Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 218/2018

Miðvikudaginn 4. júlí 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 25. júní 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. ágúst 2017 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við […]X þegar [...] með þeim afleiðingum að hann fékk högg á hægra hné. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu vegna slyssins og með bréfum, dags. 8. ágúst 2017 og 14. ágúst 2017, var kæranda tilkynnt um að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. júní 2018.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að tekið verði mið af matsgerð B læknis við mat á læknisfræðilegri örorku hans.

Í kæru segir að slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 8. ágúst 2017, sem borist hafi lögmanni kæranda 14. ágúst 2017, hafi verið tilkynnt um þá ákvörðun stofnunarinnar að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda þar sem örorka hans vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 5%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða C, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, dags. 31. júlí 2017.

Þann 22. maí 2018 hafi B læknir skilað matsniðurstöðu sinni sem hafi borist lögmanni kæranda 6. júní 2018. Þá fyrst hafi verið grundvöllur til að mótmæla niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands en sökum þess og með vísan til 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 sé þess farið á leit að úrskurðarnefnd velferðarmála taki málið fyrir, þrátt fyrir að þriggja mánaða kærufrestur sé liðinn.

Í ljósi mikils munar sem sé á mati B og tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, bæði hvað varði rökstuðning og niðurstöðu, telji kærandi nauðsynlegt að fá úr því skorið fyrir úrskurðarnefnd velferðarmála hvort mat Sjúkratrygginga Íslands standist skoðun, enda geti kærandi á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu stofnunarinnar og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af tryggingalækni stofnunarinnar.

III.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

Samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra til úrskurðarnefndar vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins var lögmanni kæranda tilkynnt um ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku með bréfi, dags. 8. ágúst 2017, og kæranda var tilkynnt um ákvörðunina með bréfi, dags. 14. ágúst 2017. Því liðu rúmlega tíu mánuðir frá því að kæranda var tilkynnt um hina kærðu ákvörðun þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. júní 2018. Kærufrestur samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga um sjúkratryggingar var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1.      afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2.      veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í framangreindum ákvörðunum frá 8. og 14. ágúst 2017 var leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Í kæru kemur fram að ekki hafi verið grundvöllur til að mótmæla niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands fyrr en B læknir hafi skilað matsniðurstöðu sinni sem hafi borist lögmanni kæranda 6. júní 2018. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er framangreind ástæða ekki þess eðlis að afsakanlegt verði talið að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Ekkert virðist hafa verið því til fyrirstöðu að leggja fram kæru innan þriggja mánaða með þeim fyrirvara að frekari gögn kæmu síðar. Þá verður heldur ekki séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Með hliðsjón af framangreindu er kæru vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. laga nr. 37/1993.  

Í kæru er vísað til 24. gr. stjórnsýslulaga sem varðar endurupptöku máls. Úrskurðarnefnd velferðarmála bendir á að úrskurðarnefndinni er ekki heimilt að endurupptaka stjórnvaldsákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands. Beina skal beiðni um endurupptöku til þess stjórnvalds sem tók þá stjórnvaldsákvörðun sem óskað er endurupptöku á. Kæranda er því bent á að hann geti óskað eftir því við Sjúkratryggingar Íslands að hin kærða ákvörðun verði endurupptekin.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir