Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 602/2021

Miðvikudaginn 26. janúar 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 11. nóvember 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. september 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 1. september 2021. Með ákvörðun, dags. 14. september 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. nóvember 2021. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 24. nóvember 2021, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. nóvember 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að umsókn kæranda um örorku hafi verið hafnað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Þar sem kærandi hafi farið í gegnum Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins og móðir hans hafi verið að fá ummönnunargreiðslur með honum þá hafi verið staðfest og sannað að hann sé einhverfur. Kærandi breytist ekki við það að verða 18 ára. Hann hafi fæðst með einhverfu og hún eigi aldrei eftir að hverfa eða breytast.

Kærandi sé ekki með tímabundin veikindi sem hægt sé að endurhæfa „í burtu“. Honum muni ekki vaxa nýr heili. Með því að segja að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd sé verið að gera lítið úr allri þeirri vinnu og tíma síðustu 18 árin sem farið hafi í að koma kæranda þangað sem hann sé í dag.

Þessi breyting á verklagi og stefnu Tryggingastofnunar ríkisins sé til skammar og greinilegt sé að stofnunin hafi ekki lesið yfir umsókn kæranda þar sem í umsókninni sé greinargóð lýsing á honum og hans fötlunum.

Beðið hafi verið um rökstuðning en það séu að verða komnir þrír mánuðir og engin gögn um rökstuðning hafi verið send.

Kærandi sé byrjaður að ganga með staf því hann sé mjög gjarn á að detta í göngu. Það komi fram í öllum fylgigögnum, bæði í umsókn og í læknisfræðilegum gögnum hversu alvarlega hreyfihömlun hann sé með. Einnig sé greint frá þeirri þjónustu sem kærandi hafi þurft síðustu 18 árin. Það sé ekki til töfralausn til þess að losna við einhverfu. Þá sé ekki til meðferð fyrir kæranda til að bæta hreyfigetu og því sé hann ekki einstaklingur sem eigi að fara í endurhæfingu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að vísað sé til kæru kæranda til úrskurðarnefndar velferðarmála vegna synjunar stofnunarinnar á umsókn hans um örorkulífeyri, dags. 1. september 2021. Þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 13. september 2021, með vísan til þess að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku hans þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd.

Tryggingastofnun krefjist staðfestingar á hinni kærðu ákvörðun.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi. Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Í reglugerð nr. 661/2020 sé nánar fjallað um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 1. september 2021. Með umsókn hafi fylgt læknisvottorð, dags. 19. ágúst 2021, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 31. ágúst 2021, og umsögn móður umsækjanda, dags. 19. ágúst 2021.

Umsókn um örorkulífeyri hafi verið synjað með bréfi, dags. 14. september 2021, með þeim rökum að samkvæmt meðfylgjandi gögnum virðist hæfing/endurhæfing ekki vera fullreynd og ekki sýnist tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda. Umsækjanda hafi verið bent á reglur er varði endurhæfingarlífeyri. Þá hafi verið tekið fram að umsókn um endurhæfingarlífeyri ásamt staðfestingu frá skóla yrði tekin til skoðunar á þeim forsendum.

Í framhaldi af synjun umsóknar um örorkulífeyri hafi móðir kæranda óskað eftir gögnum máls þann 23. september 2021 og orðið hafi verið við þeirri beiðni þann 1. október 2021. Vegna mistaka í skráningu á þessari beiðni hafi hins vegar ekki komið fram að einnig væri óskað eftir nánari rökstuðningi fyrir synjun umsóknar. Þetta hafi ekki komið fram fyrr en við kærumeðferð hjá úrskurðarnefnd. Beðist sé velvirðingar á því.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi umönnunargreiðslur samkvæmt 4. gr. laga um félagslega aðstoð og reglugerð nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna verið greiddar með kæranda á tímabilinu 1. júní 2010 til 1. desember 2021 sem hér segir:

„Frá 01.06.2010 til 01.12.2013 voru umönnunargreiðslur í fl. 2 (43%)

Frá 01.12.2013 til 01.12.2017 voru umönnunargreiðslur í fl. 3 (35%)

Frá 01.12.2017 til 01.12.2021 voru umönnunargreiðslur í fl. 3 (35%)“

Samkvæmt læknisvottorði, dags. 19. ágúst 2021, vegna umsóknar um örorkulífeyri sé kærandi 17 ára drengur með greiningu frá Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins á ódæmigerðri einhverfu, ADHD, frávikum í hreyfiþroska og álagi í félagsumhverfi. Einkenni ADHD hafi verið kæranda nokkuð hamlandi í skóla og hann hafi um tíma verið á methylfenidate meðferð en verið lyfjalaus í nokkur ár. Reynt hafi verið að vinna meira með atferlismótandi nálgun og félagsfærni og það hafi gengið þokkalega. Kærandi sé með töluvert skerta aðlögunarfærni. Í grunnskóla hafi námsárangur verið fyrir neðan meðallag í öllum námsgreinum nema verkgreinum.

Í bréfi móður kæranda, dags. 19. ágúst 2021, til Tryggingastofnunar sé fötlun hans lýst með greinargóðum hætti og þeim áhrifum sem hún hafi á hans daglega líf, námsgetu og félagslega stöðu. Getið sé um áhuga kæranda á tölvum og að hann sé á tölvubraut B. Þá séu væntingar um að hann geti verið í hlutastarfi sem hann ráði við. Atvinnumöguleikar fyrir einstaklinga í hans stöðu […] séu hins vegar af skornum skammti.

Eins og fram komi í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 14. september 2021, hafi kæranda verið bent á að umsókn um endurhæfingarlífeyri ásamt staðfestingu frá skóla yrði tekin til skoðunar á þeim forsendum. Nám og vinnuprófun sem stuðli að starfshæfni umsækjanda og þátttöku á vinnumarkaði geti talist vera liður í endurhæfingu. Við mat á því hvort þessu skilyrði sé fullnægt sé sérstaklega horft til ungs aldurs umsækjanda líkt og í tilviki kæranda.

Á grundvelli laga um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Upphæð endurhæfingarlífeyris sé sambærileg við örorkulífeyri.

Það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á fagaðila hverju sinni að koma þeim einstaklingum sem ekki séu settir í örorkumat samkvæmt ákvörðun Tryggingastofnunar í viðeigandi úrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og vísa þess í stað á viðeigandi úrræði innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. september 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með þeim rökum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 19. ágúst 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„DEVELOPMENTAL DISORDER OF SPEECH AND LANGUAGE, UNSPECIFIED

SPECIFIC DEVELOPMENTAL DISORDER OF MOTOR FUNCTION

ATYPICAL AUTISM

OTHER PROBLEMS RELATED TO SOCIAL ENVIRONMENT

ATTENTION DEFICIT SYNDROME WITH HYPERACTIVITY“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„17 ára drengur með greiningu frá GRR á ódæmigerðri einhverfu, ADHD, frávikum í hreyfiþroska munur hæ og vi. og álagi í félagsumhverfi. Einkenni ADHD voru honum nokkuð hamlandi í skóla og hann var um tíma á methylfenidate meðferð en verið lyfjalaus í nokkur ár og reynt hefur verið að vinna meira með atferlismótandi nálgun og félagsfærni og hefur það gengið þokkalega. Hann er með töluvert skerta aðlögunarfærni. Í grunnskóla var námsárangur fyrir neðan meðallag í öllum námsgreinum nema verkgreinum . Einnig voru áhyggjur af skilningsvanda og erfiðleikum við úrvinnsla á rit og talmáli. Honum var því vísað til talmeinafræðings í málþroskamat sem var gert var 2017. Fékk hann heildarmálþroskatölu 63 sem er mjög slök geta í samanburði við meðaltalsgetu jafnaldra. Hann var um tíma í talþjálfun. A þarf mikinn stuðning og tilsögn í daglegu lífi vegna sinnar fötlunar. Hann á erfitt með að skilja fyrirmæli og tjáningu oft ábótavant. Áreitaþol lítið og á það til að snöggreiðast og slá frá sér. Hann er með ákv. skynúrvinnsluvanda og þolir illa hávaða og fjölmenni. Vegna alls þessa þá hefur nám og vinna reynst honum erfið. Hann er ekki í námi og vinna á almennum vinnumarkaði hefur reynst honum ofviða. Engar líkur á því að hann komi til með að geta unnið nema í vernduðu umhverfi með tilsjón.“

Um líkamsskoðun á kæranda segir í vottorðinu:

„Hæð 176,5cm þyngd 99kg blþ 148/85 p 65 Brosmildur piltur sem að gefur slakan augncontact. Klæddur í víð jogging föt með hettu og hettuna yfir höfðinu . Ágætlega snyrtilegur og virðaðst þokkalega hrein. Horfir í kjöltu sér mestan tíma viðtals og skoðunar. Málfar enskuskotið. Mjög bókstaflegur og þarf gjarnan að umorða eða útskýra hluti fyrir honum. Líkamsskoðun eðlileg utan að styrkur er aðeins veikari í hæ hluta líkamans“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist.

Fyrir liggur umsögn móður kæranda, dags. 19. ágúst 2021, þar sem fötlun hans er lýst ítarlega og þeim áhrifum sem hún hafi á hans daglega líf, námsgetu og félagslega stöðu. Fram kemur að kærandi hafi mikinn áhuga á tölvum og að hann sé á tölvubraut B.

Þá liggja fyrir svör við spurningalista vegna færniskerðingar kæranda og eldri gögn vegna umönnunarmats hans.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem hæfing/endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Fyrir liggur að kærandi er með varanlega fötlun sem mun hafa áhrif á starfsgetu hans til frambúðar. Í læknisvottorði C, dags 19. ágúst 2021, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og engar líkur séu á að hann komi til með að geta unnið nema í vernduðu umhverfi með tilsjón. Úrskurðarnefndin telur að hvorki verði ráðið af framangreindu læknisvottorði né eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Fyrir liggur að kærandi er mjög ungur að árum og hefur ekki látið reyna á endurhæfingu. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. september 2021 um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir