Mál nr. 328/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 328/2017

Miðvikudaginn 31. janúar 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 8. september 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. september 2017 á beiðni um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. júní 2017, var kæranda tilkynnt um að endurreikningur og uppgjör tekjutengdra greiðslna fyrir árið 2016 hafi leitt í ljós ofgreiðslu bóta að fjárhæð X kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu. Með umsókn til Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 2. ágúst 2017, sótti kærandi um niðurfellingu ofgreiðslukröfu. Með bréfi, dags. 4. september 2017, synjaði Tryggingastofnun ríkisins beiðni kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu á þeim grundvelli að krafan væri réttmæt og skilyrði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um alveg sérstakar ástæður væru ekki talin vera fyrir hendi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. september 2017. Með bréfi, dags. 11. september 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 25. september 2017, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. september 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að óskað sé eftir að synjun Tryggingastofnunar ríkisins á beiðni um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að kærandi sé 50% öryrki og lifi undir fátæktarmörkum. Hann leigi 18 fermetra kjallaraherbergi en sé á biðlista hjá B vegna félagslegrar íbúðar. Árið 2011 hafi hann veikst af vefjagigt og áfallastreituröskun. Í X 2016 hafi hann dottið út af vinnumarkaði. Frá X 2016 til X 2017 hafi hann verið í 37,5% starfi hjá C og frá X 2017 hafi hann verið í 50% starfi hjá C. Hann hafi verið hjá VIRK en sé hættur þar. Ráðgjafi hans hjá VIRK hafi sagt honum að hann lifði undir fátæktarmörkum. Hann eigi hvorki íbúð né bíl, enda hafi hann ekki efni á slíku. Hann hafi verið hjá D í rúm þrjú ár vegna atburða sem gerðust þegar hann var barn og unglingur.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun stofnunarinnar á umsókn kæranda um niðurfellingu á ofgreiðslukröfu.

Í 16. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, sé kveðið á um tilhögun útreiknings tekjutengdra bóta. Í 2. mgr. ákvæðisins sé vísað til laga nr. 90/2003 um tekjuskatt varðandi hvað skuli teljast til tekna. Tryggingastofnun greiði lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur viðkomandi árs, sbr. 5. mgr. 16. gr. almannatryggingalaga. Bótaþegi beri ábyrgð á því að slík tekjuáætlun endurspegli árstekjur og beri að breyta áætluninni ef svo sé ekki, sbr. 1. mgr. 39. gr. sömu laga og 3. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags, en þar komi fram að bótaþega sé skylt að veita Tryggingastofnun allar nauðsynlegar upplýsingar til að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Að sama skapi sé bótaþega skylt að tilkynna Tryggingastofnun um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á greiðslur.

Í 7. mgr. 16. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar komi fram að þegar endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum, skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna. Einnig sé fjallað um endurreikning í reglugerð nr. 598/2009. Tryggingastofnun hafi ekki heimild til að líta fram hjá tekjuupplýsingum sem fram koma í skattframtölum.

Á skýran hátt sé tekið fram í lögum um almannatryggingar og reglugerð nr. 598/2009 að meginreglan sé sú að Tryggingastofnun skuli innheimta ofgreiddar bætur, sbr. 55. gr. laga um almannatryggingar sem sé svohljóðandi: „Hafi Tryggingastofnun ríkisins eða umboð hennar eða eftir atvikum sjúkratryggingastofnunin ofgreitt bótaþega bætur samkvæmt lögum þessum skal stofnunin draga ofgreiddar bætur frá bótum sem bótaþegi síðar kann að öðlast rétt til, sbr. þó 2. mgr. Einnig á Tryggingastofnun eða eftir atvikum sjúkratryggingastofnunin endurkröfurétt á hendur bótaþega eða dánarbúi hans samkvæmt almennum reglum.“

Undantekningu frá þessari meginreglu sé að finna í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 varðandi þær kröfur sem myndast við uppgjör tekjutengdra bóta lífeyristrygginga. Þar segi: „Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.”

Kærandi hafi á árinu 2016 notið endurhæfingarlífeyris og tengdra greiðslna allt árið. Ástæða þess að endurkrafa hafi myndast í uppgjöri á hendur kæranda sé sú að við samkeyrslu á tekjuupplýsingum af skattframtali ársins 2017 vegna tekjuársins 2016 hafi komið í ljós að tekjur kæranda hafi reynst hærri en tekjuáætlun hafi gert ráð fyrir. Endurreikningur byggist á upplýsingum á skattframtölum bótaþega lögum samkvæmt.

Kæranda hafi verið send tekjuáætlun vegna ársins 2016 með bréfi, dags. 11. janúar 2016, þar sem gert hafi verið ráð fyrir því að kærandi hefði X kr. í fjármagnstekjur á árinu og engar aðrar tekjur. Kærandi hafi ekki gert athugasemdir við tillögu Tryggingastofnunar og hafi kærandi því fengið greitt miðað við þessar forsendur tímabilið 1. janúar til 31. maí 2016.

Þann 18. maí 2016 hafi kærandi skilað inn nýrri tekjuáætlun þar sem gert hafi verið ráð fyrir X kr. í lífeyrissjóðstekjur á árinu 2016 og X kr. í fjármagnstekjur. Þessi breytta tekjuáætlun hafi ekki verið í samræmi við upplýsingar sem hafi birst í staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra og því hafi tekjuáætlun kæranda verið breytt og gert ráð fyrir að lífeyrissjóðstekjur kæranda yrðu X kr. á árinu. Kæranda hafi verið tilkynnt um það með bréfi, dags. 27. maí 2016, og að búið væri að mynda kröfu að fjárhæð X kr. vegna ofgreiddra bóta frá 1. janúar 2016 til 31. maí 2016, en að innheimta kröfunnar biði uppgjörs. Kærandi hafi fengið greitt á grundvelli þessarar tekjuáætlunar í júní 2016.

Þann 22. júní 2016 hafi kærandi skilaði inn nýrri tekjuáætlun þar sem búið hafi verið að hækka lífeyrissjóðstekjur hans í X kr. á árinu 2016 en fjármagnstekjur hafi enn verið óbreyttar X kr. Tekjuáætlun kæranda hafi verið leiðrétt í samræmi við það. Kæranda hafi verið tilkynnt um nýjar forsendur með bréfi, dags. 22. júní 2016, og að búið væri að mynda kröfu að fjárhæð X kr. vegna ofgreiddra bóta frá 1. janúar 2016 til 30. júní 2016, en innheimta kröfunnar biði uppgjörs. Kærandi hafi fengið greitt á grundvelli þessarar tekjuáætlunar frá 1. júlí 2016 til 31. ágúst 2016.

Þann 1. september 2016 hafi kærandi skilað inn nýrri tekjuáætlun þar sem búið hafi verið að bæta við launatekjum að fjárhæð X kr. en lífeyrissjóðstekjur og fjármagnstekjur hafi verið óbreyttar. Tekjuáætlun kæranda hafi verið leiðrétt í samræmi við það. Kæranda hafi verið tilkynnt um nýjar forsendur með bréfi, dags. 2. september 2016, og að búið væri að mynda kröfu að fjárhæð X kr. vegna ofgreiddra bóta frá 1. janúar 2016 til 31. ágúst 2016, en innheimta kröfunnar biði uppgjörs. Kærandi hafi fengið greitt á grundvelli þessarar tekjuáætlunar frá 1. september 2016 til 31. desember 2016.

Við bótauppgjör ársins 2016 hafi komið í ljós að tekjur kæranda hafi verið lægri en gert hafi verið ráð fyrir í fyrri tekjuáætlun. Þá hafi komið í ljós að kærandi hafi á árinu 2016 verið með X kr. í launatekjur, X kr. í lífeyrissjóðstekjur og X kr. í fjármagnstekjur. Vegna áður myndaðra krafna hafi tekjutengdar greiðslur samt sem áður verið ofgreiddar í nokkrum bótaflokkum um X kr., að teknu tilliti til greiddrar staðgreiðslu.

Rétt sé að vekja athygli á því að þennan fjölda tekjuáætlana sem kærandi hafi skilað megi að mestu rekja til þess að kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri árið 2016, en hann sé að jafnaði veittur nokkra mánuði í senn og óskað sé eftir nýrri tekjuáætlun við hvert endurmat.

Þann 2. ágúst [2017] hafi borist umsókn kæranda um niðurfellingu á ofgreiðslukröfu vegna ársins 2016. Samráðsnefnd Tryggingastofnunar um meðferð ofgreiðslna og vangreiðslna hafi tekið málið fyrir á fundi sínum 31. ágúst 2016 og hafi umsókninni verið synjað.

Við afgreiðslu á beiðni kæranda um niðurfellingu vegna erfiðra fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna hafi meðal annars verið skoðuð ástæða ofgreiðslunnar, upplýsingar frá skattyfirvöldum um tekjur og eignir að viðbættum þeim upplýsingum sem aflað hafi verið úr tölvukerfi stofnunarinnar um fjárhag og félagslega stöðu.

Fjallað sé um innheimtu ofgreiddra bóta í 55. gr. laga um almannatryggingar. Ákvæðið sé ekki heimildarákvæði um innheimtu heldur sé lögð sú skylda á Tryggingastofnun að innheimta ofgreiddar bætur. Ákvæði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 sé undanþáguheimild sem skuli skýra þröngt. Í þessu ákvæði felist að við ákvörðun um hvort fella eigi niður kröfu eigi að fara fram mat, annars vegar á fjárhagslegum og félagslegum aðstæðum umsækjanda, með tilliti til getu hans til að endurgreiða skuldina, og hins vegar á því hvort hann hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn þegar hann tók við ofgreiddu bótunum. Aðstæður þurfi að vera sérstakar svo að undanþáguheimild 11. gr. reglugerðarinnar eigi við. Ákvæðið sé undanþáguheimild og sem slíkt skuli skýra það þröngt samkvæmt almennum lögskýringarreglum.

Umrædd krafa hafi orðið til við endurreikning ársins 2016. Ljóst sé að ástæða ofgreiðslunnar hafi verið rangar tekjuáætlanir á fyrri hluta ársins 2016. Krafan sé því réttmæt. Tryggingastofnun greiði lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur viðkomandi árs. Skilyrði reglugerðarinnar um góða trú verði að skoða í ljósi ábyrgðar lífeyrisþega á því að gefa réttar tekjuupplýsingar hverju sinni. Bótaþegi beri skýra ábyrgð á því að slík tekjuáætlun endurspegli árstekjur hans og beri að breyta áætluninni ef svo sé ekki. Þessi skylda bótaþega eigi ekki bara við þegar tekjuáætlun sé gerð heldur alltaf þegar einstaklingur fái bætur frá Tryggingastofnun.

Við mat á fjárhags- og félagslegum aðstæðum kæranda hafi einkum verið horft til þess að skuldir hafi verið óverulegar og ekkert bent til þess að kærandi hafi verið í vanskilum með greiðslur. Þá hafi verið horft til þess að tekjur kæranda hafi verið umtalsvert hærri en sem nemur óskertum lífeyrisgreiðslum almannatrygginga. Það hafi því verið mat Tryggingastofnunar að fjárhags- og félagslegar aðstæður kæranda hafi ekki verið nægilega sérstakar að þær hafi uppfyllt skilyrði undanþáguákvæðis 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Tryggingastofnun hafi skoðað gögn málsins en telji ekki ástæðu til þess að breyta fyrri ákvörðun sinni um synjun á beiðni kæranda um niðurfellingu á ofgreiðslukröfu.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins á beiðni kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta ársins 2016.

Samkvæmt 39. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007, með síðari breytingum, er greiðsluþega skylt að veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar eru svo að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Þá er honum einnig skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á bætur eða greiðslur. Tryggingastofnun er heimilt, að fengnu samþykki viðkomandi, að afla nauðsynlegra upplýsinga um tekjur umsækjanda og greiðsluþega hjá skattyfirvöldum og fleirum, sbr. 40. gr. laga um almannatryggingar.

Í 16. gr. laga um almannatryggingar er kveðið á um tekjutengingu lífeyristrygginga og hvernig Tryggingastofnun ríkisins skuli standa að útreikningi bóta. Í 7. mgr. 16. gr. laganna segir að eftir að endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluárs liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna samkvæmt greininni.

Kærandi var á endurhæfingarlífeyri árið 2016 og fékk greiddar tekjutengdar bætur. Tryggingastofnun tilkynnti kæranda um endurreikning og uppgjör á tekjutengdum greiðslum ársins 2016 með bréfi, dags. 26. júní 2017. Niðurstaða endurreikningsins var sú að bætur til hans hefðu verið ofgreiddar, samtals að fjárhæð X kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu skatta. Af gögnum málsins verður ráðið að endurgreiðslukröfuna megi rekja til rangra tekjuáætlana kæranda vegna ársins 2016.

Tryggingastofnun ber lögum samkvæmt að endurreikna bótafjárhæðir bótagreiðsluárs eftir að álagning skattyfirvalda á opinberum gjöldum hefur farið fram, sbr. fyrrgreinda 7. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar. Þá er meginreglan sú að stofnuninni beri að innheimta ofgreiddar bætur, sbr. 55. gr. laganna. Í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags er hins vegar að finna heimild til undanþágu frá endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta. Ákvæðið hljóðar svo:

„Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.“

Framangreind 11. gr. reglugerðarinnar heimilar undanþágu frá endurgreiðslukröfu að uppfylltum tilteknum skilyrðum. Aðstæður verða að vera sérstakar. Við mat á því hvort aðstæður séu sérstakar skal einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort bótaþegi hafi verið í góðri trú þegar hann tók við hinum ofgreiddu bótum. Tryggingastofnun ríkisins hefur hafnað því að heimild tilvitnaðs reglugerðarákvæðis eigi við í tilviki kæranda.

Í máli þessu er ekki deilt um réttmæti endurkröfunnar eða fjárhæðir heldur lýtur ágreiningurinn að synjun Tryggingastofnunar ríkisins á beiðni kæranda um niðurfellingu á eftirstöðvum endurgreiðslukröfu sem hafði myndast vegna ofgreiddra bóta ársins 2016.

Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess við úrlausn þessa máls að endurhæfingarlífeyrir og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins sæta tekjuskerðingu og eru bótaþegar upplýstir um tekjutenginguna við upphaf lífeyristöku. Þá er bótaþegum gert að upplýsa um tekjur sínar á bótagreiðsluári í tekjuáætlun hvers árs. Eins og áður greinir gerir 39. gr. laga um almannatryggingar ráð fyrir að það komi í hlut þess aðila sem bætur þiggur frá Tryggingastofnun að upplýsa réttilega um tekjur sem kunna að falla til á bótagreiðsluári. Þannig hvílir sú ábyrgð á bótaþega að tekjuáætlun sé rétt. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi verið upplýstur um þessa skyldu sína. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að kæranda hefði mátt vera kunnugt um áhrif teknanna á bótagreiðslur. Kærandi hefur ekki andmælt því að hann hafi ekki verið í góðri trú, en vísar til erfiðra fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna sem rök fyrir niðurfellingu kröfunnar.

Kærandi greinir frá því að sé hann 50% öryrki, lifi undir fátæktarmörkum, hafi hvorki efni á íbúð né bíl, leigi 18 fermetra kjallaraherbergi og sé á biðlista hjá B vegna félagslegrar íbúðar. Kærandi hafi veikst árið 2011 af vefjagigt og áfallastreituröskun. Hann hafi verið í hlutastarfi hjá C árið 2016. Einnig hafi hann verið hjá D í rúm þrjú ár vegna atburða sem hafi gerst þegar hann var barn og unglingur.

Kemur þá til skoðunar hvort fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda gefi tilefni til niðurfellingar. Meðaltekjur kæranda síðustu sex mánuði áður en Tryggingastofnun tók niðurfellingarbeiðni kæranda til skoðunar voru samkvæmt staðgreiðsluskrá X kr. á mánuði. Af gögnum málsins verður ráðið að skuldir kæranda samkvæmt skattframtali séu óverulegar og mánaðarleg greiðslubyrði einnig. Þá horfir nefndin til þess að Tryggingastofnun hefur ákveðið að dreifa endurgreiðslu kröfunnar á 36 mánuði frá og með 1. október 2017 þannig að kærandi greiðir einungis X kr. mánaðarlega. Úrskurðarnefndin lítur einnig til þess að samkvæmt meginreglu 55. gr. laga um almannatryggingar skal Tryggingastofnun innheimta ofgreiddar bætur og ber að túlka undantekningu frá þeirri meginreglu þröngt samkvæmt almennum lögskýringarreglum. Með hliðsjón af fyrirliggjandi gögnum um fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé tilefni til niðurfellingar endurgreiðslukröfunnar.

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á beiðni kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfunnar vegna ofgreidda bóta ársins 2016 er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á beiðni A, um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta ársins 2016, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir