Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 338/2021

Miðvikudaginn 24. nóvember 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 2. júlí 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. apríl 2021 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 2. júní 2020, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 3. júní 2020, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítalanum þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 3. febrúar 2021, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. júlí 2021. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 19. júlí 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. júlí 2021, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telur að hún eigi rétt til bóta samkvæmt 1. tölul. 1. mgr. 2. gr. nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi hlotið rófubeinsbrot eftir langan rembing í aðdraganda fæðingar og hafi upplifað kvalafulla verki og legið inni á spítalanum í þrjá daga á sterkum verkjalyfjum. Kærandi telji að rangar ákvarðanir hafi orðið til þess að hún hafi hlotið brotið. Frekar hafi átt að senda hana í keisaraskurð þegar það hafi legið fyrir að hún hafi átt erfitt með að fæða barnið, sem hafi verið skakkt í grindinni, og fæddist að endingu með aðstoð sogklukku. Hafi barnið mælst 4.892 g og með 39 cm höfuðmál.

Nú, tæpum X árum eftir fæðinguna, glími kærandi enn við veruleg einkenni vegna rófubeinsbrotsins sem hái henni verulega í daglegu lífi og vinnu.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé byggt á því að kærandi hafi fengið tvenna fylgikvilla við fæðinguna, þ.e. spangarrifu og los eða brot á rófubeini. Auk þess hafi komið í ljós axlarklemma barns hennar. Þá sé það mat stofnunarinnar að þyngd barnsins hafi ekki gefið tilefni til keisaraskurðar og að rófubeinsbrotið yrði ekki rakið til óvenjulegra eða ófaglegra aðgerða heilbrigðisstarfsfólks, en meðal áhættuþátta rófubeinsloss væri sogklukkufæðing.

Að lokum segi að kærandi hafi fengið viðeigandi meðferð og að fylgikvillann megi rekja til grunnsjúkdóms en ekki til meðferðar eða skorts á meðferð. Ekkert í gögnum málsins bendi til þess að meðferðinni hafi ekki verið háttað með fullnægjandi hætti og þannig að skilyrði 2. gr. laga nr. 111/2000 séu uppfyllt.

Kærandi geti ekki tekið undir afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji enn að ákvarðanataka starfsfólks kvennadeildar hafi orðið til þess að hún hafi orðið fyrir fyrrnefndu tjóni í fæðingunni. Því sé um að ræða bótaskylt atvik samkvæmt sjúklingatryggingarlögum.

Kærandi leggi áherslu á að það hafi liðið 38 klukkustundir frá því að hún hafi misst vatnið og þar til sonur hennar hafi fæðst. Þá hafi hún aðeins verið með 9 cm útvíkkun í 4 klukkustundir, sem verði að teljast afar hægur framgangur, og enn fremur hafi hún verið látin rembast í 3 klukkustundir áður en hún hafi fætt 4.892 g barn með hjálp sogklukku. Þá liggi einnig fyrir og sé skráð að kærandi hafi verið með verki í rófubeini gengin 19 vikur.

Þá bendi kærandi á að rófubeinið hafi brotnað áður en gripið hafi verið til sogklukkunnar svo að ekki sé hægt að tengja brotið við notkun sogklukku, heldur megi rekja það til þess að hún hafi verið látin rembast í alltof langan tíma án þess að gripið væri inn í aðstæður.

Í sjúkraskrá sé vísað til þess að kærandi hafi átt „tramatíska“ fæðingu. Þá sé talað um að maður kæranda hafi orðið fyrir miklu áfalli og haldið að hann væri bæði að missa konu sína og barnið. Kærandi telji það endurspegla að ekki hafi verið um að ræða framvindu í eðlilegri fæðingu, heldur hafi þvert á móti ástandið verið tvísýnt og starfsfólk hafi beðið alltof lengi í stað þess að senda hana í keisaraskurð.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni 3. júní 2020. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem fram hafi farið á Landspítala X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðila. Þá hafi málið verið metið af lækni og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. apríl 2021, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segi að stofnunin telji greiningu og meðferð á Landspítala þann X vera í samræmi við almennt viðtekna og gagnreynda læknisfræði. Að mati Sjúkratrygginga Íslands liggi fyrir að kærandi hafi hlotið tvenna fylgikvilla við fæðinguna þann X, þ.e. spangarrifu og los eða brot á rófubeini. Auk þess hafi komið í ljós axlarklemma barns hennar í fæðingu. Að jafnaði sé talið æskilegt að barn fæðist á eðlilegan hátt um leggöng. Því sé sjaldgæft að ákveðið sé að taka barn með keisaraskurði án þess að láta reyna á eðlilega fæðingu fyrst nema eitthvað sjúklegt greinist hjá móður eða barni. Sérfræðingar mælist til þess að fækka fremur en fjölga keisaraskurðum á heimsvísu. Á Íslandi sé keisaraskurði beitt í um 16,4% fæðinga. Sú tíðni sé lægri en víða í nágrannalöndunum og hafi ekki breyst á alllöngu árabili. Algengasta tilefni keisaraskurðar hérlendis sé fyrri keisaraskurður. Of þungt barn sé ekki talið eindregið tilefni keisaraskurðar nema aðrar ástæður komi til. Í nýlegri fræðigrein sé talið að vissulega komi til greina að gera keisaraskurð sé fósturstærð talin að minnsta kosti 4.500 g hjá verðandi mæðrum með sykursýki og að minnsta kosti 5.000 g hjá mæðrum án sykursýki. Barn kæranda hafi verið talið vera um 3.900 g að þyngd fyrir fæðingu og því innan tilgreindra marka. Barnið hafi að vísu reynst vera þyngra eða 4.892 g, en það sé enn innan þeirra marka sem getið sé um hjá konum sem hafi ekki sykursýki. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði því ekki séð að þyngd barns kæranda hafi gefið tilefni til keisaraskurðar.

Yfirleitt sé talið réttmætt að beita einhvers konar inngripi hafi annað stig fæðingar (útvíkkun fullkomin, rembingur hafinn) staðið tvær klukkustundir eða lengur. Meðal slíkra inngripa megi einkum nefna sogklukkutog, tangalagningu og keisaraskurð. Sé höfuð komið niður fyrir þrengsta hluta grindar og færist niður við rembing megi, að mati Sjúkratrygginga Íslands, telja eðlilegt að grípa til sogklukku, en notkun fæðingartanga hafi farið minnkandi undanfarin ár á Íslandi. Í fyrirliggjandi heimild sé langvarandi annað stig fæðingar talið meðal mikilvægustu ábendinga sogklukkufæðingar. Þannig verði sú ákvörðun lækna að beita sogklukku í umræddu tilviki talin eðlileg. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að beri inngrip, svo sem sogklukkutog, ekki tilætlaðan árangur komi keisaraaðgerð til greina. Árangur slíkrar aðgerðar sé ekki lakari, þótt sogklukkutog hafi áður verið reynt.

Fyrir liggi að kærandi hafi fengið þriðju gráðu spangarrifu í fæðingunni. Þriðju gráðu spangarrifur séu ekki fátíðar, þótt eldri rannsóknir hafi bent til þess. Með nákvæmari rannsóknaraðferðum hafi komið í ljós að slíkar rifur eigi sér stað hjá um þriðjungi frumbyrja. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekkert sem bendi til þess að ófaglegar eða óvenjulegar aðgerðir heilbrigðisstarfsmanna hafi stuðlað að spangarrifunni, en stórt barn sé vissulega meðal áhættuþátta spangarrifu.

Þá segir að axlarklemma hafi komið fram hjá barni kæranda í fæðingunni. Slíkt eigi sér stað í 0,2-2,8% fæðinga. Ekki sé að sjá í fyrirliggjandi gögnum að barnið hafi beðið heilsutjón af atvikinu.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði rófubeinslosið/brotið ekki rakið til óvenjulegra eða ófaglegra aðgerða heilbrigðisstarfsmanna. Meðal áhættuþátta rófubeinsloss/brots sé sogklukkufæðing en rófubeinseinkenni komi fram í um 7% tilvika við slíkar aðstæður.

Að framangreindu virtu sé ljóst að kærandi hafi hlotið viðeigandi meðferð og að fylgikvillann megi rekja til grunnsjúkdóms en ekki til meðferðar eða skorts á meðferð. Ekkert í gögnum málsins bendi til þess að meðferðinni hafi ekki verið háttað með fullnægjandi hætti. Með vísan til þess séu skilyrði 2. gr. laganna ekki uppfyllt.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar á Landspítalanum þann X séu bótaskyldar samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Hún telur að meðferð hennar á kvennadeild hafi ekki verið hagað nægilega vel og hún glími enn við veruleg einkenni vegna rófubeinsbrots sem hái henni verulega í daglegu lífi og vinnu.

Í greinargerð meðferðaraðila, C læknis, dags. 19. ágúst 2020, segir meðal annars:

„Um var að ræða hrausta frumbyrju í fæðingu. Síðasti hluti fæðingarinnar dróst á langinn og var því sótt örvuð með Oxýtósín-dreypi. Í verklagsreglum Landspítala er miðað við að virkt annað stig skuli ekki vera lengra en 2 tíma og var því fylgt hér og kallaður til læknir til að meta þörf á inngripi. Kollur fósturs sneri rétt og var kominn niður fyrir spina plan þannig fram hjá þrengstahluta grindar. Auk þess færðist höfuðið vel niður með rembingi og er alltaf ráðlagt að reyna áhaldafæðingu að uppfylltum þessum skilyrðum en ekki að framkvæma keisaraskurð. Höfuðið fæddist í þremur hríðum eða innan sjö mínútna frá því klukkan var fyrst lögð á. Í kjölfar fæðingar höfuðsins varð axlarklemma og var brugðist við henni með viðurkenndum handbrögðum og fæddist barnið í kjölfarið.

Axlarklemma er sjaldgæfur fylgikvilli fæðingar sem er ekki hægt að sjá fyrir nema að mjög litlu leyti. Áhættuþættir eru helst þeir ef móðirin hefur verið með sykursýki eða ef um mjög stórt barn er að ræða. Stærð barns er þó oftast ekki þekkt fyrr en eftir fæðinguna og flest börn sem lenda í axlarklemmu eru yfir 4 kg að þyngd. Einnig er axlaklemma algengari ef um hægan framgang er að ræða í fæðingu og í áhaldafæðingum er er þó talin það sjaldgæfur fylgikvilli að ekki er mælt með að forðast slík inngrip.

Áverki á rófubeini er þekktur eftir bæði eðlilegar fæðingar og áhaldafæðingar. Geta áverkanum fylgt miklir verkir og óþægindi en meðferðin felst í verkjastillingu og sjúkraþjálfun eins og gert var hér. Verkir í rófubeini geta þó líka verið hluti af grindarlosi og þá komið fram á meðgöngu og verða þá stundum tímabundið verri eftir fæðingu. Ekki er mælt með að gera keisaraskurð þó verkir í rófubeini séu til staðar á meðgöngu.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi gekk með barn sem reynist 4.892 g að þyngd við fæðingu og sem fæddist 38 klukkustundum eftir að hún missti vatnið. Útvíkkun gekk hægt og fæddist barnið með hjálp sogklukku. Ljóst er að hér eru til staðar áhættuþættir sem auka líkur á skaða á rófubeini og spangarrifum, þ.e. langdregin fæðing, stórt barn og sogklukka. Þá er einnig ljóst að til þess að draga úr þessari áhættu þá er keisaraskurður möguleiki en slíku fylgir einnig áhætta, sérlega þegar um bráðakeisara er að ræða, en það var sá valkostur sem til staðar var í stöðunni. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki annað ráðið af gögnum málsins en að kærandi hafi hlotið viðeigandi meðferð og að fylgikvillann megi rekja til ástands kæranda og barns hennar við fæðingu en ekki til meðferðar eða skorts á meðferð. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson