Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 289/2018

Miðvikudaginn 6. febrúar 2019

 A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 8. ágúst 2018, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. apríl 2018 um synjun á greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, móttekinni 31. ágúst 2016 hjá Sjúkratryggingum Íslands, sótti kærandi um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna lýtalækninga sem krefjast fyrir fram samþykkis stofnunarinnar. Í umsókninni fór kærandi fram á greiðsluþátttöku vegna [...]. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. september 2016, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að ekki hafi verið um að ræða skerta líkamsfærni sem heimili Sjúkratryggingum Íslands að veita undanþágu frá skilyrðum reglugerðar nr. 722/2009 um lýtalækningar. Með bréfi, dags. 3. febrúar 2017, óskaði kærandi eftir að mál hans yrði tekið upp að nýju.  Með bréfi, dags. 3. mars 2017, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands á ný umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga á sömu forsendum og í fyrri ákvörðun.

Með kæru, dags. 24. apríl 2017, var ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála. Með úrskurði nefndarinnar nr. 158/2017, dags. 18. október 2017, var ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar. Með bréfi, dags. 13. nóvember 2017, óskuðu Sjúkratryggingar eftir frekari gögnum frá kæranda. Umbeðin gögn bárust frá kæranda og með bréfi, dags. 20. apríl 2018, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókn kæranda um greiðsluþátttöku með þeim rökum að ekki væri um að ræða skerta líkamsstarfsemi sem heimili stofnuninni að veita undanþágu frá skilyrðum reglugerðar nr. 722/2009. Kærandi óskaði eftir endurupptöku málsins með bréfi, dags. 17. maí 2018, og byggði á því að ákvörðun stofnunarinnar væri ekki í samræmi við fyrrgreindan úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála. Sjúkratryggingar synjuðu beiðni kæranda um endurupptöku með bréfi, dags. 7. júní 2018, og rökstuddu nánar ákvörðun stofnunarinnar frá 20. apríl 2018. Í rökstuðningnum kemur fram að hvorki sé um að ræða skerta líkamsfærni né útlitslýti sem heimili Sjúkratryggingum Íslands að veita undanþágu frá skilyrðum framangreindrar reglugerðar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála, dags. 8. ágúst 2018. Með bréfi, dags. 16. ágúst 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 14. september 2018, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt lögfræðingi kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. september 2018. Athugasemdir bárust ekki.

Með tölvupósti til Sjúkratrygginga Íslands 12. nóvember 2018 óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir að fá afrit af ljósmyndum af [...] kæranda sem vísað væri til í greinargerð stofnunarinnar. Með tölvupósti 20. nóvember 2018 tilkynnti stofnunin úrskurðarnefndinni um að myndirnar fyndust ekki. Með tölvupósti til umboðsmanns kæranda sama dag var óskað eftir myndum af [...] kæranda og voru þær sendar með tölvupósti 1. desember 2018.

Með bréfi, dags. 14. desember 2018, óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir að fá staðfest gögn frá B sálfræðingi um fjölda tíma sem kærandi hefði sótt og upplýsingar um hvenær viðtölin hefðu farið fram. Þá var óskað eftir samsvarandi gögnum frá öðrum sérfræðingum hefði kærandi leitað annað vegna andlegrar vanlíðanar. Þann 3. janúar 2019 og 18. janúar 2019 bárust umbeðin gögn frá kæranda og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 21. janúar 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi sé með [...]. Sú meðferð sem kærandi þurfi að fara í sé lýtaaðgerð og því eigi reglugerð nr. 722/2009 við en í henni sé kveðið á um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taki til. Meðfylgjandi þeirri reglugerð sé fylgiskjal þar sem sé að finna nánari útlistun á þeim lýtalækningum sem sjúkratryggingar almannatrygginga taki til.

Í lið nr. X í fylgiskjalinu komi fram að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til [...] Í lið nr. X í fylgiskjalinu komi fram að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki ekki til [...] nema með fyrir fram samþykktri undanþágu, sbr. dálk VII.

Samkvæmt framangreindu taki greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands ekki sjálfkrafa til umræddrar meðferðar á [...]hafi hann þurft að óska eftir fyrir fram samþykktri undanþágu Sjúkratrygginga Íslands á grundvelli 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 722/2009, sem hann hafi gert í þrígang.

Í kæru er gerð grein fyrir ferli málsins. Fram kemur meðal annars að í synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. mars 2017 segi orðrétt: „það er mat stofnunarinnar að ekki sé um að ræða skerta líkamsfærni sem heimilar SÍ að veita undanþágu frá skilyrðum framangreindrar reglugerðar.“ Þá segir að í niðurstöðukafla úrskurðar úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 18. október 2017, komi fram að skilningur Sjúkratrygginga Íslands á 4. gr. reglugerðar nr. 722/2009 hafi ekki verið réttur, þ.e. nefndin hafi ekki verið sammála að af lestri ákvæðisins mætti álykta að ákvæðið ætti eingöngu við þegar lýtalækningum væri ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni. Nefndin teldi að horfa þyrfti einnig til 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar þar sem fram komi að auk tilvika sem greind séu í 1. mgr. taki sjúkratryggingar til útlitseinkenna sem flokkist utan eðlilegs líffræðilegs breytileika. Fram komi að tilgangur meðferðar kæranda sé ekki að bæta skerta líkamsfærni heldur að lagfæra útlitseinkenni. Reglugerðin skilji á milli annars vegar lagfæringar á útlitseinkennum sem flokkist utan eðlilegs líffræðilegs breytileika og hins vegar fegrunaraðgerða. Við mat á ákvæðum reglugerðarinnar þyrfti ávallt að hafa í huga hvort meðferð væri nauðsynleg, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. nóvember 2017, hafi stofnunin óskað eftir staðfestingu frá sálfræðingi sem og staðfestingu og myndum frá húðsjúkdómalækni. Með bréfi, dags. 21. desember 2017, hafi sálfræðingur staðfest að kærandi hafi komið í sálfræðiviðtöl vegna andlegrar vanlíðanar og vanmáttarkenndar vegna [...]. Í bréfinu hafi meðal annars komið fram að hann hafi í gegnum tíðina fengið leiðinlegar athugasemdir vegna útlitsins og að hann finni fyrir vanmáttarkennd vegna þessa. Þá komi einnig fram að hann sé óöruggur í samskiptum við hitt kynið og hafi tilhneigingu til að einangra sig. Að endingu hafi komið fram að það myndi hjálpa honum mikið og bæta andlega líðan hans ef [...]. Í bréfi, dags. 15. desember 2017, hafi [læknir] staðfest að kærandi sé með [...]. Í bréfinu komi meðal annars fram að [...].

Með bréfi, dags. 20. apríl 2018, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað umsókn kæranda á sama grundvelli og í hinni kærðu niðurstöðu stofnunarinnar, þ.e. á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða skerta líkamsfærni og því væri stofnuninni ekki heimilt að veita undanþágu frá skilyrðum reglugerðarinnar. Í bréfinu komi orðrétt fram: „Niðurstaða SÍ er sú að lýti það sem til stendur [...] eigi ekki að valda umtalsverðri færniskerðingu og því séu ekki rök fyrir að SÍ taki þátt í kostnaði við lýtalækningameðferðina umfram það sem gert er í öðrum tilvikum þegar […] sækja um greiðsluþátttöku.“

Þann 17. maí 2018 hafi kærandi óskað eftir endurupptöku málsins á þeim grundvelli að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. apríl 2018, hafi ekki verið í samræmi við þá niðurstöðu sem hafi komið fram í úrskurði úrskurðarnefndarinnar en niðurstaða stofnunarinnar hafi byggt á sömu rökum og hin kærða ákvörðun stofnunarinnar. Sjúkratryggingar Íslands hafi enn og aftur hafnað beiðni kæranda á þeim grundvelli að ekki hafi verið um að ræða skerta líkamsfærni. Kærandi hafi bent á að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki litið til þess sem fram hafi komið í niðurstöðu úrskurðarins. Þá hafi kærandi bent á að það væri ljóst samkvæmt bréfi frá [lækni] að [...], yrði að flokkast utan eðlilegs líffræðilegs breytileika.

Þrátt fyrir að bréf Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. júní 2018, hafi borið með sér að beiðni kæranda um endurupptöku hafi verið synjað hafi stofnunin bætt við rökstuðningi fyrir fyrri niðurstöðu sinni, dags. 20. apríl 2018. Til viðbótar fyrri rökstuðningi Sjúkratrygginga Íslands um að synja beiðni vegna þess að […] hans hafi ekki skert líkamsfærni hans hafi verið bætt við rökstuðningi um að ekki hafi verið um útlitslýti að ræða, enda hafi verið um [...]. Í bréfinu komi orðrétt fram: „Það er mat SÍ skv. þeim gögnum er liggja fyrir í málinu að um [...]. Þá verði ekki ráðið af þeim vottorðum sem hafi borist að umsækjandi hafi hlotið meðferð fagaðila vegna þeirra sálrænu einkenna sem hann rekur til [...]. SÍ telja að ekki sé heimilt að samþykkja [...] nema um sé að ræða markverða færniskerðingu eða útlitslýti.“

Í þessum rökstuðningi sé því hafnað að [...] kæranda sé útlitslýti þrátt fyrir að í rökstuðningi stofnunarinnar, dags. 20. apríl 2018, hafi verið fjallað um [...] kæranda sem lýti. Þar sem Sjúkratryggingar Íslands hafi bætt við nýjum rökstuðningi við synjun á fyrir fram samþykktri greiðsluþátttöku í [...] í bréfi sínu, dags. 7. júní 2018, líti kærandi svo á að stofnunin hafi synjað beiðni hans um greiðsluþátttöku að nýju með nýjum rökstuðningi, enda grundvöllur synjunar á greiðsluþátttöku í [...] annar en í fyrri synjun, dags. 20. apríl 2018. Því telji kærandi tilefni til þess að kæra viðbótarrökstuðning Sjúkratrygginga Íslands og hinn nýja grundvöll synjunar, sbr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Það sé mat kæranda að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. apríl 2018, sbr. ákvörðun stofnunarinnar, dags. 7. júní 2018, sé ekki í samræmi við þá niðurstöðu sem komi fram í fyrrgreindum úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála. Í niðurstöðum Sjúkratrygginga Íslands virðist stofnunin hvorki hafa metið hvort meðferð kæranda teldist nauðsynleg í skilningi 19. gr. laga um sjúkratryggingar né hvort útlitseinkenni kæranda flokkist utan eðlilegs líffræðilegs breytileika, sbr. 2. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 722/2009.

Þá vilji kærandi benda á að yfirlýsing Sjúkratrygginga Íslands í rökstuðningi fyrir synjun á greiðsluþátttöku, dags. 7. júní 2018, fari á skjön við gögn málsins. Í bréfinu komi fram að um sé að ræða [...], en sú niðurstaða fari í bága við læknabréf þriggja lækna sem Sjúkratryggingar Íslands hafi haft undir höndum við ákvörðunartöku. Í fyrsta lagi sé um að ræða [...], sbr. staðfestingu [læknis], dags. X 2017. Þá fari yfirlýsing Sjúkratrygginga Íslands um að ekki sé um að ræða útlitslýti einnig á skjön við önnur gögn málsins og vísist í því sambandi til læknabréfs C, dags. X2017. Þar komi fram að um sé að ræða „umtalsvert lýti [...] A sem er [...]“. Þá megi benda á það sem komi fram í téðu bréfi [læknis] kæranda um að [...]. Einnig fari yfirlýsing Sjúkratrygginga Íslands um að ekki verði ráðið af vottorðum sem borist hafi að kærandi hafi hlotið meðferð fagaðila sem hann reki til [...], einnig á skjön við gögn málsins. Í þessu sambandi vísist til lýsingar D læknis varðandi mikil og langvinn sálræn áhrif þess [lýtis] á A og þeirrar staðreyndar að hann hafi [...]. Þá megi benda á að kærandi hafi farið í sálfræðiviðtöl vegna andlegrar vanlíðanar og vanmáttarkenndar vegna [...], sbr. staðfestingu sálfræðings, dags. X 2017.

Kærandi telji með vísan til alls framangreinds að synjun Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþátttöku fari í bága við ákvæði laga um sjúkratryggingar, reglugerð nr. 722/2009 og þær leiðbeiningar sem hafi komið fram í fyrrgreindum úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er gerð grein fyrir ferli málsins. Fram kemur meðal annars að í kjölfar úrskurðar úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 18. október 2017, hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir frekari gögnum. Þegar umbeðin gögn hafi borist hafi stofnunin tekið umsókn kæranda til ítarlegrar endurskoðunar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. apríl 2018, hafi stofnunin synjað umsókn um greiðsluþátttöku. Á grundvelli fyrirliggjandi gagna hafi það verið mat stofnunarinnar að ekki væri um að ræða skerta líkamsfærni sem heimili stofnuninni að veita undanþágu frá skilyrðum reglugerðar nr. 722/2009.

Með bréfi, dags. 17. maí 2018, hafi kærandi lagt fram beiðni um endurupptöku máls á grundvelli 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Þar sem engin ný gögn hafi borist frá því að Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið ákvörðun, dags. 20. apríl 2018, hafi það verið mat stofnunarinnar að skilyrði endurupptöku væru ekki uppfyllt. Sú ákvörðun hafi verið send kæranda með bréfi, dags. 7. júní 2018.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 1. mgr. 19. gr. laganna segi að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um. Í 2. mgr. sama ákvæðis segi að ráðherra geti sett reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Ráðherra hafi sett reglugerð nr. 722/2009 um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taki til með framangreindri lagastoð. Í þeirri reglugerð sé kveðið á um hvernig fara skuli með greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna [...] hjá fullorðnum einstaklingum.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 722/2009 sé kveðið á um þær lýtalækningar sem sjúkratryggingar taki til. Í 1. mgr. ákvæðisins segi að lýtalækningar sem sjúkratryggingar taki til séu lýtalækningar vegna fæðingargalla, þroskafrávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð sé ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni, svo og lagfæring lýta eftir sár eða slys, s.s. alvarlegan bruna, sbr. nánari skilgreiningu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Tekið sé fram að með skertri líkamsfærni sé átt við verki eða aðra skerðingu á líkamsstarfsemi sem trufli athafnir daglegs lífs. Í 2. mgr. segi að auk tilvika sem tilgreind séu í 1. mgr. taki sjúkratryggingar til útlitseinkenna sem flokkist utan eðlilegs líffræðilegs breytileika og tilgreind séu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Í 3. mgr. komi fram að sjúkratryggingar taki ekki til fegrunaraðgerða, þ.m.t. aðgerða í andliti til að lagfæra minniháttar útlitsafbrigði, önnur en ör.

Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um hvernig farið skuli með undanþágur lýtalækninga sem ekki sé fjallað um í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Í 1. mgr. komi fram að sjúkratryggingar taki ekki til annarra lýtalækninga en tilgreindar séu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni, nema fyrir liggi samþykkt undanþága samkvæmt 2. mgr. Í 2. mgr. segi að Sjúkratryggingar Íslands taki ákvörðun um hvort veita skuli undanþágu til greiðsluþátttöku vegna annarra lýtalækninga en tilgreindar séu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Í 3. mgr. komi fram að vottorð heilsugæslu- eða heimilislæknis um skerta líkamsfærni hins sjúkratryggða skuli fylgja umsókninni. Í fylgiskjali með reglugerðinni sé kveðið á um í hvaða tilvikum heimilt sé að samþykkja undanþágu, sbr. dálk VII.

Í X. tölul. fylgiskjals með reglugerðinni segi að ekki sé greiðsluþátttaka vegna [...] nema með fyrir fram samþykktri undanþágu Sjúkratrygginga Íslands, sbr. þó undantekningu í lið nr. X í sama fylgiskjali. Í X. tölul. sama fylgiskjals segir að sjúkratryggingar almannatrygginga taki til [...]. Samkvæmt reglugerðinni sé það því skilyrði að um […] og því ekki um sjálfkrafa samþykki að ræða vegna þessarar meðferðar. Þar sem kærandi sé […] hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til að samþykkja greiðsluþátttöku á grundvelli þessa ákvæðis, sbr. 3. gr. reglugerðarinnar, […].

Í kjölfarið af úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 158/2017 þar sem nefndin hafi vísað umsókn kæranda um greiðsluþátttöku til nýrrar meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi stofnunin tekið umsóknina til ítarlegrar endurskoðunar. Umsóknin hafi verið metin á grundvelli þeirra gagna sem hafi borist stofnuninni, meðal annars út frá ljósmyndum, nánari upplýsingum umsækjanda auk vottorða frá heilsugæslu og sálfræðingi.

Eins og fram hafi komið falli meðferð sú er kærandi hafi sótt um ekki undir VI. dálk fylgiskjals með reglugerð nr. 722/2009 og þar með ekki undir 3. gr. reglugerðarinnar. Hann hafi því þurft að óska eftir fyrir fram samþykktri undanþágu Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga, sbr. 1. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar.

Í 2. mgr. 4. gr. segi að Sjúkratryggingar Íslands taki ákvörðun um hvort veita skuli undanþágu til greiðsluþátttöku vegna annarra lýtalækninga en tilgreindar séu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni.

Á grundvelli fyrirliggjandi gagna sé það mat stofnunarinnar að ekki sé um verulega skerta líkamsfærni kæranda að ræða sem trufli athafnir daglegs lífs, sbr. skilgreiningu í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar. Í gögnum með umsókn kæranda komi fram að hann glími við andlegar afleiðingar sem hann telji að rekja megi til vanlíðanar vegna [...]. Fyrir liggi tvö vottorð í málinu vegna þessa, frá heilsugæslulækni og sálfræðingi. Ekkert komi fram í þessum vottorðum um aðra þætti er kunni að hafa valdið eða valdi sálrænum vandamálum kæranda. Þá virðist þessir aðilar ekki hafa haft hann áður til meðferðar vegna þeirra. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að vottorð sálfræðings, dags. X 2017, og vottorð heilsugæslulæknis um andlegar afleiðingar vegna [...] teljist ófullnægjandi sönnun á því að kærandi hafi sótt sér meðferð vegna þessa. Af orðalagi vottorðsins telji Sjúkratryggingar Íslands að ráða megi að þar sé vísað til samtala sem hafi átt sér stað eftir að stofnunin hafi synjað umsækjanda um greiðsluþátttöku en að viðkomandi aðilar hafi annars ekki haft kæranda áður til meðferðar vegna hinna andlegu afleiðinga sem vísað sé til.

Kærandi hafi verið búinn að ná X ára aldri þegar hann hafi í fyrsta skipti sótt um greiðsluþátttöku hjá Sjúkratryggingum Íslands og hafi að mati stofnunarinnar samkvæmt fyrirliggjandi gögnum ekki sótt sér meðferð vegna andlegra afleiðinga fyrir synjun um greiðsluþátttöku. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé það því ósannað að orsakasamhengi sé á milli andlegra einkenna sem kærandi lýsi í meðfylgjandi vottorðum og [...]. Þá bendi Sjúkratryggingar Íslands á að samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar taka sjúkratryggingar einungis til lýtalækninga vegna skertrar líkamlegrar færni samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar. Ekki sé til staðar í reglugerð heimild til stofnunarinnar um að samþykkja greiðsluþátttöku sökum andlegrar vanlíðanar sem einstaklingur telji að rekja megi til útlitslýta.

Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands á grundvelli þeirra gagna sem stofnuninni hafi borist, þ.e. ljósmynda af [...] auk vottorða þeirra er liggi fyrir í málinu þar sem fram komi meðal annars að um sé að ræða [...] sé að ræða. Í vottorði E [læknis], dags. X 2017, komi fram að [...]. Á grundvelli þessa hafi það verið klínískt mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé um að ræða útlitseinkenni sem flokkist utan eðlilegs líffræðilegs breytileika, sbr. 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar.

Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að um sé að ræða meðferð sem ætlað sé að lagfæra útlitseinkenni umsækjanda. Þegar ljósmyndir sem fylgi með umsókn kæranda séu bornar saman við myndir sambærilegra umsókna hjá stofnuninni komi í ljós að í mörgum öðrum tilfellum þar sem synjað hafi verið um greiðsluþátttöku vegna meðferðar sé um [...] að ræða. Í þessu sambandi sé nauðsynlegt að taka fram að umsóknir berist vegna margs konar [...] hjá einstaklingum og vilji sé til að […]. Þar sé ekki eingöngu um [...] að ræða heldur einnig margs konar aðrar [...]. Sumar af þeim geti talist vera [...]. Þegar á allt sé litið geti þessi tilvik ekki talist fátíð að mati Sjúkratrygginga Íslands.   

Sú niðurstaða að hafna greiðsluþátttöku vegna meðferðar kæranda sé að mati stofnunarinnar í samræmi við niðurstöðu starfshóps þess sem meti umsóknir um greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga í sambærilegum málum þar sem óskað hafi verið eftir undanþágu til greiðsluþátttöku vegna [...] og fleira. Í 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segi að sjúkratryggingar taki ekki til fegrunaraðgerða og að til fegrunaraðgerða teljist meðal annars aðgerðir á andliti til að lagfæra minniháttar útlitsafbrigði, önnur en ör. Því telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki sé heimilt að samþykkja undanþágu vegna lýtalækninga samkvæmt umsókn kæranda.

Á grundvelli þess sem hér að framan sé rakið sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimilt að samþykkja undanþágu á grundvelli 4. gr. reglugerðar nr. 722/2009.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um undanþágu til greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga, þ.e. vegna [...].

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 segir að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Í 2. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars sé heimilt að kveða á um að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga skuli háð því skilyrði að fyrir liggi tilvísun heilsugæslulæknis eða heimilislæknis. Reglugerð nr. 722/2009 um lýtalækningar, sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til, hefur verið sett meðal annars með framangreindri lagastoð.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 722/2009 segir að lýtalækningar sem sjúkratryggingar taki til séu lýtalækningar vegna fæðingargalla, þroskafrávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð sé ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni, svo og lagfæring lýta eftir sár eða slys, svo sem alvarlegan bruna, sbr. nánari tilgreiningu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerð þessari. Með skertri líkamsfærni sé átt við verki eða aðra skerðingu á líkamsfærni sem trufli athafnir daglegs lífs. Í 2. mgr. sömu greinar segir að auk tilvika sem tilgreind séu í 1. mgr. taki sjúkratryggingar til útlitseinkenna sem flokkist utan eðlilegs líffræðilegs breytileika og tilgreind séu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Þá segir í 3. mgr. að sjúkratryggingar taki ekki til fegrunaraðgerða.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 722/2009 kemur fram í lið nr. X að greiðsluþátttaka sé heimil vegna [...]. Í lið nr. X í fylgiskjalinu kemur fram að ekki sé greiðsluþátttaka vegna [...] nema með fyrir fram samþykktri undanþágu. Í 4. gr. reglugerðarinnar er fjallað um undanþágur. Í 1. mgr. 4. gr. segir að sjúkratryggingar taki ekki til annarra lýtalækninga en tilgreindar séu í VI. dálki í fylgiskjali með reglugerðinni nema fyrir liggi fyrir fram samþykkt undanþága samkvæmt 2. mgr. Samkvæmt þeirri málsgrein ákveða Sjúkratryggingar Íslands hvort veita skuli undanþágu til greiðsluþátttöku vegna annarra lýtalækninga en tilgreindar eru í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni.

Í máli þessu liggur fyrir að kærandi er […], sbr. lið nr. X. í fylgiskjali reglugerðar nr. 722/2009. Hann sótti um undanþágu vegna lýtalækninga sem krefst fyrir fram samþykkis stofnunarinnar, sbr. 4. gr. reglugerðarinnar og lið nr. X í fylgiskjalinu. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu upphaflega umsókn kæranda á þeirri forsendu að ekki væri um að ræða skerta líkamsfærni sem heimili stofnuninni að veita undanþágu frá skilyrðum reglugerðar nr. 722/2009. Úrskurðarnefndin taldi, í úrskurði nefndarinnar í máli nr. 158/2017, að 4. gr. reglugerðarinnar ætti ekki eingöngu við þegar lýtalækningum væri ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni heldur ætti einnig að horfa til 2. mgr. 3. gr. þar sem fram kæmi að auk tilvika sem tilgreind væru í 1. mgr. taki sjúkratryggingar til útlitseinkenna sem flokkist utan eðlilegs líffræðilegs breytileika. Fram kom í úrskurðinum að af gögnum málsins væri ekki séð að Sjúkratryggingar Íslands hefðu metið hvort meðferðin teldist vera nauðsynleg í skilningi 19. gr. laga nr. 112/2008 með tilliti til 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar. Úrskurðarnefndin felldi því ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og vísaði málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Í kjölfar úrskurðarins öfluðu Sjúkratryggingar Íslands frekari gagna frá kæranda. Með bréfi, dags. 20. apríl 2018, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókn kæranda um greiðsluþátttöku með þeim rökum að ekki væri um að ræða skerta líkamsstarfsemi sem heimili stofnuninni að veita undanþágu frá skilyrðum reglugerðar nr. 722/2009. Kærandi óskaði eftir endurupptöku málsins með bréfi, dags. 17. maí 2018, og byggði á því að ákvörðun stofnunarinnar væri ekki í samræmi við fyrrgreindan úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála. Sjúkratryggingar synjuðu beiðni kæranda um endurupptöku með bréfi, dags. 7. júní 2018, og rökstuddu nánar ákvörðun stofnunarinnar frá 20. apríl 2018. Í rökstuðningnum kemur fram að hvorki sé um að ræða skerta líkamsfærni né útlitslýti sem heimili Sjúkratryggingum Íslands að veita undanþágu frá skilyrðum framangreindrar reglugerðar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst að kæra lúti ekki að synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurupptöku frá 7. júní 2018 heldur að hinni efnislegu niðurstöðu stofnunarinnar sem tilkynnt var með bréfi, dags. 20. apríl 2018.

Samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra til úrskurðarnefndar vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun. Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni. Í 3. mgr. 27. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir að þegar aðili fari fram á rökstuðning samkvæmt 21. gr. laganna hefjist kærufrestur ekki fyrr en rökstuðningurinn hafi verið tilkynntur honum. Í 1. mgr. 22. gr. stjórnsýslulaga segir að í rökstuðningi skuli vísa til þeirra réttarreglna sem ákvörðun stjórnvalds sé byggð á. Að því marki, sem ákvörðun byggist á mati, skuli í rökstuðningnum greina frá þeim meginsjónarmiðum sem ráðandi hafi verið við matið.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála var rökstuðningur í hinni kærðu ákvörðun frá 20. apríl 2018 mjög rýr. Stofnuninni láðist að gera grein fyrir þeim meginsjónarmiðum sem ráðandi voru við mat stofnunarinnar, sbr. 1. mgr. 22. gr. stjórnsýslulaga, enda gefur rökstuðningurinn til kynna að stofnunin hafi einungis kannað hvort um væri að ræða skerta líkamsfærni kæranda. Eins og áður hefur komið fram var nánari rökstuðningur veittur með bréfi, dags. 7. júní 2018, þar sem fram kemur að stofnunin hafi einnig kannað hvort um útlitslýti væri að ræða sem heimili stofnuninni að veita undanþágu frá skilyrðum reglugerðar nr. 722/2009. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefndin rétt að miða upphaf kærufrests í máli þessu við það þegar rökstuðningur var tilkynntur kæranda með bréfi, dags. 7. júní 2018, sbr. 3. mgr. 27. gr. stjórnsýslulaga. Ljóst er að kærufrestur var því ekki liðinn þegar kæra barst úrskurðarnefndinni þann 15. ágúst 2018.

Eins og áður hefur komið fram lýtur ágreiningur þessa máls að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um undanþágu til greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga, þ.e. vegna [...], sbr. lið nr. X í fylgiskjali reglugerðar nr. 722/2009 og 4. gr. reglugerðarinnar. Til þess að ákvarða hvort samþykkja eigi að veita undanþágu til greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga þarf að fara fram einstaklingsbundið mat í hverju tilviki fyrir sig. Úrskurðarnefndin telur að við mat á undanþáguheimildinni sé rétt að líta til 3. gr. reglugerðarinnar þar sem fram kemur í 1. mgr. að lýtalækningar sjúkratrygginga taki til lýtalækninga þegar meðferð sé ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni. Einnig þurfi að horfa til 2. mgr. 3. gr. þar sem segir að auk tilvika sem tilgreind séu í 1. mgr. taki sjúkratryggingar til útlitseinkenna sem flokkist utan eðlilegs líffræðilegs breytileika. Enn fremur þurfi að horfa til þess að í 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar kemur fram að sjúkratryggingar taki ekki til fegrunaraðgerða til að lagfæra minni háttar útlitsafbrigði. Við mat á ákvæðum reglugerðarinnar þarf einnig ávallt að hafa í huga hvort meðferð sé nauðsynleg, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúkratryggingar.

Í læknabréfi C, dags. X 2017, sem var meðfylgjandi umsókn kæranda um undanþágu vegna lýtalækninga sem krefst fyrir fram samþykkis stofnunarinnar, segir meðal annars svo:

„Um er að ræða umtalsvert lýti [...]. Meðferð sem til stæði væri [...] og skilst undirrituðum að áætlaður kostnaður við um [...] eins og myndi þurfa í hans tilviki væri um X kr sem [kærandi] hefur engan veginn efni á.

Mig langar að ítreka fyrri lýsingu D læknis] varðandi mikil og langvinn sálræn áhrif þessa [lýtis] á [kæranda]. Hann hefur orðið fyrir aðkasti og einelti vegna þessa gegnum tíðina.“

Í læknisvottorði D, dags. X 2016, segir meðal annars svo:

„Hann hefur lent í einelti [vegna] þessa og þjáist nú af minnimáttakennd og hefur talsv. félagsfælnieinkenni útaf þessu lýti.“

Í málinu liggja einnig fyrir ljósmyndir af [...]. Þá segir í læknabréfi frá E [lækni], dags. X 2017, að [...]“. Fram kemur að læknirinn [...]. Enn fremur liggja fyrir bréf frá B sálfræðingi, dags. X 2017 og X2019. Í fyrra bréfinu kemur eftirfarandi kemur fram:

„Það staðfestist hérmeð að [kærandi] kom í sálfræðiviðtöl til mín vegna andlegrar vanlíðunar og vanmáttarakenndar vegna [...]. Hann hefur í gegnum tíðina fengið leiðinlegar athugasemdir vegna útlitsins, finnur fyrir vanmáttarkennd og finnst hann vera öðruvísi og gallaður vegna þessa. Einnig er hann mjög óöruggur í samskiptum við hitt kynið vegna þessa og hefur tilhneigingu til að einangra sig. Það myndi hjálpa honum mikið og bæta andlega líðan hans ef [...].“

Þá segir meðal annars svo í síðara bréfinu:

„Það staðfestist hérmeð að [kærandi] kom í sálfræðiviðtöl til mín vegna andlegrar vanlíðunar og vanmáttarakenndar vegna [...], þann X 2017 og X 2017.“

Einnig liggur fyrir bréf frá móður kæranda, dags. X 2018. Í bréfinu kemur meðal annars eftirfarandi fram:

„Þegar [kærandi] varð eldri fór honum að líða illa  […] eins væri hlegið að honum [...] voru það frekar miður skemmtilegar athugasemdir. Þegar [kærandi] var orðinn kynþroska fór ekki mikið fyrir honum, hann hélt sig mikið heima fyrir með mér. Þegar ég fer að grennslast fyrir hvað væri hægt að gera þá gat hann [...] og myndi kosta þúsundir króna, [...] enginn peningaráð til að standa straum af kostnaðinum.

Þegar ég kemst svo að því að [...]. [Kæranda] leið alltaf verr og verr [...]. Við töluðum mikið saman um þetta því ekki hafði ég peningaráð frekar en fyrri daginn til að kaupa handa honum þjónustu hjá sálfræðingi þannig að ég var hans sálfræðingur ef ég get sagt svo. Ég er sú eina sem veit hvernig honum leið og líður, […] fór hann til sálfræðings.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Úrskurðarnefndin telur ljóst af gögnum málsins að [...] skerðir ekki líkamsfærni hans. Við mat á því hvort um sé að ræða útlitseinkenni sem flokkast utan eðlilegs líffræðilegs breytileika lítur úrskurðarnefndin meðal annars til upplýsinga um [...]. Úrskurðarnefndin telur þó ekki rétt að líta einungis til [...], en í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að stofnuninni berast umsóknir vegna margs konar [...]. Með hliðsjón af framangreindu og fyrirliggjandi gögnum, þ. á m. ljósmyndum, um [...] telur úrskurðarnefnd velferðarmála ekki tilefni til að gera athugasemdir við það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé um að ræða útlitseinkenni sem flokkist utan eðlilegs líffræðilegs breytileika í tilviki kæranda.

Í reglugerð nr. 722/2009 eru engar vísbendingar um að líta skuli til andlegra afleiðinga lýta við mat á því hvort samþykkja skuli undanþágu til greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga. Aftur á móti kemur fram í 1. mgr. 19. gr. laga um sjúkratryggingar að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum. Reglugerð nr. 722/2009 felur í sér nánari útfærslu á 19. gr. laga um sjúkratryggingar, sbr. 2. mgr. 19. gr., en ekki er heimild í lögunum til þess að að þrengja rétt til greiðsluþátttöku samkvæmt lögunum með reglugerð. Úrskurðarnefndin telur mögulegt að lýtalækningar geti í einhverjum tilvikum verið nauðsynlegar vegna andlegra vandamála. Að mati úrskurðarnefndar verður þá að liggja fyrir að andleg vandamál séu nokkuð alvarleg og séu að minnsta kosti að meginstefnu til að rekja til lýtisins. Þá verða að vera sterkar líkur fyrir því að vandamálin lagist verði lýtið fjarlægt.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að af gögnum þessa máls verði ráðið að [...] hafi valdið kæranda vanlíðan og vanmáttarkennd. Þá kemur fram að kærandi hafi tilhneigingu til að einangra sig. Aftur á móti liggur fyrir að kærandi hefur einungis tvívegis leitað til sálfræðings vegna þessarar vanlíðanar og engar sjúkdómsgreiningar vegna geðrænna erfiðleika koma fram í gögnum málsins. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að ekki liggi fyrir gögn sem sýni fram á að kærandi búi við alvarleg andleg vandamál vegna [...] sem geri það að verkum að nauðsynlegt sé, í skilningi 1. mgr. 19. gr. laga um sjúkratryggingar, að [...]einungis á þeim grundvelli.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um undanþágu til greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um undanþágu til greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir