Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 652/2021

Miðvikudaginn 9. mars 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 5. desember 2021, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjanir Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. september og 29. nóvember 2021 á umsóknum kæranda, annars vegar um örorkumat og hins vegar um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænum umsóknum 21. júlí og 26. ágúst 2021. Með ákvörðunum, dags. 27. júlí og 14. september 2021, var umsóknum kæranda um örorkulífeyri synjað á þeim forsendum að endurhæfing hefði ekki verið reynd. Farið var fram á rökstuðning fyrir ákvörðunum Tryggingastofnunar og var hann veittur með bréfum stofnunarinnar, dags. 16. ágúst og 28. september 2021. Með rafrænni umsókn 9. ágúst 2021 sótti kærandi um endurhæfingarlífeyri. Með ákvörðun, dags. 29. nóvember 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að kærandi væri ekki í starfsendurhæfingu með áherslu á endurkomu á vinnumarkað, auk þess sem ekki væri veittur endurhæfingarlífeyrir vegna meðferðar erlendis.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. Desember 2021. Með bréfi, dags. 6. Desember 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 6. Janúar 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. Janúar 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að málið varði synjanir Tryggingastofnunar á umsóknum kæranda um örorku annars vegar og endurhæfingarlífeyri hins vegar, dags. 27. júlí, 14. september og 29. nóvember 2021.

Kæranda hafi í tvígang verið hafnað um örorku á þeim forsendum að meðferð hafi ekki verið fullreynd. Þar sé átt við að hann eigi mögulega eftir að fara í aðgerð á hné vegna brotinnar hnéskeljar og í endurhæfingu í kjölfarið. Kærandi sé nú í fíknimeðferð í C. Það skuli áréttað að enginn bæklunarlæknir hafi lýst sig reiðubúinn til að hafa umsjón með svo flóknu ferli þar sem kærandi hafi verið í virkri neyslu. Það hafi staðið til að laga hnéð og hafi sú aðgerð átt að vera í samvinnu við fíknigeðdeild Landspítalans en þar sem endurhæfing eftir þá aðgerð sé mjög löng þurfi kærandi að vera edrú til að honum sé treyst í hana. Ekkert hafi orðið af aðgerðinni þar sem kæranda hafi verið vísað frá eins og greint verði frá síðar.

Samkvæmt leiðbeiningum Tryggingastofnunar hafi kærandi sótt um endurhæfingarlífeyri en þeirri umsókn hafi verið hafnað. Fyrir fram hafi verið vitað að sú yrði niðurstaðan þar sem kærandi hafi ekki verið staddur á Íslandi.

Kærandi hafi fullreynt allar fíknimeðferðir hér á landi en hann fái ekki að leggjast aftur inn á D þar sem hann hafi að minnsta kosti í þrígang innritast þar á þessu ári en hafi verið vísað út í öll skiptin vegna skapofsa. Það sé þekkt að slíkir skapsmunir fylgi oft fólki sem hafi verið í langvarandi neyslu. Að minnsta kosti tvisvar sinnum á árinu hafi kæranda verið vísað út af fíknigeðdeild Landspítalans, annars vegar eftir fjóra daga og hins vegar eftir ellefu daga. Kærandi hafi einnig óskað eftir því að komast á E og á F en hafi ekki fengið þar inni með þeim rökum að hann ætti fyrst að klára fulla meðferð á D. Þarna sé kominn vítahringur sem erfitt sé að eiga við og geri það að verkum að kæranda séu allar bjargir bannaðar hérlendis en hann hafi farið í meðferð í C í ágúst 2021. Á þeim tímapunkti hafi kærandi verið orðinn mjög hræddur um líf sitt og hafi hringt neyðarkall þangað.

Læknir í C telji að það borgi sig ekki að brjóta upp hnéskelina að svo stöddu, hún hafi gróið saman þannig að uppbrot á henni gæti gert illt verra, kærandi sé slæmur í hnénu og haltri við hvert skref.

Fram að ferðinni til C hafi kærandi verið í mikilli neyslu frá X þegar hann hafi fallið síðast. Í raun hafi kærandi verið í neyslu meira eða minna frá unglingsárum og beri hann þess skýr merki, bæði andlega og líkamlega. Andlega beri mikið á þunglyndi og kvíða, skapsveiflur séu miklar og minnið lélegt. Neyslan hafi einnig markað hann líkamlega fyrir lífstíð. Auk vandamála með hnéð sé kærandi einnig mjög slæmur í baki, hann sé tvíkjálkabrotinn og með skakkan kjálka, hann vanti margar tennur eftir barsmíðar, sprungur séu í augntóft og fleira. Þá fái kærandi mikla taugaverki og dæmi séu um flogaköst. Ótaldir séu félagslegir þættir sem afleiðing af áratuga neyslu.

Vegna andlegra og líkamlegra þátta sé kærandi óvinnufær. Ekki sé hægt að endurhæfa mest íþyngjandi þættina. Þó svo að hann myndi sigrast á fíkninni sitji eftir miklar líkamlegar eftirstöðvar af áratuga neyslu. Mögulega væri hægt að bæta líðan hans með umfangsmikilli endurhæfingu en sú endurhæfing myndi seint hafa þau umtalsverðu áhrif að hann yrði vinnufær og gæti séð sjálfum sér farboða á hinum almenna vinnumarkaði.

Tryggingastofnun hafi verið send tvö læknisvottorð, hið síðara í ágúst þar sem greint sé frá stöðu hans.

Það trufli verulega að sjá að úrskurðir Tryggingastofnunar séu settur fram í stöðluðum bréfum, án undirskriftar þess fagfólks sem að þeim komi.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærðar séu þrjár ákvarðanir stofnunarinnar. Í ákvörðunum, dags. 14. september og 27. júlí 2021, hafi kæranda verið synjað um örorkumat þar sem fullnægjandi endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um endurhæfingarlífeyri hafi ekki verið reynd, að mati Tryggingastofnunar. Í synjun frá 29. nóvember 2021 hafi kæranda verið synjað um endurhæfingarlífeyri og hafi þá um leið verið veittur fyrir fram rökstuðningur fyrir þeirri ákvörðun.

Kærandi hafi ekki nýtt endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun, þrátt fyrir að læknisvottorð og önnur samtímagögn málsins beri með sér að ýmsar endurhæfingarmeðferðir hefðu getað komið til greina eða væru fyrirhugaðar miðað við læknisfræðilegan vanda hans. Stofnunin hafi meðal annars bent á þau úrræði í rökstuðningsbréfum sínum til kæranda, nú síðast með synjun um endurhæfingarlífeyri, dags. 29. nóvember 2021. Öll gögn málsins virðast benda til þess að endurhæfing með utanumhaldi fagaðila myndi að öllum líkindum hjálpa kæranda í baráttu hans við læknisfræðilegan vanda sinn og á þeim forsendum hafi kæranda verið synjað um örorkumat, að svo stöddu. Vísað hafi verið á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun þar sem á meðan ekki væri útséð um að endurhæfing gæti komið að gagni, væri ekki tímabært að senda kæranda í skoðun hjá matslæknum stofnunarinnar vegna umsóknar um örorku, sbr. bréf, dags. 14. september 2021.

Í kjölfar þeirrar synjunar hafi verið sótt um endurhæfingarlífeyri sem hafi einnig var synjað með bréfi, dags. 29. nóvember 2021. Ástæða þeirrar synjunar hafi verið sú að ekki hafi verið hægt að veita endurhæfingarlífeyri til kæranda að svo stöddu þar sem endurhæfingarlífeyrir, samkvæmt 7. gr. laga og reglugerð um endurhæfingarlífeyri nr. 661/2020 sé einungis greiddur þeim sem séu í virkri starfsmiðaðri starfsendurhæfingu hérlendis með utanumhaldi fagaðila. Í því samhengi skuli það áréttað að samkvæmt gögnum málsins sé kærandi í fíknimeðferð erlendis og uppfylli því ekki, eins og málsatvik bera með sér, skilyrði endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni að svo komnu máli.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Ákvæðið sé svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar.  Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.“

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt, til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda sé ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun sé fjallað um í reglugerð nr. 661/2020. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Í 6. gr. reglugerðarinnar sé tiltekið hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli, sbr. bréf stofnunarinnar, dags. 14. september og 29. nóvember 2021.

Kærandi hafi sótt um örorkumat til Tryggingastofnunar með umsókn þess efnis, nú síðast þann 14. september 2021, og sé það sú ákvörðun sem sé aðallega kærð í þessu máli ásamt nýjustu synjun endurhæfingarlífeyris þann 29. nóvember 2021.

Örorkumati hafi verið synjað samkvæmt 18. og 19. gr. laga um almannatryggingar þar sem í tilviki kæranda hafi ekki verið reynd nein raunhæf endurhæfing. Á þeim forsendum og í samræmi við samtímagögn málsins hafi kæranda verið vísað á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Af gögnum málsins sé ekki að sjá að reynt hafi verið að taka á heilsufarsvanda kæranda með skipulögðum og markvissum hætti með starfshæfni að markmiði. Tryggingastofnun telji hins vegar að hægt sé að taka á þeim heilsufarsvandamálum kæranda, sem nefnd séu í læknisvottorði, með fjölmörgum endurhæfingarúrræðum. Þótt mat á því hvað eigi við í hverju sinni, svo sem Reykjalundur, geðlæknismeðferð eða annað, sé það lagt í hendur meðhöndlandi fagaðila sem sjái um endurhæfinguna hverju sinni, sbr. reglugerð nr. 661/2020 um endurhæfingarlífeyri.

Við mat með tilliti til örorku þann 14. september 2021 hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 17. ágúst 2021, svör við spurningalista vegna færniskerðingar 21. júlí 2021 og umsókn, dags. 26. ágúst 2021. Þá hafi verið til eldri gögn hjá stofnuninni vegna fyrri umsókna kæranda.

Sömu gögn hafi legið fyrir við mat á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri þann 29. nóvember 2021 ásamt nýrri umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri þann 9. ágúst 2021.

Af læknisfræðilegum gögnum málsins megi sjá að kærandi sé X ára gamall maður með langa sögu um flókna og erfiða geðsjúkdóma. Þá sé kærandi með erfiðan fíknisjúkdóm. Endurhæfing með tilliti til fíknivanda, sem hafi verið fyrirhuguð í C á þeim tíma, sé nú komin í gang, sbr. staðfestingu frá meðferðaraðila þann 1. nóvember 2021. Þó skuli tekið fram að sú endurhæfing ætti alls ekki að hafa áhrif á umsókn um örorku vegna þess að í grunninn séu vandamál kæranda geðræn veikindi, óháð fíknivanda. Einnig sé kærandi með líkamlega kvilla og mörg önnur flókin vandamál sem þeim tengjast ásamt flogaveiki sem ekki sé að sjá að hafi verið meðhöndluð með markvissum og staðföstum hætti af fagaðilum.

Það verði því að teljast eðlilegt skilyrði að kærandi ljúki þeirri endurhæfingu sem nú þegar sé hafin eða að hefjast og hefji að því loknu starfsmiðaða endurhæfingu sem geti varað í allt að 36 mánuði, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, áður en kærandi verði metinn til örorku.

Slík endurhæfing gæti hjálpað kæranda í öðrum vanda sínum og ekki sé að sjá annað en að endurhæfingarmeðferð í þessu skyni gæti gagnast kæranda í baráttu sinni. Þar af leiðandi telji Tryggingastofnun ekki heimilt að meta örorku kæranda áður en sýnt hafi verið fram á að endurhæfing sé fullreynd. Beiðni kæranda um örorkumat hafi þar af leiðandi verið synjað, nú síðast með bréfi, dags. 14. september 2021.

Eins og rakið hafi verið hér að framan sé ekki tímabært að meta örorku kæranda þar sem endurhæfing vegna læknisfræðilegs vanda hafi ekki verið reynd að neinu marki. Hins vegar skuli á það bent að kærandi þurfi að stunda endurhæfingu með starfshæfni að markmiði til að uppfylla skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris. Endurhæfingarlífeyrir hjá Tryggingastofnun taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkað. Jafnframt skuli endurhæfingaráætlun miða að því að taka á vanda viðkomandi hverju sinni og innihalda endurhæfingarþætti sem séu til þess fallnir að styðja við þá nálgun. Í máli kæranda teljist starfsmiðuð endurhæfing hvorki hafa verið reynd né vera í gangi. Á meðan svo sé, sé heldur ekki hægt að sækja um endurhæfingarlífeyri.

Ítrekað sé að á meðan svo háttar til eins og í þessu máli sé ekki tímabært að meta örorku kæranda, enda ekki útséð um hver starfshæfni hans gæti orðið eftir starfsmiðaða endurhæfingu. Því hafi umsókn kæranda um örorkumat verið synjað að svo komnu máli.

Auk þess hafi verið sótt um endurhæfingarlífeyri sem einnig hafi verið synjað með bréfi, dags. 29. nóvember 2021. Ástæðu þeirrar synjunar megi rekja til þess að ekki hafi heldur verið hægt að veita endurhæfingarlífeyri til kæranda að svo stöddu þar sem endurhæfingarlífeyrir samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð og reglugerð nr. 661/2020 um endurhæfingarlífeyri sé einungis greiddur þeim sem séu í virkri starfsmiðaðri starfsendurhæfingu hérlendis með utanumhaldi fagaðila. Í því samhengi skuli áréttað að samkvæmt gögnum málsins sé kærandi í fíknimeðferð erlendis og uppfylli því ekki, eins og málsatvik beri með sér, skilyrði endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni að svo komnu máli. Á þeim forsendum fari Tryggingastofnun fram á að úrskurðarnefndin staðfesti afgreiðslu stofnunarinnar í málum kæranda.

Að lokum telji Tryggingastofnun ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsóknir kæranda í samræmi við innsend gögn, lög og reglugerð um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála.

Athygli sé vakin á því eins og fram komi í synjunarbréfum, dags. 29. nóvember, 14. september og 27. júlí 2021, að verði breyting á endurhæfingu kæranda eða aðstæðum hans geti kærandi lagt inn nýja umsókn um örorkumat eða endurhæfingarlífeyri og verði málið þá tekið fyrir að nýju.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta lýtur að tveimur ákvörðunum Tryggingastofnunar ríkisins, þ.e. ákvörðunum um að synja kæranda um örorkumat og endurhæfingarlífeyri.

A. Örorkumat

Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. september 2021 var kæranda synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningurinn lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð G, dags. 17. ágúst 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Mental and behavioural disorders due to multiple drugs use and use of other psychoactive substances, harmful use

Carpal tunnel syndrome

Verkir

Krampar

Fracture of patella

Attention deficit disorder with hyperactivity

Mixed anxiety and depressive disorder“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„X kk með langa sögu um flókna og erfiða geðsjúkdóma. Einnig með erfiðan fíknisjúkdóm. Hefur sögu um carpal tunnel syndrome á báðum höndum, valdið miklum dofa og mjög slæmum verkjum í höndum. Ýmis endurhæfing verið reynd; farið margoft í meðferð, með misgóðum árangri. Einnig hefur hann legið á geðdeild LSH nokkrum sínnum. Endurhæfining með tilliti til fíknivanda er fyrirhuguð í C, og sú endurhæfing ætti alls ekki að hafa áhrif á umsókn um örorku vegna þess að í grunnin eru hans vandamál geðræn veikindi, óháð fíknivanda. Einnig er hann með líkamleglega kvilla og mörg flókin vandamál sem þeim tengjast. Hann braut á sér hnéskel vegna flogakasts.“

Um heilsuvanda í færniskerðingu nú segir:

„Í stórum dráttum: X ára karlmaður sem hefur sögu um carpal tunnel syndrome í báðum höndum. Farið í aðgerðir sem hafa ekki skilað honum nægjanlegum árangri. Hann lýsir talsverðum dofa og verkjum í höndum sem trufla hann mikið alla daga.

Erfiður fíknisjúkdómur og hann notast hann við sterk geðlyf sem valda óvinnufærni.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Í athugsemdum segir:

„Viðkomandi er með flókna geðsögu og erfiðan fíknisjúkdóm. Hann notast við sterk geðlyf sem valda óvinnufærni. Einnig mjög yfirgripsmikil verkjasaga.“

Einnig liggur fyrir meðal gagna málsins læknisvottorð H, dags. 24. júní 2021, vegna fyrri umsóknar kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Þá liggur fyrir bréf I., dags. 1. nóvember 2021, og þar segir:

„A, has been in rehabilitation in J for his addiction.

A came here august 16.th 2021 and is staying for one year.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn um örorku, en þar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í stuttri lýsingu á heilsuvanda greinir kærandi frá fíknivanda og geðrænum vandamálum, hann sé slasaður á hné og sé á bið eftir að komast í aðgerð, auk þess sé tauga- og stoðkerfi illa farið. Af svörum hans verður ráðið að hann eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja og þá greinir hann frá því að hann hafi fengið flogaköst og krampa. Hvað varðar andlega færni kæranda greinir hann frá því að geðrænn vandi sé mikill. 

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið reynd.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og geðrænum toga. Af gögnum málsins má ráða að kærandi hefur ekki verið í starfsendurhæfingu. Í fyrrgreindu læknisvottorði G, dags. 17. ágúst 2021, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og ekki megi búast við að færni hans muni aukast. Einnig er greint frá því í vottorðinu að kærandi hafi reynt nokkrar meðferðir vegna áfengissýkinnar en án árangurs og auk þess sé hann með líkamlega kvilla og mörg flókin vandamál sem þeim tengist. Þá er bent á að kærandi sé á leið í meðferð til C. Einnig má ráða af bréfi I., dags. 1. nóvember 2021, að kærandi hafi verið í endurhæfingu í C vegna fíknar sinnar frá 16. ágúst 2021. Úrskurðarnefndin telur að hvorki verði ráðið af læknisfræðilegum gögnum málsins né eðli veikinda kæranda að endurhæfing sé fullreynd. Þvert á móti gefa gögn málsins til kynna að kærandi sé í endurhæfingu í C. Bent er á að heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð að tilteknum skilyrðum uppfylltum. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins þess efnis að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

B. Endurhæfingarlífeyrir

Kemur þá til skoðunar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. nóvember 2021 um að synja umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hefur verið sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris.

Í hinni kærðu ákvörðun frá 29. nóvember 2021 var umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri synjað á þeim forsendum að kærandi hafi ekki verið í starfsendurhæfingu með áherslu á endurkomu á vinnumarkað, auk þess sem ekki sé veittur endurhæfingarlífeyrir vegna meðferðar erlendis. Þá segir í greinargerð Tryggingastofnunar að samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð og reglugerð nr. 661/2020 sé endurhæfingarlífeyrir einungis greiddur þeim sem séu í virkri starfsmiðaðri starfsendurhæfingu hérlendis með utanumhaldi fagaðila.

Samkvæmt 38. gr. laga um almannatryggingar skal Tryggingastofnun sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun um bótarétt er tekin, þar á meðal að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar liggi fyrir, sbr. einnig 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Einu gögnin sem liggja fyrir um meðferð kæranda í C er fyrrgreint bréfi I. frá 1. nóvember 2021 þar sem fram kemur að kærandi hafi verið í endurhæfingu í C vegna fíknar sinnar frá 16. ágúst 2021. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur framangreindar upplýsingar ekki nægjanlegar til að meta hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris, sbr. 38. gr. laga um almannatryggingar. Þá telur úrskurðarnefndin ekki heimilt að synja um greiðslur endurhæfingarlífeyris þegar af þeirri ástæðu að endurhæfing fari fram erlendis, enda kemur hvorki fram í 7. gr. laga um félagslega aðstoð né reglugerð nr. 661/2020 að endurhæfing þurfi að fara fram hérlendis til þess að réttur til greiðslna sé fyrir hendi.

Það er mat úrskurðarnefnd velferðarmála að Tryggingastofnun hafi ekki verið heimilt að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri á framangreindum grundvelli í ljósi þeirra gagna sem lágu fyrir í málinu. Úrskurðarnefndin telur því rétt að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til nánari rannsóknar á endurhæfingu kæranda í C.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri er felld úr gildi og þeim hluta málsins er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest. Ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri, er felld úr gildi. Þeim hluta málsins er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir