Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 212/2018

Miðvikudaginn 22. ágúst 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 20. júní 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. júní 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 3. apríl 2018. Með örorkumati, dags. 12. júní 2017, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. mars 2018 til 30. júní 2020. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni með bréfi, dags. 20. júní 2018, og var umbeðinn rökstuðningur veittur með bréfi, dags. 27. júní 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. júní 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 17. júlí 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. júlí 2018. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að veita honum örorkustyrk verði endurskoðað.

Í kæru segir að í matinu sé tilgreint að vinnugeta hans sé skert að hluta. Það standist ekki þar sem læknar kæranda hafi sagt hann óvinnufæran um óákveðinn tíma. Kærandi fari fram á að örorkumatið verði endurskoðað þar sem að hann eigi enga möguleika á að vinna og eins og staðan sé og þá hafi hann engar tekjur.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar, dags. 12. júní 2018. Þá segir að örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Fyrirliggjandi gögn séu umsókn, dags. 3. apríl 2018, læknisvottorð B, dags. 26. mars 2018, endurhæfingaráætlun, dags. 26. mars 2018, spurningalisti, mótt. 3. apríl 2018 og skoðunarskýrsla, dags. 12. júní 2018. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi 20. júní 2018 sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 27. júní 2018.

Umsókn um endurhæfingarlífeyri hafi áður verið synjað 8. mars 2018 en við afgreiðslu þeirrar umsóknar hafi legið fyrir umsókn, mótt. 5. mars 2018, læknisvottorð B, dags. 22. febrúar 2018, og endurhæfingaráætlun, dags. 22. febrúar 2018. 

Í læknisvottorði, dags. 26. mars 2018, séu eftirfarandi sjúkdómsgreiningar tilgreindar atherosclerotic heart disease, chronic ischaemic heart disease, unspecified, alcohol-induced chronic pancreatitis og insúlínháð sykursýki með ótilgreindum fylgikvillum. 

Í læknisvottorði, dags. 22. febrúar 2018, séu sjúkdómsgreiningar insúlínháð sykursýki með ótilgreindum fylgikvillum, chronic ischaemic heart disease og alcohol-induced chronic pancreatitis. 

Í spurningalista, mótt. 3. apríl 2017, hafi kærandi lýst heilsuvanda sínum á þá leið að hann hafi farið í hjartaþræðingu og hjartaaðgerð og sé með sykursýki. Fyrirhuguð læknismeðferð á næstu mánuðum sé óljós en hjartalæknir hans muni taka ákvörðun um það. Kærandi hafi lýst vandamálum varðandi líkamlega færniskerðingu í liðunum að sitja á stól, að standa upp af stól, að beygja sig og krjúpa, að standa, að ganga upp og niður stiga, að teygja sig eftir hlutum, að lyfta og bera, sjón og heyrn. Varðandi andlega færniskerðingu segi kærandi að það komi tímar þegar honum finnist ekkert ganga en það sé ekki vandamál.

Í endurhæfingaráætlunum, dags. 22. febrúar 2018 og 26. mars 2018, komi fram að ekki sé um endurhæfingu að ræða heldur sé kærandi í uppvinnslu vegna hjartasjúkdóms og hann sé ekki fær í endurhæfingu vegna ástands hjarta.

Í skýrslu skoðunarlæknis, dags. 12. júní 2018, hafi kærandi í líkamlega hluta staðalsins fengið þrjú stig fyrir að geta eingöngu gengið upp og niður á milli hæða með því að ganga á hlið eða taka eitt þrep í einu. Í andlega hluta staðalsins hafi kærandi ekki fengið stig á grundvelli þess að fyrri saga og þær upplýsingar sem hafi komið fram í viðtali bendi ekki til þess að um sé að ræða andlega erfiðleika.

Kærandi hafi því fengið þrjú stig í líkamlega hluta staðalsins en engin stig í þeim andlega. Þetta nægi ekki til að uppfylla skilyrði efsta stigs samkvæmt staðli, en kærandi hafi verið talinn uppfylla skilyrði um örorkustyrk og hafi hann því verið veittur.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. júní 2018, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 26. mars 2018. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„ATHEROSCLEROTIC HEART DISEASE

CHRONIC ISCHAEMIC HEART DISEASE, UNSPECIFIED

ALCOHOL-INDUCED CHRONIC PANCREATITIS

INSÚLÍNÓHÁÐ SYKURSÝKI MEÐ ÓTILGREINDUM FYLGIKVILLUM“

Þá segir í læknisvottorðinu um heilsuvanda og færniskerðingu:

„X ára [...] sem er með bæði sykursýki og kransæðasjúkdóm. Hann fór í hjáveituaðgerð á hjarta í X, endurhæfing eftir það á C í X  og náði sæmilegu þreki. Hann komst aftur [...] í fyrra starf. Nú hefur dregið af honum aftur og þrek minnkað sambærilegt við það ástand sem var uppi áður en hann fór í aðgerðina. Hann er nú í ferli með að meta ástand hjarta hjá sínum hjartalækni og síðan verða aðgerðir skipulagðar út frá því hvort sem um er að ræða læknisfræðileg inngrip eða endurhæfingu eins og á D Eftirlit vegna sykursýki er á heilsugæslu, það hefur gengið erfiðlega að ná stjórn á henni.“

Fram kemur í læknisvottorðinu að kærandi sé óvinnufær og í nánara áliti segir meðal annars:

„[E]ekki treyst sér í endurhæfingu hjá sínum hjartalækni. Ekki horfur á að ástand hans breytist mikið til batnaðar þannig að hann eigi afturkvæmt á vinnumarkað.“

Í endurhæfingaráætlun, dags. 22. febrúar 2018, segir í greinargerð frá endurhæfingaraðila:

„X ára maður með langt genginn kransæðasjúkdóm og sem stendur er honum ekki ráðlagt af hjartalækni að fara að stunda aktíva endurhæfingu vegna ástands hjarta, er mögulega að fara í hjartaþræðingu.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann hafi farið í hjartaþræðingu á árinu X og í hjartaaðgerð á árinu X. Hann sé með sykursýki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hann þreytist í baki og verði þungt fyrir brjósti. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að það sé misjafnt, stundum og stundum ekki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að svo sé, hann sé ekki orðinn vel góður í þeim fæti þar sem æðar voru teknar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hann þreytist í fótunum eftir miklar stöður. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að ganga upp og niður stiga þannig að hann þreytist í fótunum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að svo sé vegna kraftleysis en það eigi kannski eftir að lagast. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hann þannig að hann noti lesgleraugu +2,75. Kærandi svarar spurningu um það hvort heyrnin bagi hann þannig að hann heyri ekki mjög vel, það hafi verið skipt um hljóðhimnu. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða játandi, það komi tímar sem honum finnist ekkert ganga en það sé ekki vandamál.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins X 2018. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að líkamleg færniskerðing kæranda samkvæmt örorkustaðli sé sú að kærandi geti ekki gengið nema um 800 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi. Kærandi geti eingöngu gengið upp og niður stiga með því að ganga út á hlið eða taka eitt þrep í einu. Kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð og kærandi geti ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Samkvæmt mati skoðunarlæknis var ekki þörf á að meta andlega færniskerðingu kæranda.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Ekki mæði í viðtali eða hreyfingu. BÞ 110/85 og púls reglulegur. Hjartatónar eru fjarlægir. Lungu hrein við hlustun. Gengur með eðlilegan limaburð, stór skref og sveiflar handleggjum. Hreyfingar um alla liðferla útlima virðast í lagi fyrir utan […] öxl. Hann nær […] handlegg út frá líkama upp fyrir höfuð í rólegheitum en framlyfta er með verkjum í 30°-140°. Kraftar í útlimur, viðbrögð og tonus er eðlilegt. Snertiskyn er eðlilegt og hann finnur titring í ökklum báðum megin. Fingrafimi er eðlileg.“

Í athugasemdum í skoðunarskýrslu segir svo:

„Hann lýsir mæði við hreyfingar eins og að ganga stiga [...] í X 2018. Hann gengur úti en stýrir gönguhraða út frá mæði. Hann segir þolpróf hafi staðið yfir í 5 mín. og hjartalæknir banni þjálfun. Miðað við það þá varla vinnufær. Ekki er í gögnum töluleg staðfesting í þessum heilsubresti. Nú einnig hreyfiskerðing í […] öxl (frosin?).“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki gengið nema um 800 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti eingöngu gengið upp og niður á milli hæða með því að ganga út á hlið eða taka eitt þrep í einu. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals. Að mati skoðunarlæknis var ekki þörf á að skoða geðheilsu kæranda nánar þar sem fyrri saga og þær upplýsingar sem komu fram í viðtali hafi ekki bent til þess að um væri að ræða geðræna erfiðleika.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Kærandi byggir á því að örorkumat Tryggingastofnunar standist ekki þar sem læknar segja hann óvinnufæran. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli nema framangreind undanþága í 4. mgr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri almennt að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort þeir hafi verið metnir óvinnufærir eða ekki.  

Úrskurðarnefndin telur að þær niðurstöður sem koma fram í áðurnefndri skoðunarskýrslu séu í samræmi við gögn málsins og leggur hana því til grundvallar við úrlausn málsins. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og engin stig úr andlega hlutanum, þá uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir