Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 164/2022

Miðvikudaginn 11. maí 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 23. mars 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. febrúar 2022 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 10. febrúar 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 24. febrúar 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni 23. mars 2022 og var hann veittur með bréfi stofnunarinnar, dags. 5. apríl 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. mars 2022. Með bréfi, dags. 24. mars 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 11. apríl 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. apríl 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að beiðni um örorkumat hafi verið synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi verið hjá VIRK í um tólf mánuði en hafi verið útskrifaður þaðan þar sem endurhæfing hafi ekki gengið eftir. Kærandi sé ekki vinnufær og hafi hann rætt það við lækni sem hafi sent inn vottorð til Tryggingastofnunar þess efnis að hann gæti mögulega unnið eitthvað en hann væri nú búinn að átta sig á því að innsýn hans á eigin getu sé ekki góð. Kærandi hafi reynt að vinna en það hafi ekki gengið upp. Enginn læknir á vegum Tryggingastofnunar hafi skoðað kæranda þegar ákvörðun hafi verið tekin um að hann þyrfti að fullnýta endurhæfingu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati, dags. 24. febrúar 2022. Í kærðri ákvörðun hafi kæranda verið synjað um örorkumat og honum verið vísað á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Í niðurlagi 2. mgr. 18. gr. komi fram að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Fjallað sé um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Þar segi meðal annars að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun sé fjallað í reglugerð nr. 661/2020.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfa að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn þann 10. febrúar 2022. Örorkumati hafi verið synjað með bréfi, dags. 24. febrúar 2022, vegna þess að samkvæmt innsendum gögnum hafi mátt ráða að kærandi hafi ekki lokið neinni endurhæfingu hjá Tryggingastofnun og óljóst hafi þótt að fullreynt hafi verið með meðferð innan heilbrigðiskerfisins. Á þeim forsendum hafi verið bent á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni. Kærandi hafi óskað eftir svörum Tryggingastofnunar með beiðni um rökstuðning, dags. 23. mars 2022, fyrir synjun örorkumatsins og auk þess hafi hann óskað eftir því að fá að vita af hverju ekki hafi verið óskað frekari gagna. Kæranda hafi verið svarað með bréfi, dags. 5. apríl 2022.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 24. febrúar 2022 hafi legið fyrir læknisvottorð  B, dags. 4. ágúst 2021, svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. 10. febrúar 2022, og umsókn, dags. 10. febrúar 2022.

Í gögnum málsins og sjúkrasögu komi fram að heilsuvandi kæranda, sem sé að verða X ára, sé fjölþættur og samanstandi af bæði líkamlegum og andlegum kvillum ásamt blindu á öðru auga sem hafi að einhverju leyti verið unnið með í um eitt ár hjá VIRK starfsendurhæfingarsjóði samkvæmt læknisvottorði.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði B, dags. 4. ágúst 2021.

Af gögnum málsins sé ekki að sjá að reynt hafi verið að taka á heilsufarsvanda kæranda með skipulögðum og markvissum hætti með starfshæfni að markmiði. Tryggingastofnun telji að hægt sé að taka á flestum þeim heilsufarsvandamálum kæranda sem nefnd séu í læknisvottorði með fjölmörgum endurhæfingarúrræðum. Það verði því að teljast eðlilegt skilyrði að kærandi gangist undir endurhæfingu áður en hann verði metinn til örorku, sbr. niðurlag 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Þar af leiðandi telji Tryggingastofnun ekki heimilt að meta örorku kæranda áður en sýnt hafi verið fram á að endurhæfing kæranda sé fullreynd.

Í læknisvottorði komi fram að VIRK telji að starfsendurhæfing kæranda sé óraunhæf og í raun lokið hvað þann endurhæfingarsjóð varði. Kæranda hafi verið boðið að leggja fram þá skýrslu en hafi ekki orðið við þeirri beiðni stofnunarinnar. Í því samhengi vilji Tryggingastofnun benda á að VIRK starfsendurhæfingarsjóður sé ekki eina endurhæfingarúrræðið sem í boði sé og stofnunin undirstriki að margskonar önnur úrræði séu í boði sem henti með tilliti til veikindasögu kæranda. Ekki verði því dregin sú ályktun af orðum læknisins um matið að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi.

Það sé mat stofnunarinnar að kærandi uppfylli ekki skilyrði um örorkumat hjá stofnuninni að svo stöddu þar sem endurhæfing hafi ekki verið reynd nægjanlega og talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka við vinnuhæfni hans sem að eigin sögn samkvæmt kærugögnum virðist að minnsta kosti vera með hálfa starfsgetu. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja kæranda um örorkumat að svo komnu máli.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni, líkt og kveðið hafi verið á um í niðurlagi synjunarbréfs Tryggingastofnunar til kæranda þann 24. febrúar 2022.

Tryggingastofnun telji samkvæmt framansögðu að nauðsynlegt sé að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum í þessum skilningi sé átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Beiting undantekningarákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja kæranda um örorkumat að svo stöddu og vísa í endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi verið byggð á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum. Vísað er til sambærilegra fordæma fyrir úrskurðarnefndinni þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standa til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu á kærðri ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. febrúar 2022 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 4. ágúst 2021. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„INSOMNIA

SVEFNLEYSI

VERKUR Í BAKI

LIÐVERKIR

SVIMI

DUPUYTRENSLÓFAKREPPA

KVÍÐI

BLINDA, ANNAÐ AUGA“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„Slæmur í fótum. Aðgerðir 3 á ökkla og 1 á hné. Var alltaf að snúa á sér ökklann frá því hann var börn. Bein úr ökkla við rist voru fjarlægð sem var fyrri aðgerð beggja vegna. Lagaðist ekki við það. Svo var strekkt á sin hæ. megin í ökkla. Svo var liðþófaaðgerð á hæ. hné. Þessar aðgerðir voru þegar hann var X en strekkingin fyrri ca. 15 árum. Hnéaðgerð fyrir ca. 6-7 árum. Enn með verki í hné. Bakverkir í mjóbaki og milli herðablaða. Búinn að […]. Alltaf með verki í baki og fótum. Líka verkir í liðum. Líka duputren bilat. Er ekki nema 50 % vinnufær. Ef vinnur mikið þá er hann alveg frá lengi á eftir. Hefur farið í VIRK. Þunglyndur. Erfiður svefninn vegna verkja. Tekur verkjalyf stundum panodil og treo. Er að vinna ýmis störf hjá fyrir C Krónísk vöðvabólga. Alveg blindur á vi. auganu. Svimaköst við og við. Ekki á lyfjum. Þunglyndi og kvíði skárri eftir meðferð hjá VIRK.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„Kemur vel fyrir. Diffust þreyfiaumur í baki. Ör eftir aðgerðir á ökklum.“

Í vottorðinu segir að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni geti aukist. Í athugasemdum segir meðal annars:

„Hefur mjög mikla heilsufarssögu þrátt fyrir X ára aldur. Sjá að ofan. Tel ekki að vinnuhæfni hans aukist.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi bak- og fótavanda. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða með því að tilgreina kvíða, þunglyndi, ADHD, félagsfælni og langa sögu um einelti í skóla.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki farið fram. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga. Af gögnum málsins má ráða að kærandi hefur ekki verið í starfsendurhæfingu. Í fyrrgreindu læknisvottorði B, dags. 4. ágúst 2021, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af læknisvottorði B né eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 24. febrúar 2022, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir