hafi verið um öll gögnin áður.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 13. júní 2018, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð G, dags. 22. nóvember 2017. Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær frá X og þá sé hún með eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Fibromyalgia

Hryggslitgigt, ótilgreind

Endometriosis of ovary

Pain localized to other parts of lower abdomen

Endometriosis of uterus

Other chronic pain

Pelvic and perineal pain

Other osteoporosis with pathological fracture“

Þá segir í læknisvottorðinu:

„Hætti störfum X vegna langvarandi verkjavandamála í kvið sem tengst hafa legslímflakki og verið mikið rannsökuð og athuguð af kvensjúkdómalæknum. Hún hefur farið í endurteknar kvensjúkdómaaðgerðir meðal annars fjarlægt leg og eggjastokkar árið X en þrátt fyrir aðgerðir og meðferðir er verkjavandamálið enn til staðar. Henni var vísað í starfsendurhæfingu hjá VIRK en ekki talin raunhæfur kostur þar sem að verkir og verkjatengd vandamál eru það mikið að hún telst ekki hæf til endurhæfingar. Hún hefur verið metin til 75% örorku frá X hjá [lífeyrissjóður]. Vísað er í meðfylgjandi gögn frá kvensjúkdómalæknum um langvarandi kviðverki hennar og tilraunir til meðferðar meðal annars aðgerðir og einnig í verkjateymi á B án árangurs.

Ég tel því augljóst að hún er ekki til neinnar vinnu eins og ástand hennar er nú og hefur í raun verið undanfarin ár.

Fyrir veikindin var hún hraust kona sem stundaði [...] og er ekki fyrr en X - X sem að veikindin fara að gera vart við sig.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með legslímuflakk, vefjagigt og þá sé hún nýlega greind með járngeymdarkvilla. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún geti ekki setið í stól nema í stuttan tíma, vilji helst vera hálf liggjandi með lappirnar uppi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að ef hún sitji of lengi þá stífni hún upp. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að hún sé mjög slæm í liðunum og eigi yfirleitt erfitt með að beygja sig og hún geti alls ekki lengur kropið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún geti ekki staðið kyrr lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hún stífni upp í baki og fótum og fái mikla verki í liði við gang. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að ganga upp og niður stiga þannig að hún reyni það en eigi erfitt með það, hnén gefi sig. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendur þannig að hún hafi misst mikinn styrk og puttarnir vilji festast. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að teygja sig eftir hlutum þannig að hún eigi mjög erfitt með það vegna stirðleika. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún hafi misst mikinn styrk og eigi erfitt með að lyfta og bera hluti. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að stjórna hægðum þannig að eftir aðgerðir á Landspítalanum þurfi hún að nota hjálparmeðul. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða að hún hafi barist við þunglyndi og kvíða vegna veikinda.

Fyrir liggja einnig eldri svör kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 15. október 2017, og er hann samhljóða nýrri svörum kæranda, dags. 15. febrúar 2018.

Skýrsla H skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 12. júní 2018. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið meira en eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að ganga um. Þá geti kærandi eingöngu gengið upp og niður á milli hæða með því að ganga út á hlið eða taka eitt þrep í einu. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hana áður en hún varð veik. Kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Þá kvíði kærandi því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda meðal annars þannig í skýrslu sinni:

„Kemur gangandi í skoðun og sest í stól án erfiðleika. Situr í viðtali án erfiðleika. Stendur upp úr stól án stuðnings. Lyftir höndum upp fyrir höfuð og getur sett þær aftur fyrir hnakka. Getur handfjatlað smápening með báðum höndum án erfiðleika. Nær í 2 kg lóð upp af gólfi og reisir sig aftur upp án erfiðleika. Getur sett lóðið yfir í hina hendina og setur það frá sér á borðið. Gengur upp og niður stiga en fær verki í bæði hné við að ganga upp.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Er að taka lyf við kvíða og eins er hún að taka hormónalyf. Hefur verið í tengslum við geðdeildina og þá í slökun og eins í sálfræðiviðtölum.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kemur vel fyrir og svarar skilmerkilega þeim spurningum sem lagðar eru fyrir hana. Lýsir depurð og vonleysi ásamt miklu svekkelsi með að hafa ekki náð fyrri heilsu. Neitar sjálfsvígshugsunum Telst með aðeins lækkað geðslag. Er snyrtileg til fara og það koma ekki fram ranghugmyndir eða rangfærslur í viðtali.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslu.

„Er að vakna um klukkan X á morgnanna og fer þá í [...] […] Fer einnig í [...]. Sinnir heimilisstörfum eins og hún getur. Segist vera orðin lélegri í því að þrífa en gerir annars það sem gera þarf. Hefur gaman af að vera innan um fólk, segist vera upptekin af því að vera ekki að loka sig af. Fór mikið niður á tímabili þegar hún áttaði sig á því að hún næði ekki heilsu aftur. Segist vera betri í dag. Dettur niður inn á milli í framkvæmdaleysi og gerir þá ekki neitt. […] Aðspurð um sína líðan yfir daginn þá segir hún að hún sé misjöfn. Finnur stundum fyrir kvíða. Er að taka norgesic fyrir svefninn, segist sofa misvel á nóttunni.“

Skýrsla I skoðunarlæknis liggur einnig fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 13. desember 2017. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið nema 30 mínútur án þess að neyðast til að standa upp. Samkvæmt mati skoðunarlæknis þá getur kærandi stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Að mati skoðunarlæknis býr kærandi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda meðal annars þannig í skýrslu sinni:

„Nokkuð stirð í baki. Lítur hraustlega út, nokkuð kviðmikil. Lýst er örum á kvið eftir aðgerðir en að öðru leyti eru engar athugasemdir gerðar við líkamsskoðun.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Gott viðmót, áttuð á stað og stundu. Engin tregða í tali, svipbrigði eðlileg.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslur matslækna og virt þær í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu.

Samkvæmt skoðunarskýrslu H er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema tíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti eingöngu gengið upp og niður milli hæða með því að ganga út á hlið eða taka eitt þrep í einu. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þrettán stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu H og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrettán stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fjögur stig úr andlega hlutanum, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Að öllu framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar um örorkulífeyri og tengdar greiðslur staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir