Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 559/2020

Miðvikudaginn 13. janúar 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 3. nóvember 2020, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 13. ágúst 2020, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. ágúst 2020, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. nóvember 2020. Með bréfi, dags. 4. nóvember 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 6. nóvember 2020, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski þess að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hans um greiðsluþátttöku í tannlækningum verði endurskoðuð.

Kærandi greinir frá því í kæru að hann sé með alvarlega útlitsgalla á framtönnum sínum sem valdi því að þær virki gulleitar með hvítum doppum sem valdi honum miklu óöryggi og óþægindum. Hann hafi lifað með þessu frá unga aldri og vilji nú fá varanlega leiðréttingu á þessu vandamáli til þess að tennur hans muni líta út eins og á venjulegu fólki, ekki gulleitar með hvítum flekkjum. B tannlæknir hafi verið tannlæknir kæranda til margra ára og hún eigi myndir og sögu kæranda og sé öll nánari gögn að finna hjá henni.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 13. ágúst 2020 hafi stofnuninni borist umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við gerð steyptra heilkróna á sex framtennur efri góms. Umsókninni hafi verið synjað með bréfi, dags. 28. ágúst 2020, og hafi sú afgreiðsla nú verið kærð.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 séu heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.  Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013.

Tekið er fram að kærandi tilheyri ekki neinum þeirra hópa sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita sé þá hvort hann eigi rétt samkvæmt 2. málsl. greinarinnar. Ákvæði 2. málsl. sé undantekning frá þeirri meginreglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga og beri því að túlka það þröngt.

Með umsókn hafi fylgt ódagsett breiðmynd af tönnum og kjálkum kæranda og ljósmyndir.

Í umsókn segi: „Sótt er um postulínskrónur á tennur #13,#12,#11,#21,#22 og #23 vegna glerungseyðingar.“

Þær myndir, sem hafi fylgt umsókn, sýni ekki alvarlega glerungseyðingu. Þær sýni hins vegar væga glerungsgalla sem lýsi sér í ljósum blettum á framhlið tanna 14, 12, 11, 21, 23 og 24 og sjáist best á mynd 5. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé sá vandi ekki svo alvarlegur að hann falli undir ákvæði III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 og því hafi umsókn verið synjað.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum vegna gerð steyptra heilkróna á sex framtennur efri góms.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hann kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Sótt er um postulínskrónur á tennur #13, #12, #11, #21, #22 og #23 vegna glerungseyðingar.“

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af röntgenmynd af tönnum og kjálkum kæranda, auk ljósmynda af tönnum hans.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim, þar á meðal ljósmyndum af tönnum kæranda, að vandi kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1-7 í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þá telur nefndin að ekki verði séð að glerungsgallinn í tönnum kæranda sé svo alvarlegur að hann gæti talist sambærilegur við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.-7. tölulið. Því getur 8. töluliður ekki heldur átt við um kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna gerð steyptra heilkróna á sex framtennur efri góms. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir