Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 202/2023

Miðvikudaginn 27. september 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur  og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, dags. 20. apríl 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 13. mars 2023, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dagsettu sama dag, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. apríl 2023. Með bréfi, dags. 26. apríl 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 22. maí 2022, og var hún send kæranda til kynningar samdægurs með bréfi úrskurðarnefndar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi kveðst ekki sætta við niðurstöðu umsóknar hans um þátttöku almannatrygginga í kostnaði við tannlækningar. Hann hafi haft mikil óþægindi og verki undanfarnar vikur og mánuði tengt endajöxlum. Verkirnir hafi farið versnandi. Vegna óþæginda hafi hann leitað til B tannlæknis. Hennar mat hafi verið að vegna tannþrengsla væri ekkert pláss fyrir endajaxlana. Jafnframt hafi hún metið það svo að það þyrfti að fjarlægja þá sem allra fyrst. Hún hafi ekki treyst sér til að fjarlægja tennurnar og vísaði kæranda til C kjálkaskurðlæknis. Það hafi sömuleiðis verið hans mat að nauðsynlegt væri að fjarlægja tennurnar sem fyrst. Ekkert pláss væri fyrir endajaxla, hvorki í efri né neðri góm sökum tannþrengsla, hætta væri á sýkingum í framtíðinni auk þess sem möguleiki væri á skaða á taug ef ekkert væri gert. Báðir tannlæknar séu mjög reynslumiklir og þeirra mat hafi verið það sama. Endajaxlar hafi verið fjarlægðir þann 3. apríl 2023 og sé kærandi verkjalaus í dag.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 13. mars 2023 hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við úrdrátt allra endajaxla. Umsókninni hafi verið synjað sama dag og hafi sú afgreiðsla nú verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 séu heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla hennar séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma svo sem rangstæðra tanna sem valdið hafi eða séu líklegar til að valda alvarlegum skaða.

Kærandi tilheyri ekki neinum þeirra hópa sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita sé þá hvort hann eigi rétt samkvæmt 2. málsl. greinarinnar. Þar eð ákvæði 2. málsl. sé undantekning frá þeirri meginreglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga, beri að túlka það þröngt.

Í umsókn segi:

„Tennur 18, 28, 38 og 48 að hluta beingrafnar. Tennur 18, 28, 38 og 48 munu valda sjúklingi síendurteknum sýkingum í kjálkabeinum enda geta þær ekki erupterað með eðlilegum hætti vegna mikilla tannþrengsla í efri og neðri kjálka. Vegna legu N.alveolaris inferior er betra að fjarlægja tennur 38 og 48 til að fyrirbyggja hættu á trauma á taug ef tennurnar yrðu fjarlægðar á seinni stigum. Sjúklingi vísað á stofuna vegna fyrrgreindrar aðgerðar. Sjúklingur er mjög kvíðinn fyrir aðgerð.“

Þetta sé staðlaður texti sem fylgi nær óbreyttur öllum umsóknum sem viðkomandi tannlæknir geri fyrir skjólstæðinga sína vegna úrdráttar endajaxla. Í textanum séu órökstuddar fullyrðingar um mögulega áhættu af því að aðhafast ekki nú. Fullyrðingarnar séu í hrópandi mótsögn við ráðleggingar NIH[1] en þar segi meðal annars:

„The practice of prophylactic removal of pathology-free impacted third molars should be discontinued in the NHS.

Surgical removal of impacted third molars should be limited to patients with evidence of pathology. Such pathology includes unrestorable caries, non-treatable pulpal and/or periapical pathology, cellulitis, abscess and osteomyelitis, internal/external resorption of the tooth or adjacent teeth, fracture of tooth, disease of follicle including cyst/tumour, tooth/teeth impeding surgery or reconstructive jaw surgery, and when a tooth is involved in or within the field of tumour resection.“

Með umsókninni hafi fylgt yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum. Myndin sýni engan alvarlegan vanda við endajaxla. Tönn 38 sé nánast komin á sinn stað og tennur 18, 28 og 48 séu á eðlilegri leið á sinn stað í tannbogunum og ekkert að sjá sem hindrað geti eðlilega uppkomu þeirra. Hafa beri í huga að kærandi sé aðeins X ára gamall. Samkvæmt NIH[2] sé algengasti uppkomutími endajaxla þegar einstaklingar séu á aldrinum 17 til 25 ára. Tönn 48 eigi lengra í land en aðrir endajaxlar en tönnin sé vel rótopin og því enn í fullum uppkomuvexti, og eigi alla möguleika á að komast á sinn stað í munninum.

Vandi kæranda vegna endajaxla teljist ekki alvarlegur í skilningi 20. gr. laga um sjúkratryggingar, eins og fram komi í svarbréfi Sjúkratrygginga Íslands við umsókn:

„Samkvæmt 20. gr. laga um almannatryggingar nr. 112/2008 er Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar ef tannvandinn er alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Af framlögðum gögnum verður ekki ráðið að vandi þinn sé alvarlegur í skilningi laganna og er umsókninni því synjað. Ákvörðun þessi felur aðeins í sér mat á því hvort vandinn er svo alvarlegur að hann falli undir fyrrnefndar reglur en ekki hvort meðferðin er nauðsynleg. Það er alfarið ákvörðun þín og tannlæknis þíns.“

Aðrar heimildir hafi ekki verið fyrir hendi og hafi umsókn því verið synjað.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum við meðferð hjá tannlækni vegna úrdráttar allra endajaxla. 

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hann kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Tennur 18, 28, 38 og 48 að hluta beingrafnar. Tennur 18, 28, 38 og 48 munu valda sjúklingi síendurteknum sýkingum í kjálkabeinum enda geta þær ekki erupterað með eðlilegum hætti vegna mikilla tannþrengsla  í efri og neðri kjálka. Vegna legu N.alveolaris inferior er betra að fjarlægja tennur 38 og 48 til að fyrirbyggja hættu á trauma á taug ef tennurnar yrðu fjarlægðar á seinni stigum. Sjúklingi vísað á stofuna vegna fyrrgreindrar aðgerðar. Sjúklingur er mjög kvíðinn fyrir aðgerð.“ 

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af röntgenmynd af tönnum kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim, þar á meðal myndum af tönnum kæranda, að vandi kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1–7 í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þá telur nefndin að ekki verði séð að svo alvarleg vandamál hafi verið til staðar eða yfirvofandi í eða við endajaxla kæranda, sem bregðast þurfti við, að þau gætu talist sambærileg við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.–7. tölulið. Því á 8. töluliður ekki heldur við um kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna úrdráttar allra endajaxla kæranda. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson