Mál nr. 359/2021 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 359/2021

Miðvikudaginn 27. október 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 15. júlí 2021, kærði B réttindagæslumaður f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. janúar 2021 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 5. janúar 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. janúar 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Óskað var eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. apríl 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. júlí 2021. Með bréfi, dags. 21. júlí 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 17. ágúst 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. ágúst 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja umsókn kæranda um örorku. Að höfðu tilliti til þess að kærandi hafi hingað til verið metinn af stofnuninni sem langveikur og að foreldrar hans hafi af þeim sökum notið greiðslna umönnunarbóta samkvæmt 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé það álit hans að hann hafi að lágmarki rétt til greiðslu örorkustyrks samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Sjúkdómar og skerðingar kæranda, sbr. læknisvottorð C og D, dags. 29. desember 2020 og 7. janúar 2021, hafi margvísleg hamlandi áhrif á tækifæri hans til að njóta sömu möguleika til fjárhagslegs stöðugleika í lífinu og aðrir, með hliðsjón af markmiðum laga um almannatryggingar um að stulað sé að því að hann geti framfleytt sér og lifað sjálfstæðu lífi. Sem dæmi hindra sjúkdómarnir og skerðingarnar að kærandi fái notið tryggingar hjá tryggingafélögum og að hann fái notið jafnra tækifæra/meðferðar á samkeppnisdrifnum vinnumarkaði við mat á atvinnuumsóknum þar sem ljóst sé að hann muni þurfa á læknismeðferð og lyfjum að halda vegna sjúkdóma sinna alla ævi. Auk þess hljótist af þeim margvíslegur aukakostnaður og tilfinnanleg útgjöld vegna meðferðar, lyfja og vinnutaps sem framfærendur hans hafi hingað til fengið bætt í formi umönnunargreiðslna. Nú þurfi kærandi að standa sjálfur straum af sambærilegum kostnaði, sem muni reyndar aukast í kjölfar þess að hann njóti ekki lengur niðurgreiðslna sem barn, auk þess sem hann búi við umfangsmikla hættu á því að veikja stöðu sína á vinnumarkaði með því að leita aðstoðarinnar og óska viðurkenningar á sjúkdómum sínum innan vinnumarkaðarins. Enn fremur muni hann ekki njóta margvíslegrar niðurgreiðslu og/eða aðgengis að félagslegum stuðningi eins og öryrkjum býðst hjá opinberum aðilum, svo sem hvað varði sjúkratryggingar í tengslum við læknisfræðilegar meðferðir, lyf og styrki sveitarfélaga. Með þessu sé hann settur í ósanngjarna stöðu ef hann þurfi að neita sér annars vegar um nauðsynlega meðferð eða lyf vegna kostnaðar eða áhyggja af vinnutapi og hins vegar að njóta fullnægjandi framfærslu. Sömu rök búi þar af leiðandi að baki því að framfærendur hans hafi fengið umönnunargreiðslur og því að kærandi njóti örorkustyrks í dag eftir að hann hafi orðið lögráða.

Til hliðsjónar bendi kærandi á heimild stofnunarinnar samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat til að víkja frá staðli og byggja mat sitt á læknisvottorðum og öðrum gögnum.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri með vísan til þess að skilyrði örorkumatsstaðals hafi ekki verið uppfyllt.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tryggingastofnun krefjist staðfestingar á hinni kærðu ákvörðun.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins, geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkumatsstaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum og í ljósi þess að 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar til langframa. Mat á skilyrðum örorkustyrks sé því framkvæmt sem mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. getu til að afla atvinnutekna.

Við afgreiðslu málsins hafi legið fyrir umsókn, dags. 5. janúar 2021, svör við spurningalista, dags. 5. janúar 2021, læknisvottorð, dags. 7. janúar 2021, læknisvottorð, dags. 29. desember 2020, og skýrsla skoðunarlæknis, dags. 27. janúar 2021. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 27. janúar 2021, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hans um örorkulífeyri hefði verið synjað með þeim rökum að framlögð gögn gæfu ekki til kynna að skilyrði örorkumatsstaðals væru uppfyllt. Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir þeirri ákvörðun þann 30. mars 2021 og hafi hann verið veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 15. apríl 2021.

Tryggingastofnun hafi vegna framkominnar kæru farið á ný yfir þau gögn málsins sem hafi legið fyrir við ákvörðunartöku sem og athugasemdir kæranda til úrskurðarnefndar.

Í læknisvottorði, dags. 7. janúar 2021, komi fram að kærandi glími við alvarlega sjúkdóma í nýrum. Hann muni þurfa ævilangt eftirlit af þeim sökum og sé vaxandi meðferð fyrirsjáanleg. Í læknisvottorði, dags. 29. desember 2020, komi fram að kærandi hafi verið í eftirliti lækna síðan 2012 vegna tuberous scleroosis sjúkdóms (hnjóskahersli) sem hann hafi verið greindur með, bæði á klínískum einkennum og á genatískri rannsókn. Þá muni hann vegna nýrnasjúkdóms þurfa á dialysu eða nýrnatransplanti að halda í framtíðinni. Fram komi að kærandi sé með eðlilega greind en með ódæmigerða einhverfu og ADHD.

Á grundvelli skýrslu álitslæknis Tryggingastofnunar vegna viðtals og skoðunar sem hafi farið fram þann 24. janúar 2021 hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum og fjögur í þeim andlega. Þar segi nánar tiltekið að andlegt álag (streita) hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf (tvö stig), að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi (eitt stig) og að geðsveiflur valdi honum óþægindum einhvern hluta dagsins (eitt stig).

Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Þessi stigagjöf sé í samræmi við svör kæranda á spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 5. janúar 2021, og umsögn álitslæknis Tryggingastofnunar um geðheilsu kæranda í skoðunarskýrslu. Þar segi meðal annars að kærandi sé með væga andlega færniskerðingu en líkamlega enga. Samræmi sé á milli læknisvottorðs, spurningalista og þess sem fram komi í viðtali og skoðun.

Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi því verið sú að skilyrði örorkumatsstaðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt.

Með vísan til framangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn, byggð á faglegum sjónarmiðum og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. janúar 2021, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eða eftir atvikum örorkustyrk samkvæmt 19. gr. laganna.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 7. janúar 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„[Disturbance of activity and attention

Tubereous sclerosis

Langvinnur nýrnasjúkdómur, stig 1

Polycystic kidney, unspecified]“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Vottorð þetta er sent sem stuðningur við örorkuvottorð sem D taugalæknir barna sendi nýlega en báðir höfum við sinnt A í mörg ár.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„D fylgir einnig eftir A og mér skilst að hann hafi þegar skrifað vottorð fyrir drenginn en ég skrifa hérmeð lýsingu á hans nýrnasjúkdóm þar sem ég fylgi eftir þeim sjúkdóm. Ég skrifa því ekki um miðtaugakerfisvanda og ADHD vanda drengsins en varðandi nýrun hef ég fylgt honum eftir í um 8 ár og er hann með amk 2 sjúkdóma sem hafa tölvuerð áhrif á hans nýru. Hann er með breytingar í nýrum vegna tuberous sclerosis sjúkdóms og eru þær fjöldamargar í nýrum hans en aðallega er hann með stóra breytingu ofarlega í vinstra nýra sem mælist stærst rúmir 3 cm að stærð og er breyting tumorgrunsamleg. Vegna þess hefur hann fengið mTor hemjara everolims töflumeðferð sem er einnig ónæmisbælandi meðferð og hefur breyting í nýra farið hægt minnkandi. Hefur ekki þolað meðferð nógu vel og þurft nýlega að minna skammta tímabundið vegna sára á tungu sem hafa gróið hægt og illa. Áður var hann að fá krem með svipuðu lyfi á húðbreytingar í andliti sem svöruðu illa lasermeðferð en húðbreytingar hafa minnkað töluvert á lyfjameðferð. Hann er einnig með polycystískan nýrnasjúkdóm ADPKD sem veldur því að hann er með fjöldamargar blöðrur í nýra sem taka yfir vaxandi hluta nýrna og nú líklega rúmlega 1/2 alls rúmmáls nýrnanna. Þessum blöðrum fer fjölgandi og munu leiða til lokastigsnýrnabilunar og í framhaldi af því skilun eða ígræðsla nýra. Erfitt að tímasetja hvenær það gerist. Ef tumorgrunsamleg breyting í nýra stækkar þarf að fjarlægja hluta af nýra eða heilt nýra og myndi það að sjálfsögðu flýta versnun nýrnastarfsemi. Hann þarf að forðast högg á kvið þar sem hætta er á blæðingum frá blöðrum í nýrum. Hann fer nú í segulómun af nýrum á 6 mánaða fresti og eitthvað sjaldnar í myndir af höfði. Áður var hann með hraðtakt sem var meðhöndlaður með seloken en ekki þurft slíka meðferð sl ár. Hann mun þurfa ævilangt eftirlit vegna nýrnasjúkóms og mun þurfa vaxandi meðferð vegna krónísks nýrnasjúkdóms.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 29. desember 2020, þar sem greint er frá sömu sjúkdómsgreiningum og koma fram í læknisvottorði C og að auki er greint frá sjúkdómsgreiningunni einhverfurófsröskun. Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir:

„Vegna síns tuberous sclerosis sjúkdóms þarf hann reglulegt eftirlit fullorðinstaugalæknis og mun ég vísa honum áfram á E. Þarf segulómanir af heila á tveggja til þriggja ára fresti. Er nú þegar með subcortical tuberbreytingar í heila og einnig periventricular breytingar í temporal hornum beggja vegna. Hann hefur aldrei verið með flogaveiki, er með eðlilega greind en hann er með einhverfu sem að hefur áhrif á félagsfærni. Hann er í eftirliti hjá nýrnalæknum vegna síns króníska nýrnasjúkdóms, einnig í eftirliti hjá F augnlækni vegna tuberous sclerosis sjúkdóms sem getur haft áhrif á augun, er sömuleiðis í eftirliti hjá G hjartalækni vegna mitrallokuleka og hraðatakts. Er stabill frá sínu hjarta. Það er óklárt hvenær hann fer í nýrnabilun en skv. nýrnalæknum mun það gerast í framtíðinni og er það hans helsta skerðing núna. Er á Everolimus meðferð sem er ónæmisbælandi meðferð til að hægja á nýrnasjúkdómnum.“

Í vottorðinu kemur fram það mat læknisins að kærandi sé vinnufær og í frekari skýringu segir:

„A er með fulla vinnugetu núna, er í fullu námi. Hann mun hins vegar þróa með sér króníska nýrnabilun og þurfa dialysu og hugsanlega nýrnatransplant í framtíðinni. Sjá viðbót sem að C barnanýrnalæknir mun senda inn á Tryggingastofnun þessu til staðfestingar. Hann sér um sinn eigin fjármál núna, er kominn með bílpróf og rekur eigin bíl.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann sé með Tuberous sclerosis (Hnjóskahersli) og polycistyc kidney disease (PKD 1, blöðrunýru). Kærandi svarar öllum spurningum um líkamlega færniskerðingu neitandi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða þannig að svo sé. Í nánari lýsingu greinir kærandi frá því að hann sé greindur með ADHD en að hann taki ekki lyf í dag. Hann hafi áður verið á lyfjum vegna þess en hafi ekki liðið vel á þeim. Einnig greinir kærandi frá því að hann sé með ódæmigerða einhverfu.

Skýrsla H skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 24. janúar 2021. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir að kærandi sé ekki með líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Að mati skoðunarlæknis forðast kærandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Að mati skoðunarlæknis valda geðsveiflur kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Er 197 sm og 96 kg. Göngulag eðlilegt. Situr eðlilega í viðtalinu, rís á fætur án þess að styðja sig við. Beygir sig niður og tekur upp hlut af gólfi án vandræða. Stendur upp á skemil með fætur til skiptis. Stendur á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Lyftir höndum beint upp. Kemst með fingur að neðanverðum leggjum við framsveigju. Tekur smámynt upp af borði, getur haldið á og fært til 2 kg. lóð á borði í stofunni.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Saga um ADHD og greindur með ódæmigerða einhverfu. Hefur verið á ADHD lyfjum en tekur þau núna á skóladögum, þoldi ekki Concerta og tekur því Attenda. Heldur athyglinni betur. Eftirlit hjá D barnataugalækni.“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Klæðaburður snyrtilegur, svipbrigði eðlileg. Gott samband og svörun við spurningum. Einbeiting í lagi, minni og áttun. Grunnstemning hlutlaus, sjálfsmat gott, lýsir ágætu álagsþoli.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„Sjúkrasaga úr læknisvottorðum: A er X ára maður sem hefur verið í eftirliti hjá barnalækni síðan 2012 vegna tuberous sclerosis sjúkdóms sem hann var greindur með bæði á klínískum einkennum og einnig á genetiskri rannsókn. Hann er einnig með polycystiskan nýrnasjúkdóm og er í eftirliti hjá C barnanýrnalækni.

Mun þurfa dialysu eða nýrnatransplant í framtíðinni, óklárt hvenær það er. Hann hefur aldrei fengið flogaveiki, er með eðlilega greind, er með ódæmigerða einhverfu og ADHD. Var á ADHD meðferð þar til í vetur, er hættur á öllum ADHD lyfjum og gengur vel í skóla. Er í I á viðskiptabraut. Vegna síns tuberous sclerosis sjúkdóms þarf hann reglulegt eftirlit fullorðinstaugalæknis og mun ég vísa honum áfram á E. Þarf segulómanir af heila á tveggja til þriggja ára fresti. Er nú þegar með subcortical tuberbreytingar í heila og einnig periventricular breytingar í temporal hornum beggja vegna. Hann hefur aldrei verið með flogaveiki, er með eðlilega greind en hann er með einhverfu sem að hefur áhrif á félagsfærni. Hann er í eftirliti hjá nýrnalæknum vegna síns króníska nýrnasjúkdóms, einnig í eftirliti hjá F augnlækni vegna tuberous sclerosis sjúkdóms sem getur haft áhrif á augun, er sömuleiðis í eftirliti hjá G hjartalækni vegna mitrallokuleka og hraðatakts. Er stabill frá sínu hjarta. Það er óklárt hvenær hann fer í nýrnabilun en skv. nýrnalæknum mun það gerast í framtíðinni og er það hans helsta skerðing núna. Er á Everolimus meðferð sem er ónæmisbælandi meðferð til að hægja á nýrnasjúkdómnum Hann er með breytingar í nýrum vegna tuberous sclerosis sjúkdóms og eru þær fjöldamargar í nýrum hans en aðallega er hann með stóra breytingu ofarlega í vinstra nýra sem mælist stærst rúmir 3 cm að stærð og er breyting tumorgrunsamleg. Vegna þess hefur hann fengið mTor hemjara everolims töflumeðferð sem er einnig ónæmisbælandi meðferð og hefur breyting í nýra farið hægt minnkandi. Hefur ekki þolað meðferð nógu vel og þurft nýlega að minna skammta tímabundið vegna sára á tungu sem hafa gróið hægt og illa. Áður var hann að fá krem með svipuðu lyfi á húðbreytingar í andliti sem svöruðu illa lasermeðferð en húðbreytingar hafa minnkað töluvert á lyfjameðferð. Hann er einnig með polycystískan nýrnasjúkdóm ADPKD sem veldur því að hann er með fjöldamargar blöðrur í nýra sem taka yfir vaxandi hluta nýrna og nú líklega rúmlega 1/2 alls rúmmáls nýrnanna. Þessum blöðrum fer fjölgandi og munu leiða til lokastigsnýrnabilunar og í framhaldi af því skilun eða ígræðsla nýra. Erfitt að tímasetja hvenær það gerist. Ef tumorgrunsamleg breyting í nýra stækkar þarf að fjarlægja hluta af nýra eða heilt nýra og myndi það að sjálfsögðu flýta versnun nýrnastarfsemi. Hann þarf að forðast högg á kvið þar sem hætta er á blæðingum frá blöðrum í nýrum. Hann fer nú í segulómun af nýrum á 6 mánaða fresti og eitthvað sjaldnar í myndir af höfði. Áður var hann með hraðtakt sem var meðhöndlaður með seloken en ekki þurft slíka meðferð sl ár. Hann mun þurfa ævilangt eftirlit vegna nýrnasjúkóms og mun þurfa vaxandi meðferð vegna krónísks nýrnasjúkdóms“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Fer á fætur milli 7 og 8. Sefur vel. Fer út daglega. Fer í göngutúra með hundinn, gengur um 0,5 kl.st. Engin önnur hreyfing. Engin handavinna. Góður á tölvur.

Horfir á sjónvarp, hlustar á tónlist og útvarp, Les lítið annað en skólabækur. Helstu áhugamál: Íþróttir, tölvur, akstur. Sinnir heimilisstörfum takmarkað en ef beðinn.

Heldur herberginu snyrtilega. Á vini sem hann hittir. Félagslyndur.“

Í athugasemdum segir í skoðunarskýrslu:

„X ára piltur með hnjóskahersli og geðrænar raskanir frá barnsaldri. Einkenni haldist óbreytt í mörg ár. Er með væga andlega færniskerðingu en líkamlega enga. Samræmi er milli læknisvottorðs, spurningalista og þess sem fram kemur í viðtali og skoðun. Færnimatið byggir á: Læknisvottorði, svörum við spurningalista, upplýsingar um dæmigerðan dag, atferli í viðtali og læknisskoðun.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda engin, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur að þær niðurstöður, sem koma fram í áðurnefndri skoðunarskýrslu, séu í samræmi við læknisfræðileg gögn málsins og leggur hana því til grundvallar við úrlausn málsins. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að þar sem kærandi fékk ekkert stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fjögur stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Um örorkustyrk er fjallað í 19. gr. laga um almannatryggingar. Þar kemur fram í 1. málsl 1. mgr. ákvæðisins að Tryggingastofnun ríkisins skuli veita einstaklingi á aldrinum 18 til 62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin að minnsta kosti 50% og hann uppfylli búsetuskilyrði samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laganna. Þá segir í 2. málslið 1. mgr. 19. gr. að einnig skuli veita örorkustyrk þeim sem uppfylli skilyrði 1. málsl. og stundi fullt starf ef örorkan hafi í för með sér verulegan aukakostnað. Ekki er gerð grein fyrir því í lögunum hvernig meta skuli læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks. Úrskurðarnefndin telur því að við mat á örorkustyrk eigi að styðjast við mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. skerðingu á getu til að afla atvinnutekna, en ekki læknisfræðilegt örorkumat.

Samkvæmt gögnum málsins er kærandi vinnufær og stundar fullt nám í menntaskóla. Í kæru er farið fram á að við mat á örorku verði tekið tillit til þess að kærandi þurfi að standa undir ýmsum kostnaði vegna veikinda sinna. Tryggingastofnun fjallar hvorki í hinni kærðu ákvörðun né greinargerð um ástæður þess að kæranda var synjað um örorkustyrk. Fyrir liggur að kærandi er vinnufær. Engin gögn liggja aftur á móti fyrir í málinu um kostnað kæranda vegna veikinda hans. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er málið því ekki nægjanlega upplýst, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Með vísan til framangreinds er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkustyrk felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til rannsóknar á aukakostnaði kæranda vegna veikinda hans.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkustyrk, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir