Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 560/2021

Miðvikudaginn 26. janúar 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 28. október 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. október 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn 18. ágúst 2021. Með ákvörðun, dags. 19. ágúst 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Farið var fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi, dags. 27. ágúst 2021. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 27. september 2021. Með ákvörðun, dags. 30. september 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Með rafrænni umsókn 25. október 2021 sótt kærandi á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Með ákvörðun, dags. 28. október 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. október 2021. Með bréfi, dags. 1. nóvember 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. nóvember 2021, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Með kæru fylgdi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. október 2021, þar sem umsókn kæranda um örorku var synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun um örorkumat að svo stöddu en bent hafi verið á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Samkvæmt ákvæðinu sé heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gildi um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. 

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun sé fjallað um í reglugerð nr. 661/2020. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat til Tryggingastofnunar með umsókn, nú síðast þann 25. október 2021. Örorkumati hafi verið synjað samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar þar sem í tilviki kæranda hafi ekki verið reynd endurhæfing en í því samhengi hafi verið vísað á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Beiðnum kæranda um örorkumat hafi verið synjað með bréfum Tryggingastofnunar, dags. 19. ágúst 2021, 30. september 2021, og nú síðast þann 28. október 2021. Í öllum þremur synjunum hafi alltaf verið synjað á sömu forsendu, þ.e. vegna þess að endurhæfing hafi ekki verið reynd hjá þessum unga kæranda sem vegna aldurs hafi enn ekki náð fullum taugaþroska. Þá hafi verið veittur rökstuðningur vegna fyrstu synjunarinnar þann 27. ágúst 2021 og svo á sömu forsendum í síðari tveimur synjunarbréfum stofnunarinnar til kæranda. Í rökstuðningi tryggingayfirlæknis, dags. 27. ágúst 2021, sagði meðal annars að kærandi sé einungis X ára gömul og vanti því allt að X ár áður en fullum taugaþroska verði náð. Kærandi glími við samsettan vanda sem sé ágætlega lýst í læknisvottorði og greinargerð sálfræðings frá júní 2017. Vandinn sé væg þroskaskerðing og talörðugleikar. Þá komi fram í gögnum málsins að kærandi sé námsfús en óvíst sé hver endanleg starfsgeta geti orðið. Í ljósi þess að fullum taugaþroska sé ekki náð sé ekki tímabært að meta örorku. Tryggingayfirlæknir hafi talið að viðeigandi hæfing og þjálfun með mögulegum stuðningi endurhæfingarlífeyris, jafnvel í 36 mánuði sem meðal annars gæti falist í skólaþátttöku og vinnuprófun, til dæmis atvinnu með stuðningi, sé nauðsynleg áður en að örorkumati komi.

Við mat á örorku eða synjun á örorkumati styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við ákvörðun, dags. 28. október 2021, hafi legið fyrir læknisvottorð D, dagsett 29. júlí 2021 og 22. september 2021. Einnig hafi legið fyrir umsókn kæranda um örorkumat, dags. 25. október 2021, svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 25. október 2021, greinargerð E sálfræðings, dags. júní 2017, auk eldri gagna sem til hafi verið hjá stofnuninni vegna fyrri umsókna kæranda um örorkumat.

Í læknisvottorðum D, dagsettum 29. júlí 2021 og 22. september 2021, komi fram að kærandi sé X að verða X ára kona með sögu um væga þroskaskerðingu og talerfiðleika. Samkvæmt gögnum málsins sé kærandi nú í B að vinna að stúdentsprófi og hafi verið í sumarvinnu í sínu bæjarfélagi.

Að teknu tilliti til eðlis heilsuvanda kæranda sýnist meðferð/endurhæfing eða hæfing þar af leiðandi ekki hafa verið fullreynd. Á þeim forsendum hafi læknar Tryggingastofnunar talið við matið þann 28. október 2021 og við fyrri tvö mötin að meðferð í formi endurhæfingar væri enn ekki fullreynd þar sem kærandi hafi ekki náð fullum taugaþroska vegna ungs aldurs en fullum taugaþroska sé ekki náð fyrr en við 25 ára aldur og því sé ekki tímabært að meta örorku að svo komnu máli. Af gögnum málsins sé heldur ekki að sjá að reynt hafi verið að hæfa kæranda með skipulögðum og markvissum hætti, hvorki með starfshæfni eða önnur sjónarmið að markmiði. Það verði því að teljast eðlilegt skilyrði, sbr. niðurlag 18. gr. laga um almannatryggingar, að kærandi gangist undir endurhæfingu, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, áður en hún verði metin til örorku. Þar af leiðandi telji Tryggingastofnun ekki heimilt að meta örorku kæranda áður en sýnt hafi verið fram á að endurhæfing hennar sé fullreynd.  

Á grundvelli allra gagna málsins hafi tryggingalæknar Tryggingastofnunar því talið við mat á umsókn kæranda um örorkulífeyri þann 28. október 2021 að reglur og lög um endurhæfingarlífeyri gætu átt við í tilviki kæranda, enda gæti endurhæfingarlífeyrir hjá stofnuninni varað í allt að 36 mánuði ef skilyrðin væru uppfyllt og endurhæfingu sinnt hjá viðurkenndum meðferðaraðila. Þess vegna hafi kæranda verið bent á að sækja um endurhæfingarlífeyri

Það sé hlutverk Tryggingastofnunar að meta heildstætt hvort líklegt sé að viðeigandi endurhæfing muni stuðla að aukinni starfshæfni eða hæfni einstaklings áður en að örorkumati komi. Niðurstaða tryggingalækna hafi verið sú að viðeigandi endurhæfing væri líkleg til þess að stuðla að aukinni starfshæfni. Máli sínu til aukins stuðnings sé bent á að engin endurhæfing hafi verið reynd hjá kæranda.

Samkvæmt þeim forsendum, sem nú hafi verið raktar, telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja kæranda um örorkumat að svo stöddu. Einnig skuli áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna einstaklinga, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkumat að svo stöddu og vísa á endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Auk þess skuli á það bent að kærandi hafi ekki lokið neinum mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun og gæti, ef önnur skilyrði séu uppfyllt, að hámarki átt rétt á 36 mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Úrskurðarnefnd velferðarmála hafi margsinnis staðfest það í úrskurðum sínum að Tryggingastofnun hafi heimild samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð til að fara fram á það við umsækjendur um örorkubætur að þeir gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Sjá meðal annars í þessu samhengi úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála í málum nr. 57/2018, 234/2018, 299/2018, 338/2018, 235/2019, 260/2019, 350/2019, 375/2019, 380/2019, 383/2019 og 24/2020 ásamt fleiri sambærilegum úrskurðum frá síðastliðnu ári.

Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin, sem kærð hafi verið í þessu máli, hafi verið byggð á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. október 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með þeim rökum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. .laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. gr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. gr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 22. september 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„[Disorder speech

Væg þroskahefting]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„Ítrekun á beiðni, búið að hafna;

Fór í greiningu lítil og er með væga þroskahömlun og með framburðarerfiðleika á tali. Móðir kemur með henni og talar fyrir hana.

Er nú í námi í B, stúdentsnámi.

Getur eitthvað unnið, hefur verið hjá C í útivinnu, bæjarvinnu á sumrin.

Er sein í þroska miðað við aðra, einnig framburðargalla í máli.

Lauk grunnskóla á réttum tíma.

Er á sérnámsbraut, starfsbraut í B.“

Í vottorðinu kemur fram í athugasemdum:

„Þessi stúlka þarf á örorku að halda, hún er ekki hæf nema til verndaðrar vinnu.

Vinsamlegast endurskoðið hennar beiðni um örorku, foreldrar eru mjög ósátt við höfnunina. Þau telja dæmi um að einstaklingar í svipaðri stöðu og A séu með örorku.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 29. júlí 2021, vegna eldri umsóknar kæranda um örorkulífeyri, sem er að mestu samhljóða vottorði hennar, dags. 22. september 2021.

Meðal gagna liggur bréf E sálfræðings, dags. júní 2017, og þar segir í niðurstöðum:

„X ára gömul stúlka sem er greind með væga þroskahömlun og stundar nám í Smiðju í F sem er sérúrræði C fyrir unglingastig. Niðurstöður nú benda til þess að þroskahraði sé hægari en kemur fram í fyrri mælingum og hún mælist nú með miðlungs þroskahömlun. Námsstaða slær í takt við þetta. Aðlögunarhæfni, sjálfshjálp og fleira benda til meiri getu. Erfitt er að meta félagshæfni en A á eina vinkonu í skólanum og fleiri samkvæmt upplýsngum frá móður. Mæli með að á næsta námsári verði metið betur hvort geta hennar almennt liggi nær vægri þroskahömlun en miðlungs. Ef að talið er að geta liggi nær miðlungs þarf að meta hvort ástæða sé að vísa málinu á Greiningar og ráðgjafarstöð ríkisins. Ekki þarf að gera breytingar á tilhögun náms þar sem A líður vel í skólanum og tekjur hlutnum með jákvæðu hugarfari.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn um örorku, en þar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda kemur fram að hún eigi í talerfiðleikum í framburði. 

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi er með framburðargalla og væga þroskaheftingu. Í læknisvottorði D, dags. 22. september 2021, kemur fram að kærandi þurfi á örorku að halda og að hún sé ekki hæf nema til verndaðrar vinnu. Úrskurðarnefndin telur að hvorki verði ráðið af framangreindu læknisvottorði né eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Fyrir liggur að kærandi er mjög ung að árum og hefur ekki látið reyna á starfsendurhæfingu. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. október 2021 um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir