Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 254/2020

Miðvikudaginn 7. október 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 26. maí 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. maí 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 25. febrúar 2020. Með örorkumati, dags. 18. maí 2020, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. apríl 2020 til 31. mars 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. maí 2020. Með bréfi, dags. 28. maí 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. maí 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með tölvubréfi 22. júní 2020 bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. júní 2020. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar um 50% örorkumat og hann óski eftir að sú ákvörðun verði tekin til endurskoðunar. Fram kemur að kærandi hafi lent í X slysi þann X 2017 þar sem hann hafi orðið fyrir miklum líkamlegum meiðslum eins og fram komi í gögnum frá sjúkraþjálfara hans, B, og heimilislækni hans, C. Í þeim gögnum komi meðal annars fram að hann eigi við töluverðan svefnvanda að stríða vegna verkja. Þá hafi hann heldur ekki náð að hreyfa sig eins og hann hafi gert áður en hann hafi lent í umræddu slysi og birtist afleiðingar þess í kvíða, þunglyndi og skertri sjálfsímynd. Einnig komi fram í gögnum málsins að hann eigi enn talsvert í land með það að komast aftur til vinnu. Því til frekari staðfestu sé hann að jafnaði 1-3 daga að jafna sig eftir að hafa farið í sjúkraþjálfun. Hann fari samviskusamlega eftir tilmælum sjúkraþjálfara síns með þær æfingar sem hann þurfi að gera heima á milli tíma hjá honum. Það sem það geri fyrir hann sé að koma í veg fyrir að hann stirðni upp og verði rúmliggjandi. Enginn óski sér þess að fara í þá fátækragildru sem bótum fylgi en í dag hafi hann ekki val um það.

Í athugasemdum kæranda við skoðunarskýrslu D læknis gerir kærandi athugasemdir við einstaka þætti skoðunarskýrslunnar.

Hvað varðar líkamlega færni gerir hann í fyrsta lagi athugasemdir við liðinn „að sitja í stól“. Segir kærandi að í skýrslu D komi fram að hann geti ekki setið meira en eina klst. Því verði hann að mótmæla. Hann hafi verið í viðtali hjá honum í um það bil 45 mínútur og mestan tímann hafi hann verið að hreyfa sig í stólnum þar sem hann hafi ekki kunnað við að standa upp svo að hann hafi látið sig hafa það að sitja allan þann tíma. Verkurinn hafi verið verstur í hnjánum og mjöðminni eftir þetta en einnig hafi verið seiðingur í mjóbaki og hálsi.

Varðandi liðinn „að rísa á fætur“ segir kærandi að í skýrslu D komi fram að það sé enginn vandi að standa upp af stól. Hann verði að mótmæla því. Þegar hann hafi staðið upp af stólnum hafi hann fengið verki í hnén, hægri mjöðm og mjóbak eftir að hafa setið svona lengi. Það hafi brakað og brostið í liðamótunum í hnjánum eftir þessa setu með tilheyrandi óþægindum fyrir hann.

Varðandi liðinn „að beygja og krjúpa“ segi í skýrslu D að hann beygi sig og krjúpi án vandræða. Því verði hann að mótmæla. Hann þurfi að vinda upp á skrokkinn á sér og styðja sig við lærið til að það gangi upp. Hann geti ekki beygt sig beint fram og sótt það sem sé á gólfinu fyrir framan sig. Þannig að ef hann ætti að beygja sig fram og sækja kassa af gólfi gengi það ekki upp.

Varðandi liðinn „að ganga á jafnsléttu“ segi í skýrslu D að það séu engin vandamál við gang. Hann verði að mótmæla því. Hann fari í göngutúra reglulega í 30-60 mín en þegar hann komi úr þeim sé honum verulega illt í hnánum, hægri mjöðminni og oft með seiðingsverk í mjóbakinu.

Varðandi liðinn „að ganga í stiga“ segi í skýrslu D að hann geti gengið upp og niður stiga án vandræða. Hann verði að mótmæla því. Hann búi í húsi þar sem séu tveir stigar og hann hafi lent í því að missa kraft í hægri fæti í þeim. Minna mál sé þegar hann sé á leið upp en þegar hann sé á leið niður.

Varðandi liðinn „að nota hendurnar“ segi í skýrslu D að það séu engin vandamál með að nota hendurnar. Hann verði að mótmæla því. Hann myndi segja að það væri ekki marktæk mæling að hann geti handfjatlað smápening því að það þurfi að nota hendurnar í svo margt annað, eins og að halda á hlutum til lengri eða skemmri tíma. Vegna verkja í vinstri öxlinni geti hann til dæmis ekki aðstoðað við að taka niður eða bera þyngri hluti. Stundum þegar hann hafi haldið á símanum sínum í smá stund fái hann dofa í þumal- og vísifingur og löngutöng vinstri handar.

Varðandi liðinn „að teygja sig“ segi í skýrslu D að hann geti lyft báðum handleggjum án vandræða. Hann verði að mótmæla því. Þegar hann teygi hendur upp fyrir haus þurfi hann að setja hausinn fram eins og álka og gæti ómögulega haldið þeirri stöðu í einhvern tíma. Hann noti hægri hendi til að teygja sig eftir flestu því að hann hafi ekki kraft í vinstri öxlinni til þess að halda á einhverju nema í mesta lagi kexpakka.

Varðandi liðinn „að lyfta og bera“ segi í skýrslu D að það séu engin vandræði við að lyfta og bera. Hann verði að mótmæla því. Kannski í mjög stuttan tíma eins og hjá honum séu það ekki stórkostleg vandræði en ef hann ætti að gera þetta nokkrum sinnum og með einhverjum þunga, myndi það kosta hann ómælda verki og óþægindi.

Hvað varðar andlega færni vilji kærandi bæta þeim rökstuðningi við spurninguna um hvort hann ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur að oft fylli það hann vonleysi og bjargleysi að vera í þeirri stöðu sem hann sé í í dag.

Varðandi spurningu um hvort hann kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur sé svarið nei og rökstuðningurinn í skýrslu D sé sá að hann vilji heldur vera innan um aðra. Hann vilji bæta því við að það sé talsverður dagamunur þar á. Hann geri sér grein fyrir að stundum sé betra að vera innan um aðra en allt of marga daga vilji hann bara fá að vera í friði með sjálfum sér.

Varðandi spurningu um hvort andlegt álag eða streita hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf sé svarið nei og rökstuðningur í skýrslu D sé „líkamleg einkenni réðu því“. Hann langi til að bæta því við að í dag myndi hann segja að andleg einkenni stoppi hann að hluta til líka. Það sé ekki skemmtileg tilhugsun að sitja fyrir framan væntanlegan vinnuveitanda og fara að telja upp allt það líkamlega sem sé að og fá höfnun. Hversu margar svona hafnanir geti hann tekið áður en þetta færi að taka verulegan toll af því sem hann eigi eftir af andlega hlutanum.

Varðandi spurningu um hvort kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis sé svarið nei og rökstuðningur í skýrslu D sé „skrifar niður og hefur ágæta yfirsýn. Gefst ekki upp.“ Hann vilji bæta því við að hann forðist að taka mikið að sér. Hann skrifi hjá sér til dæmis tíma sem hann eigi að mæta í hjá sjúkraþjálfara eða lækni. Þar með sé verkefnalisti hans að mestu upptalinn.

Varðandi spurningu um hvort hvetja þurfi kæranda til að fara á fætur og klæða sig sé svarið og rökstuðningur í skýrslu D „sefur stundum illa og þá aðeins þreyttari yfir daginn en það er ekki stórt vandamál sem hefur áhrif á dagleg störf“. Hann vilji bæta því við að oft í mánuði lendi hann í því að geta ekki sofnað og hafi verið vakandi í allt að 48 tíma, bæði útaf verkjum og kvíða.

Varðandi spurningu um hvort geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hann sinni þeim áhugamálum, sem hann hafi notið áður, sé svarið nei og rökstuðningur í skýrslu D sé „líkamleg einkenni hamla því en ekki geðræn“. Hann vilji bæta því við að stundum stoppi kvíði og vonleysi hann eins og til dæmis ef það feli í sér að hitta vini. Þá finnist honum hann vera að tapa svo miklu þegar hann heyri þá tala um hvað þeir séu að gera við sitt líf.

Varðandi spurningu um hvort kærandi þurfi stöðuga örvun til að halda einbeitingu sé svarið nei og rökstuðningur í skýrslu D sé „þarf ekki á því að halda“. Hann vilji bæta því við að hann sé greindur með ADHD af E og því þurfi hann stöðuga örvun til að halda athygli.

Að lokum vilji kærandi bæta við einni athugasemd. Hann sé með skerta nýrnastarfsemi og geti þar af leiðandi ekki tekið bólgueyðandi- eða verkjalyf. Það sé ekki skortur á vilja til að taka þau heldur auki það á heilsuvanda hans.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 25. febrúar 2020. Með örorkumati, dags. 18. maí 2020, hafi umsókninni verið synjað en samþykktur hafi verið örorkustyrkur. Kærandi hafi áður fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 36 mánuði tímabilið 1. apríl 2017 til 31. mars 2020. Þar sem hámarkstíma endurhæfingarlífeyrisgreiðslna sé náð sé ekki réttur til frekari framlengingar endurhæfingartímabils.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 18. maí 2020 hafi legið fyrir umsókn, dags. 25. febrúar 2020, og læknisvottorð C, dags. 25. febrúar 2020. Í greinargerðinni er greint frá því sem kemur fram í læknisvottorði C og svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar.

Í skoðunarskýrslu, dags. 8. maí 2020, hafi kærandi fengið þrjú stig í líkamlega hluta staðalsins fyrir að geta ekki setið meira en eina klukkustund og sjö stig fyrir að geta ekki staðið nema í 30 mínútur, án þess að setjast. Í andlega hluta staðalsins hafi hann fengið eitt stig fyrir að ergja sig yfir því sem ekki hefði angrað hann fyrir veikindin, eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleikinn versni við að fara aftur að vinna og eitt stig fyrir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Kærandi hafi þannig fengið tíu stig í líkamlega hluta staðalsins og þrjú stig í andlega hluta staðalsins en það nægi ekki til að fá samþykkt 75% örorkumat.

Í niðurstöðu greinargerðarinnar segir að Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri á grundvelli þess að skilyrði staðals séu ekki uppfyllt og samþykkja örorkustyrk, hafi verið rétt í þessu máli.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. maí 2020, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 25. febrúar 2020. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„DEPRESSIVE EPISODE

ASTHMA

SEQUELAE OF INJURIES OF UPPER LIMB

HYPERTENSION ESSENTIAL

NÝRNABILUN, ÓTILGREIND

VEFJAGIGT“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„X ára maður sem lenti upphaflega í X slysi 2015. Fékk á verka á öxl, vinstra megin. Fór e. bið og sjúkraþjálfun í speglun og opna aðgerð á öxlinni. Var svo starfsendurhæfingu hjá Virk, og gekk vel þegar hann lenti í X slysi í X 2017. Fékk háls, öxl (vinstri) , bak og mjaðmir. Verið til endurhæfingar vegna þessa síðan, en ekki gengið sem skyldi. Vaxandi þunglyndiseinkenni á tímabili vegna áfallana og var hann á SSRI lyfjum í tæpt ár. Vaxandi þunglyndis einkenni á ný á síðasta ári.

Verkir eru stöðugir í hálsi, vinstri öxl., verkur í mjóbaki sem leiðir niður í vinstri mjöðm. Fær af og til verki í hnjám. Lítið álagsþol og getur því hreyft sig takmarkað. Þreyta og svefntruflanir fylgja, útbreidd eymsli með triggerpunktum, og greinist með vefjagigt.

Verið í endurh. hjá Virk, á eiginvegum/heimilislæknis eftir það. Beðið er enn eftir að komast að hjá Reykjalundi en beðið á biðlista þar í amk eitt og hálft ár.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá X 2015 og varðandi horfur á vinnufærni hennar hakar læknirinn við þá svarmöguleika að líkur séu á að færni aukist eftir læknismeðferð með tímanum.

Í athugasemdum og viðbótarupplýsingum læknis segir meðal annars:

„SÓ AXLARLIÐUR V: 9.10.2019

[...]

NIÐURSTAÐA:

Subchondral cystumyndun í neðri dorsala hluta glenoid, sennilega status eftir eldri subchondral áverka. Subacromial bursit. Væg tendinosa í supraspinatus.

[...]

SÓ HÁLSHRYGGUR: 09.10.2019

[...]

NIÐURSTAÐA:

Slitbreytingar í C4-C5 og C5-C6 bilunum þar sem þrengir að neural forameninu vinstra megin í C4-C5 bilinu.

[...]

SÓ LENDHRYGGUR: 16.08.2019

[...]

NIÐURSTAÐA:

Lækkaður liðþófi og osteochondral breytingar með talsverðum beinbjúg beggja vegna liðbils L5-S1 og vægur vökvi í discrest, mælt með að útiloka sýkingu með viðeigandi blóðprufum. Liðþófinn á bilinu einnig central protrurerandi og liggur þétt upp að hægri S1 tauginni en veldur ekki sjáanlegri þrengingu að taugum.“

Þá liggur fyrir læknisvottorð C vegna umsóknar kæranda um örorkulífeyri, dags. 9. janúar 2018. Þar kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Sequelae of injuries of upper limb

Tognun á öxl

Tognun á lendarhrygg

Asthma

Renal disease nos.

Kvíði“.

Um sjúkrasögu segir í vottorðinu:

„A hefur verið í stöðugri sjúkraþjálfun á vegum Virk. Lítil framför hefur orðið hjá honum, áfram verkir með verki í vinstri öxl og hreyfitakmarkanir. Versnandi verkir einnig í hægriöxl sem fór að ágerast eftir X slys í X 2017. Þá er mjóbakið einnig með verki og stirðleika, frá sama bílsslysi. Sefur Illa vegna verkja. Lítið álagsþol. á erfitt sitja lengi og einnig erfitt að liggja lengi.

Þá hefur hann verið að glíma við kvíða en er í HAM merðferð á vegum Virk.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína á árinu 2020. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann hafi lent í vinnuslysi, fengið slink á vinstri öxl og farið í aðgerð í framhaldinu. Þá hafi hann lent í bílslysi og í kjölfar þess sé hann ónýtur í hálsi, baki, mjöðmum og hnjám ásamt versnun í vinstri öxl.  Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að ef hann sitji lengi fái hann verki í hné, mjaðmir, mjóbak og háls. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hann fái slæman verk í hnén, mjaðmir og mjóbak. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að það sé varla í boði. Ef hann krjúpi sé hætta á að hann endi á gólfinu eins og skjaldbaka. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa þannig að ef hann standi lengi komi verkir í hné, mjaðmir, mjóbak og háls. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hann fái þá aukna verki í hné og mjaðmir sem stundum leiði í mjóbak. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að hann fái þá aukna verki í hné og mjaðmir sem stundum leiði í mjóbak. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beita höndunum þannig að það sé ekki svo mikið vandamál með hægri hendi en sú vinstri láti ekki alltaf af stjórn. Ef hann ætli að lyfta einhverju með höndunum fái hann aukna verki í vinstri öxl sem leiði upp í háls og stundum niður í bak. Erfitt sé að lyfta höndum upp fyrir haus, aðallega þó vinstri hendi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi erfitt með að teygja sig eftir hlutum þannig að það sé erfitt að nota vinstri hendi til að teygja sig eftir hlutum, það sé skárra með hægri. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að það sé varla í boði þar sem allt stoðkerfið mótmæli því með miklum verkjum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann sjái illa þannig að hann noti gleraugu, hann sé fjarsýnn með 5,25 í styrk. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða játandi. Nefnir hann að hann sé að glíma við þunglyndi og kvíða og sé á Sertral.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 8. maí 2020. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti ekki setið meira en klukkustund án þess neyðast til að standa upp. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Þá var það mat skoðunarlæknis að hann gæti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Þá telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna og að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf hans. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera X cm að hæð og X kg að þyngd. Situr í viðtali í 45 mín án þess að standa upp og að því er virðist án mikilla óþæginda. Stendur upp úr stólnum án þess að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak en skertari hreyfing og stirðari vinstra megin. Nær í 2kg lóð frá gólfi en aðeins stirðlega. Við framsveigju þá nær hann fingrum niður fyrir hné. Heldur á 2kg lóði með hægri og vinstri hendi . Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Eðlilegt göngulag og gönguhraði. Ekki erfiðleikar með að ganga í stiga semkvæmt sögu og það því ekki testað í viðtali..“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Vaxandi þunglyndiseinkenni á tímabili vegna áfallanna og var á SSRI lyfjum í tæpt ár. Vaxandi þunglyndiseinkenni á ný á síðasta ári. Missti vinnu X og það hafði neikvæð áhrif á hans líðan. Var á verkjalyfjum og […]. Vill því ekki taka verkjalyf í dag. Í dag upp og niður og það koma tímar með kvíða vonleysi Hvað verður en ekki X.“

Um sjúkrasögusögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„X slys 2015 og fékk þá áverka á vinstri öxl. Sendur í sjúkraþjálfun og síðan í speglun á öxlinni. Var sendur í Virk og það gekk vel en lendir þá í X slysi í X 2017. Fékk áverka á háls, vinstri öxl, bak og mjaðmir. Verið í endurhæfingu vegna þessa síðan. Það þó ekki gengið sem skildi. Verkir stöðugir í hálsi, vinstri öxl og mjóbaki sem að leiðir í vinstri mjöðm. Fær einnig af og til verki í hné. Lítið álagsþol og getur því takmarkað hreyft sig. Þreyta og svefntruflanir sem að fylgja utbreiddum eymslum með trggerpunktum og verið greindur með vefjagigt. Verið í Virk og verið send beiðni á verkjasvið á Reykjalundi þar sem að hann hefur verið á biðlista í eitt og hálft ár. […]“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema í eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til tíu stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk tíu stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og þrjú stig úr andlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. maí 2020 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir