Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 545/2021

Miðvikudaginn 8. desember 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 14. október 2021, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. október 2021 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 5. október 2021, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferða kæranda frá B til C og til baka 8. október 2021. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 12. október 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að þegar hafi verið samþykktur hámarksfjöldi ferða á tólf mánaða tímabili, tvær ferðir.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. október 2021. Með bréfi, dags. 20. október 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 26. október 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. október 2021, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands.

Í kæru er greint frá því að ferðin sem kærandi hafi farið hafi verið til C til D sérfræðings en hann annist að gefa kæranda sprautu í bakið vegna veikinda. Kærandi hafi fengið greiddar tvær ferðir á tólf mánaða tímabili og eigi þar af leiðandi ekki rétt á greiðslu samkvæmt reglum sjúkratrygginga. Þar sem sú þjónusta sem D veiti sé ekki í boði á E kæri hann ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist staðfesting á nauðsynlegri ferð sjúklings innanlands frá F lækni, dags. 5. október 2021. Sótt hafi verið um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferðar þann 8. október 2021, frá heimili kæranda á B til D sérfræðings á Sjúkrahúsinu á C. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. október 2021, hafi kæranda verið synjað um greiðslu ferðarinnar sem sótt hafi verið um þar sem kærandi hefði þegar nýtt almennan rétt sinn til tveggja ferða á tólf mánaða tímabili. Kærandi hafi þegar fengið greiddar ferðir sem farnar hafi verið þann 3. febrúar 2021 og 30. júní 2021. Nýtt tólf mánaða tímabil hefjist því ekki fyrr en við fyrstu ferð sem farin sé eftir 3. febrúar 2022.

Fram kemur að synjunin byggi á reglugerð nr. 1140/2019. Ákvæði 3. gr. reglugerðarinnar taki til greiðslu ferðakostnaðar vegna langra ferða. Þar segi í 1. mgr. að þátttaka sé í ferðakostnaði vegna tveggja ferða á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, 20 km eða lengri á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í heimabyggð óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð. Líkt og fram komi í hinni kærðu ákvörðun hafi sá réttur þegar verið nýttur. Í 2. mgr. ákvæðisins sé síðan að finna heimild til greiðslu ferðakostnaðar vegna ítrekaðra ferða sé um að ræða alvarlega sjúkdóma, svo sem illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega hjartasjúkdóma, alvarlega sjúkdóma barna, alvarlega geðsjúkdóma, alvarleg vandamál í meðgöngu, tæknifrjóvgunarmeðferðir og tannlækningar.

Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að tilvik kæranda falli ekki undir undantekningarreglu 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar. Af þeim sökum sé Sjúkratryggingum Íslands því miður ekki heimilt að taka þátt í ferðakostnaði umfram tvær ferðir á hverju tólf mánaða tímabili. Ákvæðið sé undantekningarregla sem túlka skuli þröngt og hafi framkvæmd hennar verið með þeim hætti.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt sé fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 1140/2019, með síðari breytingum.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 segir að stofnunin taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúkratryggðs á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í heimabyggð óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 3. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimabyggð og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum til heimabyggðar. Að jafnaði gildi ákvæðið um ferðir sem taki styttri tíma en eina viku, nema um sé að ræða innlögn á sjúkrahús eða lengri sjúkdómsmeðferð.

Í 2. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 segir að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða samkvæmt sömu skilyrðum og tilgreind séu í 1. mgr., sé um að ræða alvarlega sjúkdóma, svo sem illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega hjartasjúkdóma, alvarlega sjúkdóma barna, alvarlega geðsjúkdóma, alvarleg vandamál í meðgöngu, tæknifrjóvgunarmeðferðir og tannlækningar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Af gögnum málsins verður ráðið að Sjúkratryggingar Íslands höfðu þegar samþykkt þátttöku í ferðakostnaði vegna tveggja ferða kæranda til læknis á tólf mánaða tímabili þegar sótt var um greiðsluþátttöku vegna ferðar þann 8. október 2021 með umsókn, dags. 5. október 2021. Ljóst er því að kærandi uppfyllir ekki skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019. Kemur þá til skoðunar hvort heimilt sé að samþykkja greiðsluþátttöku í ferðakostnaði kæranda með vísan til 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar.

Samkvæmt gögnum málsins sótti kærandi um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands með umsókn, dags. 5. október 2021, undirritaðri af F lækni. Þar kemur hvorki fram sjúkdómsgreining kæranda né aðrar upplýsingar um sjúkdómsástand hans heldur segir eingöngu:

„Sendur til sérfr. Bíll fram og til baka.“

Samkvæmt upplýsingum sem bárust úrskurðarnefndinni með tölvupósti frá Sjúkratryggingum Íslands þann 6. desember 2021 byggði stofnunin niðurstöðu sína eingöngu á þeim gögnum sem kærandi lagði fram, þ.e. framangreindri umsókn og reikningi frá Sjúkrahúsinu á C, dags. 8. október 2021. Þar sem hvergi var tilgreind sjúkdómsgreining kæranda í þeim gögnum töldu Sjúkratryggingar Íslands ekki hægt að fallast á það að tilvik kæranda félli undir undantekningarreglu 2. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019.

Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald veita þeim sem til þess leita nauðsynlega aðstoð og leiðbeiningar varðandi þau mál sem snerta starfssvið þess. Þá skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga. Af þessu leiðir að þegar sótt er um tiltekin réttindi hjá stjórnvaldi verður það að meta hvort þær upplýsingar sem liggi fyrir séu fullnægjandi til að hægt sé að taka ákvörðun í málinu eða hvort ástæða sé til að kalla eftir frekari upplýsingum eða skýringum og leiðbeina umsækjanda hverjar séu afleiðingar þess að nauðsynleg gögn berist ekki.

Í tilviki kæranda liggur fyrir að í umsókninni sem Sjúkratryggingum Íslands barst voru engar upplýsingar um sjúkdóm kæranda og því var ómögulegt fyrir stofnunina að meta hvort ástæða ferðar kæranda gæti verið vegna alvarlegs sjúkdóms, sbr. 2. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019. Af framangreindum ákvæðum stjórnsýslulaga er ljóst að berist Sjúkratryggingum Íslands ófullnægjandi umsókn um ferðakostnað er stofnuninni skylt að kalla eftir nauðsynlegum upplýsingum svo að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í málinu.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála, með vísan til framangreinds, að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gætt að rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga við meðferð máls kæranda. Í ljósi þess telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og vísa málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson