Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 67/2019

Miðvikudaginn 15. maí 2019 

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 12. febrúar 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 13. desember 2018 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri til Tryggingastofnunar ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 19. nóvember 2018. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 13. desember 2018, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að hún hafi ekki lokið áunnum rétti vegna veikinda frá atvinnurekanda og hafi því ekki uppfyllt skilyrði endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. febrúar 2019. Með bréfi, dags. 13. febrúar 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 28. febrúar 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún óski eftir því að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja henni um endurhæfingarlífeyri verði endurskoðuð.

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi fengið [...] X á [...] sem hafi hafi leitt til mikillar [...] við álag. Þessi […] hafi ágerst með árunum og hamli henni í starfi [...]. Af þeim sökum hafi hún verið í X% starfshlutfalli síðastliðin X ár. Um X hafi kærandi ákveðið að taka sér leyfi frá störfum í einhvern tíma, hvíla sig […] og leita sér svo aftur að vinnu í X. Í samráði við lækni hafi kærandi sótt um endurhæfingu hjá VIRK starfsendurhæfingarsjóði. Kærandi hafi gert samning við VIRK, í öllu farið eftir honum og því ekki getað stundað vinnu.

Kærandi komi ekki til með að geta stundað fulla vinnu [...] heilsu sinnar vegna en hún vonist til að komast í hlutastarf X. Kærandi sé ósátt við að hafa ekki fengið endurhæfngarlífeyri þar sem hún sé í starfsendurhæfingu og geri ekkert annað á meðan. Þá bendi kærandi á að hefði hún verið í fullu starfi hefði hún ekki getað notað frídaga til að [...] og […]. Það séu því miklar líkur á að hún hefði þurft að nýta sér veikindarétt sinn meira en raunin varð.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun stofnunarinnar á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri þar sem hún hafi ekki lokið veikindarétti.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Lagagreinin hljóðar svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri 13. desember 2018 hafi legið fyrir umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. X 2018, læknisvottorð B, dags. X 2018, endurhæfingaráætlun, dags. X 2018, staðfesting frá atvinnurekanda, dags. X 2018, staðfesting C um sjúkradagpeningarétt, dags. X 2018, staðfesting frá sjúkrasjóði, dags. X 2018, og gögn, dags. X 2018, með upplýsingum um sálfræðiviðtöl.

Í staðfestingu frá atvinnurekanda komi fram að kærandi sé í launalausu leyfi [...] frá X til X. Einnig komi fram í staðfestingu frá stéttarfélagi að kærandi eigi ekki rétt á greiðslum úr sjúkrasjóði. Óskað hafi verið eftir nánari staðfestingu frá atvinnurekanda varðandi veikindarétt. Í þeirri staðfestingu hafi komið fram að kærandi væri í launalausu leyfi og einnig hafi borist staðfesting um að hún ætti rétt á X dögum í veikindaleyfi.

Eins og fram komi í 7. gr. laga þurfi kærandi að hafa lokið áunnum rétti vegna veikinda frá atvinnurekanda og sjúkrasjóði stéttarfélags. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafi kærandi ekki lokið áunnum veikindarétti og uppfylli því ekki skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris. Umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri hafi því verið synjað á þeim forsendum.

Vakin sé athygli á að verði breyting á endurhæfingu kæranda eða aðstæðum sé hægt að leggja inn nýja umsókn og endurhæfingaráætlun, auk gagna frá fagaðilum sem staðfesti virka þátttöku í starfsendurhæfingu.

Að lokum telji Tryggingastofnun ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsókn kæranda í samræmi við innsendar endurhæfingaráætlanir, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. 

IV.  Niðurstaða

Kærð er synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri, dags. 13. desember 2018. Ágreiningur máls þessa snýst um hvort kærandi uppfylli skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð um endurhæfingarlífeyri. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga nr. 120/2009 segir meðal annars svo:

„Í stað þess er lagt til að bætt verði við ákvæðið skilyrði um að umsækjandi hafi tæmt rétt sinn til greiðslu launa frá atvinnurekanda, atvinnuleysisbóta eða greiðslna frá sjúkrasjóði stéttarfélags. Greiðslur endurhæfingarlífeyris hefjast þá í fyrsta lagi eftir að kjarasamningsbundinna réttinda nýtur ekki lengur við.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt tilvitnuðu lagaákvæði bundin því skilyrði að umsækjandi eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum. Tryggingastofnun ríkisins synjaði umsókn kæranda á þeirri forsendu að hún hafi ekki lokið áunnum rétti vegna veikinda frá atvinnurekanda.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi ákveðið að taka sér leyfi frá störfum X og hafi sótt um endurhæfingu hjá VIRK í samráði við heimilislækni. Í gögnum málsins liggur fyrir endurhæfingaráætlun vegna tímabilsins X til X. Þá liggur einnig fyrir staðfesting frá launagreiðanda um að kærandi eigi X daga eftir í veikindarétt.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst að ráðið verði af orðalagi 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð og fyrrgreindum lögskýringargögnum að það sé skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris að umsækjandi hafi tæmt rétt sinn til launa í veikindaleyfi frá atvinnurekanda. Samkvæmt upplýsingum frá launagreiðanda hefur kærandi ekki tæmt þann rétt. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir