Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 489/2023

Miðvikudaginn 13. desember 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 9. október 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 13. september 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað. Með kæru 7. nóvember 2023 kærði kærandi til úrskurðarnefndarinnar ákvörðun Tryggingastofnunar frá 23. október 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 26. ágúst 2023. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 13. september 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing hefði ekki verið fullreynd. Kærandi sótti um örorkulífeyri á ný með rafrænni umsókn, móttekinni 17. október 2023. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 23. október 2023, var umsókn kæranda synjað á sama grundvelli og áður.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. október 2023. Með bréfi, dags. 12. október 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 2. nóvember 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. nóvember 2023. Athugasemdir bárust ekki. Ný kæra barst 7. nóvember 2023 og var hún sameinuð kærumáli nr. 489/2023 þar sem hún varðar sama álitaefni.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkulífeyri. Rökin fyrir synjun séu þau að kærandi hafi ekki klárað endurhæfingu og að hún ætti að leita til verkjateymis þar sem að læknir hafi vísað henni þangað. Um sex aðrir læknar sem kærandi hafi hitt á sjúkrahúsinu í B hafi ekki lagt til endurhæfingu þar sem verkjateymið sé ekki endurhæfing og vinni ekki í því að koma sjúklingi aftur út á vinnumarkaðinn. Biðlisti hjá verkjateyminu sé mjög langur og það gæti tekið allt að eitt ár fá viðtal þar.

Kærandi sé með verki í hægri hlið líkamans, það sé eins og að straumur fari um líkamann frá höfði og niður í tær. Allar hreyfingar leiði til verkja. Það sé andlega erfitt fyrir kæranda að hafa misst alla getu sína og að þurfa reglulega að útskýra hvernig það sé að vera með svona mikla verki.

Kærandi hafi verið í ellefu mánuði í sjúkraþjálfun og hafi ástand hennar versnað. Kærandi sé með gigt milli C3 og C7 hryggjarliða og þrengingar. Fyrir um X árum hafi kærandi lent í bílslysi og síðan þá hafi hún verið viðþolslaus af verkjum og verkjalyf hjálpi lítið. Kærandi hafi farið til margra lækna sem hafi allir komið með mismunandi ráð og greiningar sem hafi aukið á þunglyndi hennar.

Kæranda hafi verið neitað um að hitta sérfræðing og nú, næstum X árum seinna, hafi einkennin versnað og hreyfigeta hennar minnkað. Ef kærandi hefði fengið rétta greiningu og meðferð strax hefðu veikindi hennar og þunglyndi ekki orði eins slæm og þau séu í dag. Það sé ekki kæranda að kenna að hún hafi ekki verið greind rétt eða að skýrsla hafi ekki fullnægt skilyrðum Tryggingastofnunar, en allt framangreint bitni á kæranda.

Í síðasta örorkuvottorði hafi læknirinn ekki minnst á þunglyndi, hugsanlega vegna þess hve stuttan tíma hann hafi gefið sér til að skoða kæranda eða að hann hafi einblínt á fyrri vottorð. Þunglyndi kæranda hafi farið versnandi en í næstum tvö ár hafi enginn rætt þunglyndi hennar.

Kærandi hafi loks hitt reyndan lækni, eftir að hann hafi skoðað kæranda og farið yfir gögnin hafi hann endurtekið það sem aðrir læknar höfðu sagt, þ.e. að verkjateymið væri ekki rétt ástæða til að neita henni um örorku, þar sem að það hafi verið til að gera verki hennar betri en ekki til að lækna þá og þá hafi ekki tekist að verkjastilla hana.

Eftir að hafa farið nokkrum sinnum á bráðamóttökuna, hafi sonur kæranda haft samband við sérfræðing á C til að lesa úr segulómunargögnun ásamt öðrum læknisfræðilegum gögnum sem hafi legið fyrir. Kæranda hafi verið ráðlagt að fara í „Somatosensory Evoked Potentials and another lumbar spine MRI.“ Þessi sérfræðingur hafi ekki ráðlagt henni að leita til verkjateymis.

Kærandi sé þakklát fyrir að málið verði skoðað, í dag sé hún í verra ástandi en hún hafi verið í þar sem að hún hafi ekki fengið rétta greiningu og þá hafi hún ekki tryggingar til að greiða fyrir lækniskostnað.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun, dags. 13. september 2023, þar sem afgreiðsla á umsókn um örorkulífeyri hafi verið synjað þar sem ekki hafi þótt tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki þótt vera fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Enn fremur sé heimilt að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það markmið að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilegum viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð um örorkumat nr. 379/1999 sem sett sé með skýrri lagastoð. Honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt í ljósi þess að 25. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat og eins samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Í 45. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Tryggingastofnun ríkisins hafi með bréfi, dags. 3. ágúst 2023, synjað umsóknum kæranda um örorkulífeyri frá 10. júlí og 26. ágúst 2023. Í bréfinu hafi meðal annars komið fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem meðferð og endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað.

Samkvæmt læknisvottorði sé kærandi í sjúkraþjálfun vegna verkja og einnig hafi verið búið að senda tilvísun á verkjateymi LSH og meðferð sé því ekki fullreynd. Kærandi hafi einnig verið í sálfræðimeðferð og hitt félagsráðgjafa reglulega en búast megi við því að færni komi til með að aukast eftir endurhæfinguna.

Í bréfi félagsráðgjafa hafi komið fram að reynt hafi verið að bæta […] við endurhæfinguna en kærandi hafi ekki treyst sér til mæta í það nám. Kærandi hafi einungis lokið 11 mánuðum á endurhæfingarlífeyri af allt af 60 mánaða mögulegum. Enn fremur hafi verið bent á að samkvæmt 35. gr. laga um almannatryggingar að greiðslur sem ætlaðar séu greiðsluþega sjálfum greiðist ekki ef hlutaðeigandi vanræki að fara að læknisráðum eða neiti að hlíta fyrirmælum um þátttöku í þjálfun eða starfsnámi sem gæti bætt afkomu hans eða búið hann undir nýtt starf.

Kæranda hafi auk þess verið bent á reglur um endurhæfingarlífeyri á vef Tryggingastofnunar.

Við mat hafi legið fyrir spurningalisti, dags. 18. júlí 2023, sérhæft mat, dags. 20. júlí 2023, læknisvottorð, dags. 14. júlí 2023, og umsókn, dags. 10. júlí 2023.

Þann 9. og 18. ágúst og 20. september 2023 hafi kærandi óskaði eftir frekari rökstuðningi vegna synjunar á örorku sem Tryggingastofnun hafi svarað með bréfum, dags. 11. og 25. ágúst 2023 og 26. september 2023.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá rökstuðningi Tryggingastofnunar, dags. 11. ágúst 2023.

Í rökstuðningsbréfi Tryggingastofnunar frá 25. ágúst 2023 komi fram að umsókn kæranda hafi verið synjað, sbr. bréf frá 3. ágúst 2023 og 11. ágúst 2023. Einnig hafi verið tekið fram að ef forsendur synjunar hafi breyst og umsækjandi vilji sækja aftur um örorkulífeyri þurfi að koma til ný umsókn og nýtt læknisvottorð þar sem breyttar heilsufarslegar forsendur komi fram.

Í rökstuðningsbréfi Tryggingastofnunar frá 22. september 2023 sé vísað í rökstuðningsbréf frá 13. september 2023, en þar komi eftirfarandi fram:

„Til viðbótar er bent á eftirfarandi í læknisvottorðum sem bárust vegna umsóknar umsækjanda. Í læknisvottorði frá 14.7.2023 kemur fram að læknirinn hafi séð umsækjanda einu sinni áður vegna veikinda sinna. Sjúkdómsgreiningar eru hálsverkur, hryggþröng, þunglyndi og aðrir tilgreindir hryggkvillar. Í læknisvottorði annars læknis dags. 4.9.2023 vegna umsóknar kæranda eru sjúkdómsgreiningar hálsverkur, vöðvahvot,aðrir tilgreindir hryggkvillar og hryggþröng. Í seinna vottorðinu er umsækjandi svo ekki lengur greindur með þunglyndi en fær vöðvabólgugreiningu.

Hvað sjúkrasögu varðar eru upplýsingar þær sömu en til viðbótar í nýrra vottorðinu kemur fram að sjúkraþjálfun hafi ekki skilað árangri (sem lá fyrir sbr. bréf sjúkraþjálfa frá 1.8.2023) og að send hafi verið beiðni til verkjateymis LSH og umsækjandi bíði eftir innköllun þar.

Þá telur læknirinn óvinnufærni tengist krónískum verkjum, kvíða og þunglyndi en umsækjandi fær þó ekki tvær síðast nefndu sjúkdómsgreiningarnar jafnvel þótt við skoðun komi fram lækkað geðslag og kvíði. Megin vandinn er samt sem áður talinn krónískir verkir, depurð og kvíði sem er í samræmi við fyrra læknisvottorð. Það er því ljóst að ekki hefur verið tekið á heildarvanda umsækjanda. Í fyrra læknisvottorðinu kemur skýrt fram að umsækjandi er í þörf fyrir sálfræðimeðferð og félagsráðgjöf (sem félagsþjónustan býður umsækjanda), læknisþjónustu á D, hún hafi verið sett á lyf vegna þunglyndis og kvíða auk áðurnefndrar meðferðar verkjateymis sem beiðni hefur verið send til. Meðferð og endurhæfing er því ekki fullreynd og örorkumati synjað.“

Í rökstuðningsbréfi Tryggingastofnunar, dags. 26. september 2023, sé vísað til ítarlegs rökstuðningsbréfs frá 22. september 2023 og hafi verið tekið fram að engu sé við að bæta.

Samkvæmt 25. gr. laga um almannatryggingar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Þá segi enn fremur að samkvæmt meðfylgjandi gögnum hafi ekki verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd og vísað hafi verið til fyrra bréfs stofnunarinnar frá því 22. september 2023. Tryggingastofnun telji að reyna beri endurhæfingarúrræði sem í boði séu og hafi bent á að endurhæfingarlífeyrir geti verið greiddur í allt að 60 mánuði og væri sambærilegur örorkulífeyri. Kæranda hafi svo jafnframt verið leiðbeint um að hægt væri að sækja um endurhæfingarlífeyri rafrænt á mínum síðum hjá Tryggingastofnun ef umsækjandi væri í endurhæfingu. Jafnframt hafi kærandi verið hvattur til að hafa samband við sinn heimilislækni varðandi ráðgjöf um þau endurhæfingarúrræði sem í boði væru.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorðum frá 14. júlí og 4. september 2023

Tryggingastofnun telji að ekki sé tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem meðferð og endurhæfing væri ekki fullreynd, beiðni um örorkumat hafi því verið synjað. Í gögnum málsins komi fram að kærandi hafi einungis verið í endurhæfingu í 11 mánuði af 60 mánuðum mögulegum.

Með vísan til framangreinds telji Tryggingastofnun að synjun á örorkulífeyri til kæranda hafi verið rétt og í samræmi við lög um almannatryggingar og lög um félagslega aðstoð, jafnframt sem stofnunin telji að endurhæfing sé ekki enn þá fullreynd í máli kæranda.

Tryggingastofnun hafi sent kæranda bréf, dags. 23. október 2023, þar sem ítrekað sé að umsókn kæranda um örorku hafi verið synjað þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd. Fram komi í bréfinu að kærandi hafi fengið endurhæfingarlífeyri greiddan í 11 mánuði eða til loka ágústsmánaðar síðast liðins, af allt að 60 mánuðum mögulegum. Samkvæmt læknisvottorði megi búast við að færni henni komi til með að aukast eftir endurhæfingu. Einnig kemur fram í áðurnefndu bréfi að beðið væri eftir áliti heila- og taugalæknis í annað sinn. Að auki hafi verið beðið um álit verkjateymis en svar hafi ekki borist og hafi beiðnin verið ítrekuð. Jafnframt hafi verið vísað til frekari rökstuðnings frá 22. september 2023.

Tryggingastofnun taki það fram að kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri sbr. umsókn frá 24. október 2023 og allar líkur séu á því að endurhæfingarlífeyrir verði samþykktur með fyrirvara um að dvalarleyfi hennar verði framlengt hér á landi.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Í fyrirliggjandi læknisvottorði E, dags. 11. október 2023, er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Þunglyndi

Kvíði

Spinal stenosis

Hálsverkur

Hryggþröng“

Um sjúkrasögu segir:

„Verkir byrjuði í hálsi með leiðni fyrst í hæ. handlegg 2017 af og til, var þá þolanlegt, var búin að sækja um sjúkraþjálfun þegar lendir í bílslysi veturinn X, […] Ekki svo slæm alveg til að byrja með en ágerist síðar. Nú sl. ár verið mjög slæm af verkjum í hálsi. Leiðni niður í báða handleggi en alltaf verri hæ. megin. Farið að hafa veruleg áhrif á hennar daglega líf, á erfitt með að halda á glasi/bolla, missir mikið úr höndunum, einnig einfaldir hlutir eins og að greiða hárið. Gengið á milli lækna og finnur f. miklu vonleysi leitaði til sálfræðinga og er greind með þunglyndi og kvíða. Fór í sjúkraþjálfun sem bar ekki árangur og hefur hún skýrslu frá sjúkraþjálfara þess efnis. Einnig versnun á verkjum frá mjóbaki og niður í báða fætur.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð. Í athugasemdum segir:

„Óvíst hvor færni muni aukast. Beðið er eftir áliti heila- og taugalæknis í annað sinn (álit frá maí, töldu þeir ekki að aðgerð myndi hjálpa en beðið er um annað álit). Einnig hefur verið beðið um álit verkjateymis sem hafa ekki svarað heldur og hefur beiðni verið ítrekuð.“

Í læknisvottorði F, dags. 4. september 2023, er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Cervicalgia

Myalgia

Other specified spondylopathies

Spinal stenosis“

Í sjúkrasögu segir:

„X ára kvk lenti í bilslysi fyrir rúmu ári síðan. Verið að kljást við verki i hálsi eftir það. Einnig að upplifa dofa og máttminnkun í þá sérstaklega í hæ. hendi. Fór í MRI í júní 2022 og reyndist vera með slitbreytingar í C4/C7 og væga spinal stenosis í C5/C6. Ráðlögð konserfatífa meðferð. Hefur sl. ár farin að finna fyrir mikil vanlíðan og kvíða. Einangast mikið, þá sérstaklega í Covid. Vanlíðan og kvíði viðist tengjast þessum viðvarandi verkjum. Einnig verið vandamál með sýkingar í tannholdi og verkir því tengdu. Hún kom til Íslands sem […] frá G X og var þá byrjuð á námskeiðum o.fl. með það að markmið að komast út á vinnumarkað. En svo lendir hún í þessu slysi, einnig verið basli með sýkingar í tannholdi vanlíðan og kvíða, sem hefur hamlað henni að fara út á vinnumarkað.

Verkurinn er orðinn það mikill að hún er oft rúmlyggjandi og fjölskylda er farið að hafa áhggjur á því að skilja hana eftir eina heima.

Hefur verið í reglubundinni sjúkraþjálfun og sálfræðiviðtölum en lítill sem enginn árangur náðst við að meðhöndla verkina og líðan. Skv bréfi frá sjúkraþjálfara telst meðferð fullreynd.

Endurtekin MRI í apríl 2023 sýnir óbreytt ástand miðað við fyrri mynd.

Send hefur verið tilvísun til verkjateymis LSH og biður hún eftir innköllun þangað.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ástæður þess séu „Krónískir verkir, depurð og kvíði“. Þá segir að ekki megi gera ráð fyrir að kærandi geti snúið aftur til fyrra starfs eða hliðstæðs starfs eftir meðferð.

Í læknisvottorði H, dags. 14. júlí 2023, er greint frá sömu sjúkdómsgreiningnum og tilgreindar eru í læknisvottorði F, ef frá er talin greiningin Myalgia og að viðbættri greiningunni þunglyndi. Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„(1) Háls: mikil þreyfieymsli parasinalt í hálsi og upp í hnakka. Skýrir frá skertu skyni í allri hæ hendinni (hanskamunstur).

Máttminni við allar hreyfingar (internal og external rotation öxl, flextion og extension um olnboga) á hæ handlegg samanborið við vi.. Samhverfir reflexar

(2) Geðskoðun: Geðslag lækkað og geðbrigði í samræmi við það. Skýrir frá kvíða- og depurðarhugsunum. Fær af og til sjálfsvígshugsanir en engin plön.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni muni aukast eftir endurhæfingu. Í athugasemdum segir:

„(1) Sjúkraþjálfun v/verkja í hálsi: Hún er búin að vera hjá sjúkraþjálfara x1 í viku í meira en ár. Án árangurs.

(2) Sálfræðimeðferð Félagsþjónustan íI, er búin að koma henni að hjá sálfræðingi Hún fer til sálfræðings x1 í mánuði.

(3) Félagsráðgjöf: Er með félagsrágjafa sem heldur utan um hennar mál, mun hitta hana á 2 vikna fresti.

(4) Læknisþjónusta á D: Eftirlit af hálfu lækna D. Sett á lyf vegna þunglyndis og kvíða.

(5) Verkjateymi: Búið að senda tilvísun á verkjateymið.

Hún er að fá svo mikla verki að hún kemst oft ekki á salernið. Hún er alveg óvinnufær eins og er. En er komin í eftirfylgd hjá verkjateyminu.“

Í staðfestingu J sjúkraþjálfara, dags. 1. ágúst 2023, segir:

„A, var hjá mér í sjúkraþjálfun frá 14. september 2022 til 31. maí 2023. Hún mætti í 29 tíma á því tímabili.

Meðferð hennar fólst í verkjameðferð, aðallega í formi laser og mjúkvefjameðferðar, ásamt æfingum, ráðleggingum og fræðslu. Hún var mjög ertanleg og þoldi lítið álag. Þó henni liði aðeins betur fyrst eftir tímann þá sýndi meðferðin engan árangur til lengri tíma og tel ég að þessi meðferð hafi verið fullreynd.“

Um myndgreiningu K læknis, dags. 26. apríl 2023, segir í niðurstöðu „Disc degenerativar breytingar með vægri spinal stenosu á liðbilum C4/C5 og C5/C6.“

Fyrir liggur bréf L, félagsráðgjafa, dags. 20. júlí 2023, þar segir meðal annars:

„Hún byrjaði í grunnendurhæfingu 1. september 2022 þar sem lagt var upp með að hún hitti sálfræðing 2 í mánuði og færi í sjúkraþjálfun 1x í viku. Hún mætti vel í viðtöl og alltaf til sjúkraþjálfara þrátt fyrir mikla verki og erfiðleika með að hreyfa sig. Reynt var að bæta íslensku námi við endurhæfinguna en A treysti sér ekki til að mæta í það, endurhæfing var því með svipuðum áherslum út endurhæfingartímabilið 31.08.2023.

Líkamlegt ástand A hefur versnað og er hún verkjuð flesta daga og á erfitt með að hreyfa sig. Hún hefur nýtt sér sálfræðiviðtöl til að takast á við breyttar aðstæður en því miður hefur sú endurhæfing sem lagt var upp með ekki skilað tilætluðum árangri. Það er því mat utanumhaldandi endurhæfingaraðila að endurhæfing sé fullreynd.“

Fyrir liggur bréf M sálfræðings, dags. 13. janúar 2023, þar segir:

„Andlegir þættir.

Streita og langvarandi verkir trufla daglega starfsemi hennar og skerða lífsgæði hennar. Markmið meðferðarinnar var að stuðla að orku, sjálfræði og persónulegri hæfni sem og tilfinningakennslu.

Þjónusta.

8 sálfræðiviðtöl. Sálfræðiþjónusta Einstaklingsmeðferð.

Aðferðir.

Acceptance and commitment therapy (ACT) byggir á gangreyndum aðferðum sem ýta undir sálrænan sveigjanleika einstaklingsins. Sálfræðingurinn hjálpar einstaklingnum að vera meðvitaðri um það sem skiptir máli í lífinu og vera til staðar í þeim aðstæðum sem við erum.“

Fyrir liggur læknisvottorð N, dags. 4. október 2023, þar segir meðal annars:

„I recommend completing the study with somatosensory evoked potentials of the upper and lower limbs to be able to assess whether there is an alteration in spinal cord function and lumbar spine MRI to assess lumbar disc involvement (in case this could be the origin of the symptoms in the legs).

- As for treatment, given that il does not improve with conservative measures, the next option would be to assess infiltrations by the pain unit and if that is not enough to consider the option of surgery.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda greinir kærandi frá afleiðingum umferðarslyss og nefnir í því sambandi mikla verki víða, svima og eyrnasuð og að stundum geti hún ekki hreyft sig sökum verkja. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með flestar daglegar athafnir sökum verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún glími við geðræn vandamál þannig að hún sé þunglynd vegna verkjanna og versnandi stöðu hennar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda bent á reglur um endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af líkamlegum og andlegum toga. Í fyrrgreindu læknisvottorði F, dags. 4. september 2023, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi gera ráð fyrir því færni hennar til fyrri starfa aukist. Þá er auk þess greint frá því að meðferð hjá sjúkraþjálfara teljist fullreynd en að send hafi verið tilvísun til verkjateymis Landspítalans. Í læknisvottorði E, dags. 11. október 2023, kemur fram að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð. Í því sambandi er fjallað um verkjateymið og að beðið sé eftir áliti heila- og taugalæknis.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af bréfi J sjúkraþjálfara, dags. 1. ágúst 2023, og bréfi L, félagsráðgjafa, dags. 20. júlí 2023 að endurhæfing eins og hún hafi verið framkvæmd sé óraunhæf að svo stöddu en ekki verður dregin sú ályktun af gögnunum að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá telur úrskurðarnefndin að ekki verði ráðið af þeim upplýsingum sem fram komi í fyrirliggjandi læknisvottorðum eða af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá liggur fyrir að Tryggingastofnun hefur samþykkt greiðslur endurhæfingarlífeyris fyrir tímabilið 1. nóvember 2023 til 31. mars 2024 og heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á áframhaldandi endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir