Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 349/2022

Miðvikudaginn 28. september 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 9. júlí 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. júní 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en meta honum örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 25. nóvember 2021. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 10. mars 2022, var kæranda synjað um örorkulífeyri en metinn örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. desember 2021 til 31. mars 2024. Kærandi kærði þá ákvörðun til úrskurðarnefndar velferðarmála 23. mars 2022, sbr. kærumál nr. 166/2022, en afturkallaði kæru 9. maí 2022. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn, móttekinni 19. maí 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 14. júní 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að framlögð gögn breyttu ekki fyrra mati og var það því látið standa óbreytt. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni 14. júní 2022 og var hann veittur með bréfi, dags. 12. júlí 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. júlí 2022. Með bréfi, dags. 11. júlí 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Kærandi skilaði inn frekari athugasemdum, dags. 3. ágúst 2022. Athugasemdirnar voru kynntar Tryggingastofnun með bréfi, dags. 4. ágúst 2022. Með bréfi, dags. 10. ágúst 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. ágúst 2022.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi andmæli því að umsókn hans um örorkulífeyri sé hafnað. Kærandi sé með öllu óvinnufær og endurhæfing sé fullreynd. Hann vísi til skjala sem Tryggingastofnun ríkisins hafi undir höndum sem styðji þær röksemdir.

Kærandi hafi undirgengist læknisskoðun á góðum degi sem sé sjaldgæft. Umsögn álitslæknis hafi hvorki samrýmst umsókn kæranda né álitum fyrri lækna. Kærandi bendi á að álitslæknir sé á vegum Tryggingastofnunar ríkisins sem sé jafnframt sú stofnun sem taki umrædda ákvörðun. Kærandi telji augljóst að Tryggingastofnun ríkisins taki ekki mark á áliti annarra lækna heldur einungis lækna á vegum stofnunarinnar þó að matið sé rangt. Kærandi hafi óskað rökstuðnings frá Tryggingastofnun ríkisins en hafi ekki enn borist svar. Slíkur rökstuðningur muni líklega ekki berast fyrr en á síðustu stundu. Byggi kærandi þá ályktun sína á því að þegar kæra hafi borist Tryggingastofnun ríkisins í öðru máli hans hafi stofnunin óskað eftir framlengingu en samt sem áður skilað umbeðnum gögnum of seint.

Í athugasemdum, dags. 3. ágúst 2022, gerir kærandi athugasemdir við örorkumatsstaðalinn. Fram kemur að kærandi sé greindur með þunglyndi, kvíða, mígreni, ofnæmi og fleira. Einkenni versni og batni í bylgjum og sum tímabil séu betri en önnur. Greinir kærandi frá því að þegar umræddur tími hans með B álitslækni hafi átt sér stað, hafi kærandi átt góðan dag. Líkamlegt og andlegt ástand hans hafi verið ólíkt hans daglegu upplifun.

Kærandi lýsir því að í viðtali hafi hann gert sérstakar hreyfingar, meðal annars tekið upp lóð, beygt sig og stigið upp og niður. Telji hann fráleitt að skrá engin stig í líkamlega hlutanum eins og skráning álitslæknis hafi borið með sér. Kærandi hafi því farið í gegnum allar spurningar matsins og gert athugasemdir við hverja og eina.

Fyrsta spurning álitslæknis hafi snúist um dæmigerðan dag í lífi kæranda. Inn í matið vanti varðandi svefn en þó svo að kærandi vakni snemma eigi hann í erfiðleikum með að fara fram úr og seinki því vegna þunglyndis og lítillar orku. Kærandi eigi í erfiðleikum með að sofna en ekki með að sofa út nóttina eins og læknirinn greini frá í matinu. Það taki kæranda tvær til þrjár klukkustundir að sofna á kvöldin. Kærandi sé ekki í endurhæfingu þar sem hún sé fullreynd en þess í stað sé hvíld best til að draga úr verkjum en ekki hreyfing. Kærandi keyri bíl eins og matið segi til um.

Staðhæft sé í matinu að kærandi sé með 30% mætingarhlutfall í námi. Tölur frá I skólanum sýni að mæting sé að meðaltali 30% en vandamálið sé það að því lengur sem kærandi reyni á sig því minna geti hann þolað. Kærandi gæti unnið eðlilega í viku eftir margra mánaða hvíld en eftir það myndi ástandið fara versnandi með hverjum einasta degi. Það sé ástæðan fyrir því að kærandi geti ekki unnið. Læknirinn greini frá því að kærandi sé annars í heimanámi en það þýði ekki að hann geti sinnt því. Kærandi sé með ADHD greiningu og geti því lítið sinnt hlutum sem hann þurfi að sinna, jafnvel þó að um tómstundir sé að ræða. Þegar kærandi nái að einbeita sér komi hann sér oft ekki að verki þar sem hann sé þunglyndur og orkulaus.

Læknirinn greini frá því að kærandi sé ekki í neinu sem krefjist notkunar handa en láti fylgja í umsögninni að kærandi forriti og spili tölvuleiki. Að mati kæranda sé fullyrðingin því röng og læknirinn bendi á að kærandi safni einnig og geri við raftæki en minnist ekki á að kærandi geti ekki alltaf sinnt því sökum breytilegs ástands, þrátt fyrir að hann hafi sagt lækninum frá því.

Læknirinn greini frá því að kærandi sinni venjulegum heimilisstörfum líkt og að elda og ganga í húsverk. Um sé að ræða villandi mat þar sem kærandi gangi í verkin þegar hann geti sem sé ekki jafn oft og læknirinn gefi til kynna. Læknirinn lýsi því að kærandi þrífi gólfin sem sé fjarri sannleikanum. Kærandi ryksugi lítillega að hámarki á tveggja mánaða fresti.

Sá hluti álits læknisins sem snúi að félagslegri hæfni kæranda sé að mestu leyti réttur. Kærandi telji sig þó ekki félagslega einangraðan eins og læknirinn lýsi heldur hafi hann ekki þörf á að hitta fólk mikið. Þess í stað spili hann með því tölvuleiki á netinu og hafi hann kynnst flestum sínum vinum með þeim hætti.

Fyrri hluti matsins hafi varðað líkamlega færni. Læknirinn hafi metið getu til að sitja á stól á þann veg að eftir 45 mínútur hafi kærandi ekki enn sýnt óþægindi. Kærandi hafi lifað með vefjagigt í einhver ár og sé því vanur að sýna ekki óþægindi, þrátt fyrir að hann finni fyrir þeim. Kærandi vilji ekki draga að sér athygli og sitji því kyrr. Auk þess hafi matið farið fram á góðum degi.

Annar hluti líkamlega matsins hafi snúist um að rísa á fætur. Kærandi eigi ekki í erfiðleikum með að standa upp úr stól nema á slæmum degi. Viðtalsdagur hafi verið góður dagur og því sé ekki hægt að taka mark á spurningunni.

Næst hafi læknirinn metið hæfni til að beygja og krjúpa. Kærandi sé aðallega með verki í baki og hafi lært að beygja sig í formi hnébeygja sem valdi ekki verkjum. Þar að auki ítreki kærandi að matið hafi verið á góðum degi en á slæmum degi finni hann fyrir verkjum í hnjám sem valdi braki.

Kærandi muni ekki eftir spurningu læknisins um hæfni til að standa sem hafi verið hluti matsins. Kærandi sé ósammála því mati að geta staðið lengi í biðröð. Í búð þurfi kærandi sífellt að vera á hreyfingu til að koma í veg fyrir verki í baki og stirðleika og því megi álykta að jafnvel á góðum degi geti hann ekki staðið lengi.

Læknirinn hafi metið hæfni kæranda til að ganga á jafnsléttu. Kærandi greini frá því að um villandi upplýsingar hafi verið að ræða og svar hans mistúlkað. Spurning læknisins hafi snúið að því hvort kærandi hreyfði sig reglulega. Kærandi hafi svarað því á þann veg að hann færi út að ganga þegar hann gæti og væru göngutúrarnir allt að fjörutíu mínútur. Kærandi greinir frá því að göngutúrarnir séu í mesta lagi einu sinni í mánuði á mjög góðum dögum sem séu afar sjaldgæfir.

Varðandi mat læknisins á færni til að ganga í stiga vísar kærandi til áðurnefndra athugasemda um fáa líkamlega góða daga.

Læknirinn hafi lagt mat á hæfni kæranda til að nota hendurnar og vísi kærandi til þess að einungis hafi mat verið lagt á eina handahreyfingu. Kærandi eigi ekki í erfiðleikum með að taka upp lítinn hlut eða snúa skrúfjárni. Hins vegar eigi hann í erfiðleikum með aðrar hreyfingar eins og að setja saman tölvumús og lóða smáa rafmagnsparta. Kærandi taki sem dæmi að vegna skjálfta í höndum hafi eitt sinn tekið hann 20 mínútur að setja tölvumús sína saman að nýju eftir að hafa tekið koparplötu úr takkanum til að gera við.

Kærandi eigi ekki í vandræðum með að teygja sig líkt og komi fram í matinu. Kærandi greinir frá því að í sjúkraþjálfun og sjúkranuddi hjá Sjúkraþjálfuninni J hafi honum verið bent á að draga úr liðleika sínum því að það ylli auknu álagi á líkama hans. Kærandi bendi á að honum þyki athugavert að Tryggingastofnun ríkisins líti einungis til þess hvort einstaklingur sé of stirður en ekki til liðleika því að það sé verra í ákveðnum tilfellum.

Hvað varði mat læknisins á færni til að lyfta og bera vísar kærandi til fyrri umfjöllunar um fáa góða daga.

Álitslæknirinn hafi lagt mat á sjón kæranda þegar hann hafi verið með gleraugu á sér en ekki án þeirra. Kærandi bendi á að álit læknisins varðandi sjón hans hafi verið rangt þar sem hann megi ekki keyra löglega án gleraugna. Þar að auki sé kærandi með afar slæma náttblindu og taki hann sem dæmi að á milli ljósastaura í Hvalfjarðargöngunum sjái hann lítið sem ekkert.

Kærandi greinir frá því að honum þyki óskiljanlegt álit læknisins varðandi mat á tali. Kærandi lýsi því að hann hafi stamað af og til, auk þess að ruglast á orðum sínum. Hann hafi þó farið gætilega varðandi orðalag og hvað hann segði til þess að koma í veg fyrir eins mikinn rugling og vanalega. Kærandi hafi haldið að það myndi hjálpa við miðlun upplýsinga í viðtalinu en svo hafi ekki verið.

Kærandi lýsi því að álit læknisins varðandi heyrn hans hafi ekki verið nægilega skýrt. Heyrnin hefði verið metin eðlileg sem sé ekki rétt. Kærandi hafi í viðtalinu ekki beðið lækninn um að endurtaka sig þegar hann hafi ekki heyrt rétt frá heldur hafi hann getað lagt saman tvo og tvo til að skilja. Vandamál kæranda varðandi heyrn séu ekki með þeim hætti að heyrnartæki myndu hjálpa. Þess í stað glími hann við vandamál á þann veg að hann eigi í erfiðleikum með heyrn þegar fleiri en einn einstaklingur eigi samræður við hann í einu. Ef hann eigi samræður við einn einstakling heyri hann án vandkvæða en um leið og hann heyri fleiri en einum í einu eigi hann í vandræðum með heyrn. Af þessum sökum eigi kærandi erfitt með hópavinnu. Kærandi lýsi sem dæmi að ef hann sé að tala við fleiri en þrjá sem hann þekki lítið á netinu sé ómögulegt fyrir hann að greina hvað sé að eiga sér stað í samræðunum. Annað dæmi sem kærandi nefnir er að hann verði að hafa texta á með bíómyndum því annars heyri hann ekki í henni.

Að mati kæranda hafi mat læknisins á endurteknum meðvitundarmissi verið alvarlegasta athugasemdin. Kærandi greinir frá því að spurning læknisins um endurtekinn meðvitundarmissi hafi ekki verið skýr og því sé óskiljanlegt á hvaða grundvelli athugasemd hans hafi verið byggð. Kærandi hafi endurtekið misst meðvitund, þó aðallega sem barn þar sem hann hafi verið greindur með barnaflogaveiki. Honum þyki grafalvarlegt að læknirinn hafi metið að kærandi hafi hvorki misst meðvitund né verið greindur með taugasjúkdóma þar sem bæði ríkið og kærandi sjálfur hafi gögn undir höndum sem sanni annað. Kærandi hafi verið flogaveikur sem barn en auk þess sé hann greindur með taugasjúkdóma sem valdi þó ekki meðvitundarmissi líkt og vefjagigt, ADHD, ódæmigerða einhverfu, mígreni og carpal tunnel. Í viðtalinu hafi kærandi greint frá því að á þeim tíma sem hann hafi fengið bílpróf hafi hann lent í atviki sem svipi til meðvitundarmissis. Þá hafi kærandi keyrt með fjölskylduna sína yfir gatnamót þar sem hafi verið rautt ljós. Kærandi hafi ekki tekið eftir rauða ljósinu og hafi því ekki stöðvað ökutækið fyrr en móðir hans hafi öskrað ítrekað á hann að stoppa. Kærandi lýsi því að hann hafi séð hvað væri að gerast en ekki geta meðtekið og brugðist við aðstæðunum. Í kjölfarið hafi taugalæknir sent hann í segulómun á heila og í hjartalínurit. Læknisskoðunin hafi ekki greint neitt óvenjulegt en þó hafi ekki verið útilokað að um störuflog hafi verið að ræða þegar umrætt atvik hafi átt sér stað.

Kærandi greinir frá því að eiga ekki í vandræðum með stjórn á þvagi og hægðum líkt og matið segi til um. Þó þurfi hann oft að pissa á næturnar sem sé honum lítið til vandræða.

Síðari hluti örorkumatsstaðalsins fjalli um andlega færni umsækjanda. Mati á andlegri færni sé skipt í fjóra hluta.

Fyrsti hlutinn fjalli um samskipti kæranda við aðra. Kærandi greinir frá því að hann skilji ekki meininguna á bak við spurningu matsins varðandi hvort hann geti séð um sig sjálfur án aðstoðar annarra og geri hann því ekki athugasemd við hana. Kærandi lýsir því að hann reyni sitt besta til að vera kurteis og lendi almennt ekki í vandræðum og því leiði hugaræsingur vegna hversdagslegra atburða ekki til óviðeigandi hegðunar líkt og komi fram í matinu. Kærandi sé sammála athugasemdum læknis varðandi það hvort geðræn vandamál valdi honum erfiðleikum í tjáskiptum við aðra.

Álitslæknirinn telji að kærandi ergi sig ekki á því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur og sé kærandi sammála því. Kærandi telji sig þess í stað þunglyndan. Hann hafi áhuga á að vinna en sjái sér það ekki fært vegna veikinda, líkamlegra og andlegra. Spurningu varðandi hvort kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur svari læknirinn játandi. Kærandi sé sammála því mati þegar komi að því að vera með öðrum í persónu. Þegar komi að því að vera algjörlega einn sé kærandi þó ekki sammála matinu þar sem hann kjósi að spila tölvuleiki með öðrum á netinu. Kærandi sé almennt ekki hræddur við að fara einn út eins og matið segi til um.

Annar hluti mats á andlegri færni varði álagsþol. Kærandi sé ósammála lækni varðandi mat á því hvort andlegt ástand hafi átt þátt í að hann lagði niður starf. Kærandi telji að líkamleg einkenni hafi leitt til þess sem sé ólíkt því sem komi fram í matinu. Kærandi muni ekki eftir því að spurt hafi verið um hræðslu eða felmtur án tilefnis. Hann lýsir því að hann fái hræðsluköst af og til þegar hann reyni að sofa. Hann sé andvaka í þeim aðstæðum vegna kvíða en hafi fengið kvíðalyf til að draga úr svefnvandamálum. Kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi eins og matið segi til um.

Álitslæknir telji kæranda ráða við breytingar á daglegum venjum. Kærandi greinir frá því að læknirinn álykti þetta út frá breytingu á læknatíma. Hann sé vanur læknatímum og að slíkt sé ekki breyting á daglegum venjum. Kærandi telji að aðrar breytingar líkt og tiltekt í húsi sínu, valdi verri niðurstöðu og þurfi hann mikinn fyrirvara um slíkar breytingar. Fái hann ekki slíkan fyrirvara geti hann ekki sinnt verkefninu. Að mati kæranda komi oft upp að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Oft hafi komið upp á að hann falli aftur úr í skóla og nái sér ekki aftur á strik námslega því að það sé of mikið álag. Kærandi hafi um fimmtíu mismunandi hluti ókláraða í tengslum við áhugamál sín vegna þess að hann hafi ekki gaman af, viti ekki hvað hann eigi að gera og hvernig hann eigi að halda áfram. Kærandi greinir frá því að hann kvíði því að sjúkleiki hans fari versnandi, fari hann aftur að vinna. Kvíði hann verkjum og þreytu sem komi í kjölfar áreynslu.

Daglegt líf umsækjanda sé þriðji hluti mats á andlegri færni kæranda. Kærandi þurfi engan til að hvetja sig á fætur á morgnanna en þrátt fyrir það geti tekið allt að þrjár til fjórar klukkustundir fyrir hann að koma sér fram úr rúminu þegar hann vakni. Oftast taki það eina til tvær klukkustundir en sjaldan undir þrjátíu mínútum. Kærandi drekki ekki áfengi fyrir hádegi. Kæranda þyki umsögn læknis röng varðandi það hvort geðsveiflur valdi óþægindum einhvern hluta dagsins. Hann glími við kvíða án uppruna, depurð og sérstaklega óraunveruleikatilfinningu daglega. Einnig finni hann gjarnan fyrir dofa. Varðandi það hvort kæranda sé annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu lýsir hann því að fötin hans séu þvegin að hámarki tvisvar í mánuði vegna orkuleysis hans og depurðar. Jafnframt tekur hann fram í dæmaskyni að þegar athugasemdin sé gerð hafi hann ekki haft orku til að fara í sturtu nema einu sinni á tveggja vikna tímabili. Kærandi greinir frá því að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Hann sofi mikið en sé þó alltaf þreyttur vegna skorts á góðum svefni. Af þeim sökum treysti kærandi sér ekki alltaf til þess að keyra langar ferðir. Hann sofni á daginn við tölvu og jafnvel þegar hann sé farþegi í bíl á meðan hann sé í samræðum við bílstjórann.

Fjórði hluti mats á andlegri færni sé að ljúka verkefnum. Kærandi kveðst geta svarað í síma og ábyrgst skilaboð. Varðandi það hvort umsækjandi sitji oft aðgerðalaus tímunum saman lýsir hann því að hann reyni að finna sér eitthvað að gera. Vanalega gangi það illa og endi hann á að horfa á Youtube tímunum saman þangað til hann finni fyrir áhugaleysi. Ef hann missi áhuga á því fari hann í Minecraft en þess utan geri hann lítið af viti. Kærandi nýti tímann í ofangreint svo að hann líði hraðar og þangað til hann finni eitthvað sem hann hafi gaman af.

Kærandi lýsi yfir erfiðleikum með að lesa. Hann lesi sömu blaðsíðuna nokkrum sinnum þangað til hann nái að meðtaka orðin. Kærandi sé að lesa elleftu bókina í sömu seríu en hafi verið fastur í henni í marga mánuði vegna áhugaleysis og erfiðleika með að meðtaka textann. Kærandi nái einungis að lesa einn undirkafla en síðan treysti hann sér ekki til að lesa meira. Kærandi geti leitað að númerum í símaskrá í gegnum vefsíðuna ja.is en ef það takist ekki geti hann leitað þeirra á Google eða í gegnum Facebook.

Kærandi lýsir því að geðrænt ástand hans komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann naut áður. Hann hafi oft ekkert fyrir stafni eða fái leið á því sem hann sé að gera. Hann sé því með marga ókláraða leiki, jafnvel þó að hann hafi haft gaman af þeim áður. Varðandi það hvort einbeitingarskortur valdi því að hann taki ekki eftir eða gleymi hættu sem geti stafað af heimilistækjum eða öðru í umhverfinu, lýsir kærandi því að af og til gangi hann á hluti í umhverfi sínu. Fái hann í kjölfarið gjarnan marbletti og brjóti af og til táneglur.

Kærandi greinir frá því að geðshræring eða gleymska hans hafi ekki valdið „risaslysi“ á undanförnum þremur mánuðum. Síðasta slys sem hann hafi lent í hafi verið við að gleyma þétti í upptökutæki. Hafi það valdið háspennu og hafi kærandi í kjölfarið fengið ansi sársaukafullt rafstuð í höndina. Dofinn í hendinni eftir slysið hafi horfið eftir nokkrar klukkustundir.

Kærandi greinir frá því að atviksbundið sé hvort hann þurfi stöðuga örvun til að halda einbeitingu. Haldi hann einbeitingu sé hann að leysa eitthvert áhugavert verkefni en ef það krefjist vinnu til lengri tíma þurfi hann að halda einbeitingunni við með örvun. Sem dæmi nefni hann að finna ný borð í tölvuleik en þrátt fyrir að það takist missi hann allan áhuga að lokum.

Að mati kæranda innihaldi örorkumatsstaðallinn talsvert af öfugmælum skoðunarlæknis. Kærandi nefnir sem dæmi að á einum stað í matinu komi fram að hann sé í greiningarferli vegna einhverfu en á öðrum stað í matinu komi fram að kærandi hafi fengið einhverfugreiningu nú þegar. Síðari umsögnin sé rétt.

Að mati kæranda hafi margar spurningar komið fram í viðtalinu sem hann muni ekki eftir. Það þýði að spurningarnar hafi ekki komið fram í viðtalinu, þær hafi ekki verið skiljanlegar eða einbeiting og athygli hans hafi ekki verið í lagi á meðan á viðtalinu stóð. Álitslæknirinn hafi þó skrifað í matið að einbeiting og minni kæranda í viðtalinu hafi verið góð. Kærandi telji að ef fyrrgreind atriði hafi farið fram hjá lækninum vanti hugsanlega margt inn í matið.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að með kæru, dags. 9. júlí 2022, sé kærð synjun á umsókn um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Hafi umsókninni verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 14. júní 2022, með vísan til þess að framlögð gögn breyttu ekki fyrra mati þess efnis að skilyrði staðals um örorkulífeyri væru óuppfyllt. Hins vegar hafi verið talið að kærandi uppfyllti skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga. Örorka hafi samkvæmt því verið metin 50% áfram tímabundið frá 1. desember 2021 til 31. mars 2024.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar í stað örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat, sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundinn af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum og í ljósi þess að 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar til langframa. Mat á skilyrðum örorkustyrks sé því framkvæmt sem mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. getu til að afla atvinnutekna.

Kærandi hafi fyrst sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 21. nóvember 2019, en hafi fyrst fengið samþykkt endurhæfingartímabil með bréfi, dags. 20. júlí 2020. Kærandi hafi í framhaldi af því þegið endurhæfingarlífeyri samfleytt í samtals níu mánuði, eða frá 1. júlí 2020 til 31. mars 2021. Kærandi hafi ekki óskað eftir því að fá endurhæfingartímabil sitt framlengt eftir það.

Kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 25. nóvember 2021. Umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið hafnað með bréfi, dags. 10. mars 2022, þar sem skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi verið talin óuppfyllt. Færni kæranda til almennra starfa hafi engu að síður verið talin skert að hluta. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi því talist uppfyllt. Kærandi hafi óskað rökstuðnings 15. mars 2022 sem stofnunin hafi veitt með bréfi, dags. 16. mars 2022. Vísi stofnun til þess í rökstuðningnum að kærandi uppfylli ekki skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Kærandi hafi kært þá ákvörðun til úrskurðarnefndar velferðarmála með kæru, dags. 23. mars 2022, en hafi að lokum fallið frá kærunni og málið verið fellt niður. Með umsókn, dags 19. maí 2022, hafi kærandi sótt um örorkulífeyri að nýju. Hafi kæranda verið tilkynnt með bréfi, dags. 14. júní 2022, að framlögð gögn gæfu ekki tilefni til breytinga á fyrra mati og matið stæði því óbreytt. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi samdægurs sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 12. júlí 2022. Nýframlögð gögn hafi verið efnislega svipuð og þau sem legið höfðu fyrir við fyrri ákvörðun og hafi stofnunin því ekki talið tilefni til að breyta fyrra mati. Væri því örorkustyrkurinn látinn standa áfram óhaggaður.

Við afgreiðslu málsins hjá Tryggingastofnun ríkisins hafi legið fyrir umsókn um örorkulífeyri, dags. 19. maí 2022, spurningalisti vegna færnisskerðingar, dags. 1. júní 2022, og læknisvottorð, dags. 24. maí 2022. Auk þess hafi legið fyrir gögn vegna eldri umsókna um örorku- og endurhæfingarlífeyri. Tryggingalæknir styðji sig við þau gögn sem liggi fyrir við mat á örorku. Hafi Tryggingastofnun farið á ný yfir gögn málsins og athugasemdir kæranda til úrskurðarnefndarinnar.

Samkvæmt eldra læknisvottorði, dags. 22. desember 2021, sem útbúið hafi verið af C heimilislækni sé kærandi greindur með svefntruflanir (F51), bakverki (M54,9), svima (R42), carpa tunnel syndrome (G56,0), attention deficit disorder without hyperactivity (F98,8), aðrar gagntækar þroskaraskanir (F84,8), ódæmigerða einhverfu (F84,1) og vefjagigt (M79,7). Heilsufarsvanda og færnisskerðingu kæranda sé lýst með þeim orðum að um sé að ræða ungan mann með fjölþættan læknisfræðilegan vanda. Kærandi hafi reynt störf í E sem hann hafi ekki getað sinnt vegna takmarkandi þátta og að VIRK hafni starfsendurhæfingu þar sem hann geti ekki unnið á vernduðum vinnustað. Auk þess ráði hann ekki við fullt nám eða hlutavinnu vegna greininga sinna og að ekki verði séð fram á mikla starfsgetu. Kærandi hafi reynt ítarlega starfsendurhæfingu á starfsendurhæfingarsviði við dvöl á F árið 2021. Hann hafi náð litlum bata vegna þunglyndis en taugasálfræðipróf hafi komið sæmilega út, auk þess sem honum hafi verið kenndar aðferðir til þess að halda deginum sínum í rútínu sem hann fylgi enn. Engu að síður breyti það litlu varðandi starfsgetu kæranda. Greiningu á einhverfu hafi kærandi fengið hjá G, sálfræði- og læknisþjónustu en fyrri greining fyrir það sé ADHD. Kærandi hafi fengið stuðning í leikskóla en gengið ágætlega í fyrstu bekkjum í grunnskóla. Kærandi hafi litla þörf fyrir samskipti við fólk umfram það sem fari fram í gegnum tölvu, hann sé viðkvæmur fyrir fötum og hlutir verði að vera á hans forsendum. Kærandi hafi ungur verið hjá H vegna vefjagigtar og séu einkenni sjúkdómsins yfirgnæfandi. Kærandi taki hlutum bókstaflega og hann hafi strax hætt að nota tölvur eftir ráðleggingar vegna carpal tunnel tengingar. Í skýrslu álitslæknis Tryggingastofnunar frá 7. mars 2022 komi fram að kærandi fái engin stig í líkamlega hluta örorkustaðalsins en sex í þeim andlega. Í andlega þættinum komi fram að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra, að honum gangi fremur illa að tjá sig, hann eigi erfitt með að lesa í aðstæður og misskilji sem og að aðrir misskilji hann. Einnig komi fram að hann kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur, að andlegt álag (streita) hafi átt þátt í að hann hafi lagt niður starf og að hann forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi.

Miðað við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 22. desember 2021, sé kærandi mikið verkjaður í baki, höndum og fótum og eigi því erfitt með að standa eða sitja kyrr, ganga og lyfta þungum hlutum. Auk þess glími hann við þunglyndi ásamt því að vera greindur með ADHD og einhverfu.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi örorkustyrkur upprunalega verið ákveðinn á grundvelli örorkumats frá 10. mars 2022, að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis, dags. 7. mars 2022. Segi í skýrslunni að ekki sé fullkomið samræmi á milli fyrirliggjandi gagna frá kæranda og þess sem komi fram á skoðunarfundi og samkvæmt mati skoðunarlæknis sé líkamleg færniskerðing kæranda engin en andleg færniskerðing sé mjög væg. Fái kærandi á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis Tryggingastofnunar engin stig í líkamlega hlutanum og sex í þeim andlega.

Í nýju læknisvottorði, dags. 19. maí 2022, sem útbúið sé af C heimilislækni komi fram að kærandi sé greindur með sjúkdóma sem vísað sé til í áðurnefndu læknisvottorði, dags. 22. desember 2021. Auk þess komi fram að kærandi ráði ekki við fullt nám og sjái ekki fram á mikla starfsgetu. Á vottorðinu komi fram að möguleg endurhæfing hafi verið reynd á barnsaldri, auk þónokkurrar starfsendurhæfingar á seinustu árum. Að mati læknisins sé kærandi því óvinnufær og færni hans komi ekki til með að batna.

Í læknabréfi, dags. 14. maí 2022, sem útbúið sé af D taugalækni segi að kærandi glími við víðfeðm heilsuvandamál. Kærandi sé því ekki vinnufær.

Sex stig kæranda í andlega hluta örorkumatsins nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig en örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri skuli að meginreglu meta samkvæmt staðli, þrátt fyrir að endurhæfing teljist fullreynd. Sé það nauðsynlegt skilyrði til samþykktar örorkumati að endurhæfing sé fullreynd en ekki nægjanleg. Stigagjöf sé í samræmi við umsögn skoðunarlæknis í skoðunarskýrslu.

Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar sé sú að skilyrði staðals um hæsta örorkustig sé ekki uppfyllt en stofnunin telji þó færni kæranda til almennra starfa skert að hluta. Hafi örorkustyrkur því verið ákveðinn fyrir tímabilið 1. desember 2021 til 31. mars 2024 með þeirri ákvörðun stofnunarinnar sem kærð sé í þessu máli.

Tryggingastofnun leggi skýrslu skoðunarlæknis, dags. 7. mars 2022, til grundvallar örorkumati. Bendi samanburður Tryggingastofnunar á skýrslu skoðunarlæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda ekki til þess að um ósamræmi sé að ræða. Komi fram í eldra læknisvottorði, dags. 22. desember 2022, sömu upplýsingar og í nýju læknisvottorði, dags. 19. maí 2022, og skýrslu skoðunarlæknis, dags. 7. mars 2022, um heilsuvanda kæranda. Verði ekki séð að við synjun á örorkumati, dags. 14. júní 2022, hafi aðrar og nýrri upplýsingar legið fyrir en þær sem kærandi hafi sjálfur veitt og skoðunarlæknir staðfest við fyrstu synjun á örorkumati og ákvörðun um veitingu örorkustyrks. Sé því ekki talið tilefni til breytinga á fyrra örorkumati.

Beiting undantekningarákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimil ef augljóst þyki að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Eigi það ekki við í tilviki kæranda að mati stofnunarinnar.

Fyrirliggjandi gögn gefi ekki tilefni til breytinga á fyrra mati, þ.e. að kærandi uppfylli ekki skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar um að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. einnig skilyrði örorkustaðalsins samkvæmt reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Með vísan til ofangreinds telji Tryggingastofnun að fyrri ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri en veita honum örorkustyrk, skuli standa óbreytt. Ákvörðunin sé rétt miðað við fyrirliggjandi gögn sem byggð séu á faglegum sjónarmiðum og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en láta fyrra mat standa varðandi greiðslu á örorkustyrk. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 19. maí 2022. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„SVEFNTRUFLUN

BAKVERKUR

SVIMI

CARPAL TUNNEL SYNDROME

ATTENTION DEFICIT DISORDER WITHOUT HYPERACTIVITY

AÐRAR GAGNTÆKAR ÞROSKARASKANIR

ÓDÆMIGERÐ EINHVERFA

VEFJAGIGT“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Flogaveikur sem barn, var hjá barnataugalækni og síðar taugalækni fullorðinna. Greindur með eosinophili oesophagitis. Byrjar að fá vaxandi vöðvaverki um 13 ára og kjölfarið greind vefjagigt, var hjá barnagigtarlækni. Er á einhverfurófi og ADHD greining. Mígreni og lyf við því. Ofnæmi.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Ungur maður með fjölþætta sögu, reynd voru störf í E sem gat ekki sinnt vegna takmarkandi þátta og VIRK hafnaði því starfsendurhæfingu þar sem hann gæti ekki unnið á „vernduðum vinnustað“. Þetta mjög ljóst af þeirra hálfu og ekki séð að heimilislæknir geti bætt neinu við hans endurhæfingu sem ekki var reynt á barnsaldri.

Ræður ekki við fullt nám eða hlutavinnu vegna sinna greininga og sér ekki fram á mikla starfsgetu.

Var á F árið 2021, þar reynd ítarleg starfsendurhæfing á starfsendurhæfingarsviði, lítill bati varðandi þunglyndi, taugasálfræðipróf komu sæmilega út, voru kenndar ákveðnar aðferðir varðandi að halda degi í rútínu sem hann fylgir enn en það litlu breytt um starfsgetu.

Einhverfugreining hjá G, þá rúmlega 18 ára, óskað eftir nánari greiningu á einkennum en fyrri greining á ADHD, þurfti stuðning í leikskóla, gekk ágætlega í fyrstu bekkjum grunnskóla. Lítil þörf fyrir samskipti við fólk, umfram tölvu, viðkvæmur fyrir fötum og hlutir verða að vera á hans forsendum.

Fór í gegnum H vegna vefjagigtar mjög ungur og þau einkenni virðast dálítið yfirgnæfandi núna, verkir frá carpal tunnel líka sem svara ekki hvíld, tekur hlutum bókstaflega og hætti strax að nota tölvur og það að bitna á ýmsu þegar var ráðlagt varðandi carpal tunnel tengingu.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Sem fyrr, þá gefur A mjög vélræna og formlega góða sögu, svolítið ítarlega en skoðun bendir til vefjagigtar og einhverfu og kvíða.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær. Einnig greinir skoðunarlæknir frá því í vottorðinu að ítarleg endurhæfingarúrræði hafi verið reynd hjá F og H en VIRK hafi synjað kæranda þar sem engu sé við að bæta og því sé læknirinn sammála.

Með kæru fylgdi bréf til stuðnings umsókn kæranda um örorku, vottað af D, sérfræðingi í heila- og taugasjúkdómum, dags. 14. maí 2022. Í bréfinu segir meðal annars:

„A glímir við víðfem heilsufarsvandamál. Afar slæma vefjagigt, ADHD, ódæmigerða einhverfu, þunglyndi og panik köst. Einnig slæmt mígreini, er að fá þrjú köst í viku. Er hann ekki vinnufær. Er búinn að vera hjá Virk, H og F og allir eru sammála um þetta.“

Einnig liggja fyrir gögn vegna eldri umsókna kæranda.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann sé með vefjagigt, einhverfu og carpal tunnel syndrome. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hann byrji að finna fyrir í bakinu við það að sitja hvort sem það sé bak á stólnum eða ekki. Einnig fái hann verki í báðar hendur ef það séu engir armar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hann þurfi að taka tíma til að teygja sig og láta braka í baki þegar hann standi upp því að annars verði hann verkjaður í bakinu og geti ekki haft það beint. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að erfitt sé að rétta úr bakinu eftir að krjúpa sem valdi verkjum í fótum sem leiði upp í bak. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hann þurfi stundum að hafa mikið fyrir því að halda jafnvægi með því að stýra þunganum sem hann setji á hvorn fót. Verkir í baki geri það erfitt fyrir hann að standa og fái hann af og til verkjasting sem leiði niður í fót og valdi því að hann missi hann undan sér. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hann geti gengið þegar hann sé ekki með mikla verki en þegar verkirnir séu til staðar versni þeir með hverju skrefi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga með þeim hætti að það valdi honum enn meiri verkjum en að ganga á sléttu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beita höndunum þannig að hann fái kippi þar sem hann sé skjálfhentur sem geri það erfitt fyrir hann að skrifa almennilega, teikna eða nota síma. Verkirnir leiði frá úlnliðnum upp höndina og séu einnig til staðar í sjálfri hendinni. Kæranda finnist erfitt að halda á hlutum, þungum eða léttum, í meira en nokkrar mínútur, hendur hans séu stífar og nokkrir puttar daufir. Hann segir að gripstyrkur sinn fari versnandi, hann geti nýtt hendurnar til að grípa með svipuðum styrk og áður fyrr en þá sé hann ójafn og valdi verkjum í höndunum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hann fari nokkuð létt með að teygja sig í hluti en það geti valdið verkjum bæði í baki og höndum, og jafnvel stundum í hálsinum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hann geti ekki lyft meira en í nokkrar mínútur án þess að verkirnir og skjálftinn í höndunum versni. Hann segir að það taki nokkra daga í hvíld þangað til honum batni í höndunum. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hann þannig að hann megi ekki keyra án gleraugna þar sem hann sé nærsýnn og með sjónskekkju. Honum finnist erfitt að keyra í myrkri, sjái ekki almennilega nema nokkra metra fyrir framan bílinn, geti ekki almennilega séð þau svæði sem ljósastaurar lýsi upp og ljós frá öðrum bílum séu blindandi. Kærandi svarar spurningu um tal þannig að hann tafsi og ruglist á orðum. Kærandi svarar spurningu um heyrn þannig að hann hafi góða heyrn en heyri ekki alltaf því að heili hans vinni ekki almennilega úr því sem hann heyri. Einnig eigi hann erfitt með að vera í aðstæðum þar sem of mörg hljóð séu í gangi í einu því að hann geti ekki unnið úr þeim. Sem dæmi nefnir hann að ef hann sé að tala við nýtt fólk í tölvunni og kannist ekki við raddirnar geti hann ekki unnið úr öllu sem fólkið segi og geti því ekki haldið einbeitingu nema í stuttan tíma. Kærandi svarar spurningu um meðvitundarmissi þannig að hann hafi fengið krampaflog sem barn og það síðasta hafi verið 2008. Hann lýsir atviki frá 10. maí 2020 þegar hann hafi dottið út við keyrslu bifreiðar þegar hann hafi verið að keyra við gatnamót með farþega í bílnum. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hann hafi átt við geðræn vandamál að stríða og vísar til þess að hann sé að kljást við þunglyndi ásamt ADHD og einhverfu. Hann verði oft daufur og upplifi hlutina eins og þeir séu ýktir eða óraunverulegir.

Skýrsla B skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 7. mars 2022. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir það svo að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Skoðunarlæknir metur það svo að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag (streita) hafi átt þátt í að umsækjandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Ungur maður meðalhár í ríflegum holdum, lausholda. Hreyfir sig mjög hægt og löturlega. Getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Hreyfingar í baki eru eðlilegar. Getur lyft báðum örmum beint upp. Hvergi merki um staðbundin vandkvæði við hreyfingar. Getur haldið á 2 kg. lóði og tekið upp smámynt af borði.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„A gekk ekki vel í efri bekkjum grunnskóla og í framhaldsskóla, var greindur með lesblindu, ADHD og er í mati á hvort hann sé á einhverfurófi. Í dag er hann með talsverða þreytu og dreifða stoðkerfisverki.“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Klæðaburður og persónuhirða í sæmilegu lagi. Ekki merki um depurð né kvíða. Kurteis og svarar spurningum greiðlega. Gott minni og einbeiting. Heldur athygli. Lýsir daglegri virkni, ekki áráttuhegðun né þráhyggja. Eðlilegt sjálfsmat og álagsþol.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar um kl. 7 – 9. Sefur ekki vel, vaknar upp og á erfitt með að sofna aftur. Fer út daglega. Ekki í neinni skipulagðri endurhæfingu. Keyrir bíl. Virkur daglega. Fer í skólann 30%. Annars í heimanámi. Mikið um hópverkefni. Ekki í neinu sem krefst notkun handa, safnar gömlum raftækjum, er í því að forrita gera tölvuleiki. Horfir á myndefni, þætti, Youtube, er í tölvuleikjum með bekkjarfélögum. Helstu áhugamálin: Tölvuleikir og spil og gömul raftæki. Sinnir heimilisstörfum, skiptast á að elda og ganga í húsverkin. Þrífur gólfin. Fer lítið að hitta fólk, telur sig vera nokkuð félagslega einangraðan.“

Í athugasemdum segir:

„Tvítugur piltur með grun um vefjagigt skv. niðurstöðu H. H telur hann ekki vera með geðrænar raskanir. Færniskerðing er engin líkamleg en mjög væg andleg. Ekki er nógu gott samræmi milli fyrirliggjandi gagna og þess sem fram kemur á skoðunarfundi.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi umsækjanda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að andlegt álag (streita) hafi átt þátt í að umsækjandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þar að auki telur skoðunarlæknir að umsækjandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til sex stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi sé ekki oft hræddur eða felmtraður án tilefnis. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu segir að kærandi telji sig ekki fá hræðsluköst án tilefnis. Í vottorði D læknis til stuðnings umsókn kæranda um örorku, dags. 14. maí 2022, kemur fram að kærandi glími við „panik köst“. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að framangreint gefi til kynna að umsækjandi sé oft hræddur eða felmtraður án tilefnis. Ef fallist yrði á það fengi kærandi tvö stig til viðbótar samkvæmt staðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi ekki áhrif á dagleg störf kæranda. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu segir að kærandi sofi að jafnaði vel og sé ekki í starfi. Aftur á móti greinir skoðunarlæknir frá því í lýsingu á dæmigerðum degi að kærandi sofi ekki vel, hann vakni upp og eigi erfitt með að sofna aftur. Í læknisvottorði vegna umsóknar um örorkubætur lífeyristrygginga eða endurmats örorku sem vottað er af C lækni, dags. 19. maí 2022, kemur fram að kærandi sé greindur með svefntruflun (F51). Það er mat úrskurðarnefndar að framangreint gefi til kynna að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt staðli. Þrátt fyrir að kæranda væri veitt stig fyrir þessi atriði myndi það hins vegar ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins þar sem þau gefa einungis þrjú stig samtals samkvæmt staðlinum. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk engin sig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og gæti að hámarki fengið níu stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. júní 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir