Nr. 9/2019 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 9/2019

Miðvikudaginn 6. mars 2019

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 9. janúar 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. desember 2018 þar sem umönnun sonar kæranda, B, var felld undir 5. flokk, 0% greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 16. nóvember 2018, sótti kærandi um umönnunargreiðslur með syni sínum. Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. desember 2018, var umönnun sonar kæranda felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, frá 1. desember 2017 til 30. september 2021. Um var að ræða fyrsta mat á umönnun sonar kæranda.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. janúar 2019. Með bréfi, dags. 11. janúar 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 31. janúar 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. febrúar 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að umönnun vegna sonar hennar verði ákvörðuð samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur.

Í kæru segir að sonur kæranda bíði eftir greiningu á einhverfu hjá Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins. Frumgreining sálfræðings bendi til einhverfueinkenna og mikilla hegðunarerfiðleika. Daglega fari mikill tími í að takast á við mótþróafulla og erfiða hegðun drengsins og reyni það mjög á í mörgum mismunandi aðstæðum. Erfitt sé að koma honum í […] og geti þá allt skipulag heimilisins farið á annan endann. Drengurinn sé með mikla sérvisku og mótþróa […]. Félagsleg tengsl hans séu mjög slök og samskipti erfið, bæði við jafnaldra og fullorðna.

Öll hegðun og framkoma skapi mikið álag á alla fjölskylduna. Systkinin séu X  [...]. Skapofsaköst séu daglegt brauð og móðir sé að niðurlotum komin.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um umönnunarmat sonar kæranda samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur. Kærandi óski eftir að metið verði til 4. flokks, 25% greiðslur. Um sé að ræða fyrsta umönnunarmat vegna barnsins.

Við umönnunarmat sé byggt á 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, sé notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun. Í 5. gr. reglugerðarinnar komi einnig fram að undir 5. flokk falli börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga eða börn sem vegna sjúkdóms þurfi reglulegar lyfjagjafir um munn, nef og húð og eftirlit sérfræðinga.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar gildandi mati. Í vottorði C heimilislæknis, dags. X 2018, komi fram sjúkdómsgreiningin hegðunarvandamál barna F93. Fram komi að barninu hafi verið vísað á Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins vegna gruns um röskun á einhverfurófi. Mælt sé með ýmissi þjálfun og námskeiðum. Í umsókn kæranda, dags. X 2018, sé lýst erfiðleikum í samskiptum og mótþróa. Sótt hafi verið um afturvirkt mat frá X 2017. Í skýrslu sálfræðings, dags. X 2017, komi fram að frammistaða á þroskaprófi sýni heildarútkomu í efra meðallagi en að útkoma úr CARS viðtali bendi til einkenna á einhverfurófi sem skoða þurfi nánar og mælt sé með vísun á Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins. Auk þess hafi verið mælt með ýmissi þjálfun og námskeiðum. Tryggingastofnun hafi einnig borist afrit af bréfi frá Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins, dags. X 2018, þar sem staðfest sé að barnið verði tekið til athugunar þar.

Ekki hafi verið skilað staðfestingum á kostnaði eða mætingum vegna þjálfunar eða meðferðar barns á því tímabili sem sótt hafi verið um fyrir.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, enda falli þar undir börn sem vegna atferlis- og þroskaraskana þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga. Ekki hafi verið talið hægt að meta vanda barnsins svo alvarlegan að hann jafnist á við geðrænan sjúkdóm eða fötlun sem sé skilyrði umönnunargreiðslna. Niðurstaða Tryggingastofnunar hafi því verið sú að samþykkja umönnunarmat og veita umönnunarkort sem veiti afslátt af ýmissi heilbrigðisþjónustu. Álitið hafi verið að vandi barnsins verði áfram nokkur og þörf sé fyrir samstarf við sérfræðinga. Þannig hafi þótt rétt að tryggja barninu umönnunarkort fyrir næstu árin.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. desember 2018 þar sem umönnun sonar kæranda var metin í 5. flokk, 0% greiðslur, frá X 2017 til X 2021.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. nefndrar 4. gr. að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 4. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 4. og 5. flokk:

„Fl. 4. Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.

Fl. 5. Börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.“

Í læknisvottorði C, dags. X 2018, kemur fram að sjúkdómsgreining drengsins sé hegðunarvandamál barna. Í almennri heilsufars- og sjúkrasögu drengsins tekur C upp niðurstöður úr sálfræðilegri athugun D, dags. X 2017. Í þeirri athugun segir í samantekt og tillögum:

“[Drengnum] var vísað í athugun í X vegna félagsfærnivanda, hegðunarvanda og tilfinningalegra erfiðleika. Það koma fram áhyggjur af vanlíðan, grátköstum, slakrar félagsfærni, mótþróa og erfiðleikum með að takast á við breytingar. […] Frammistaða á þroskaprófi WPPSI-R sýnir heildarútkomu X sem er frammistaða í efra meðallagi. Frammistaða [drengsins] á verklega hluta prófsins mælist í efra meðallagi grv. X. Frammistaða á munnlega hluta prófsins mælist í efra meðallagi grv. X. Á matslistum koma fram einkenni tilfinninga- og hegðunarvanda. Útkoma á CARS þar sem einkenni á einhverfurófi eru skoðuð sýnir einkenni aðeins undir viðmiðunarmörkum X stig. Þar sem töluverð einkenni koma fram á listanum sem hafa hamlandi áhrif í daglegu lífi er mælt með að drengnum verði vísað í frekari athugun á Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins. […]“

Í bréfi E, [læknis] hjá Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins, dags. X 2018, til D segir meðal annars:

„Niðurstöður athugana benda til einkenna á einhverfurófi sem skoða þarf nánar.“

Í umsókn kæranda um umönnunarmat, dags. X 2018, segir í lýsingu á fötlun, sjúkdómi, færniskerðingu og sérstakri umönnun eða gæslu:

„Grunur um röskun á einhverfurófi – bíður aðkomu GRR […]“

Í greinargerð um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar segir meðal annars:

„[…]. Rífur og tætir það sem hendi er næst ef þannig aðstæður koma upp á þar sem hann missir tök á skapi sínu. [...].“

Kærandi óskar eftir að umönnun drengsins verði felld undir 4. flokk, 25% greiðslur. Í kærðu umönnunarmati frá X 2018 var umönnun drengsins felld undir 5. flokk, 0% greiðslur. Í matinu segir að um sé að ræða barn sem þurfi stuðning, lyfjameðferð og eftirlit sérfræðinga og því hafi verið samþykkt  umönnunarmat og veitt umönnunarkort samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur. Til að falla undir mat samkvæmt 4. flokki, töflu I, þarf umönnun að vera vegna alvarlegra þroskaraskana og/eða atferlisraskana sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og á meðal jafnaldra. Aftur á móti falla börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga, undir 5. flokk í töflu I. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, að þar sem sonur kæranda hafi verið greindur með hegðunarvandamál, hafi umönnun vegna hans réttilega verið felld undir 5. flokk, 0% greiðslur.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. desember 2018, um að fella umönnun sonar kæranda undir 5. flokk, 0% greiðslur.

Fram kemur í gögnum málsins að grunur sé um röskun á einhverfurófi hjá syni kæranda og að þau einkenni þurfi að rannsaka nánar. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda kæranda á að ef niðurstöður rannsókna gefi tilefni til breytinga á umönnunarmati þá geti hún lagt fram nýja umsókn til Tryggingastofnunar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að fella umönnun sonar hennar, B, undir 5. flokk, 0% greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir