Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 377/2018

Miðvikudaginn 16. janúar 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 17. október 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. ágúst 2018 um að synja kæranda um örorkulífeyri og örorkustyrk.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 12. júní 2018. Með ákvörðun, dags. 20. ágúst 2018, var umsókn kæranda synjað. Undir rekstri kærumálsins tók Tryggingastofnun ríkisins nýja ákvörðun í málinu, dags. 20. nóvember 2018, þar sem fallist var á að kærandi uppfyllti skilyrði örorkustyrks frá X 2018 til X 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. október 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. nóvember 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. nóvember 2018. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hann krefjist þess að synjun Tryggingastofnunar ríkisins um örorkulífeyri verði felld úr gildi og að fallist verði á að hann uppfylli skilyrði til þess að fá örorkulífeyri.

Í kæru er greint frá því að Tryggingastofnun hafi synjað kæranda um örorkumat þó svo að hann sé engan veginn fær um að vinna í dag. Kærandi sé með stöðug þyngsli í brjóstkassa og oft verki, hann hafi farið í kransæðaþræðingu á árinu X og hafi fengið X stoðnet. Kærandi hafi verið þokkalegur fyrstu X mánuðina þar á eftir en hafi í raun verið að versna allt þetta ár. Á árinu X hafi kærandi slitið hásin en þrátt fyrir að hásinin hafi gróið vel hafi hann nokkrum árum síðar byrjað að fá verki í hásinina. Kærandi hafi unnið [...] í X ár [...].

Í dag sé kærandi með mikla verki allan daginn í hásininni, fari hann í 30-40 mínútna göngu þá aukist verkirnir mikið og þá fá hann einnig beinverki í hælinn. Síðustu árin hafi hann glímt við svefnleysi, sofið kannski eina til fjórar klukkustundir á nóttu. Þegar hann hafi þessa verki geti hann ekkert sofið í þrjá til fjóra daga en þegar þessu tímabili ljúki sofi hann eina nótt. Kærandi hafi lent [slysi] X þegar hann [...], hann hafi fengið högg á bakið, [...] öxl og [...] mjöðm. Kærandi hafi einnig lent í [slysi] árið X og fengið högg á bak, [...] mjöðm, [...] öxl og hendi.

Undanfarin ár hafi kærandi verið með bólguverk í [...] öxl. X hafi hann oft verið með svima [...] og þá hafi hann ekki getað staðið í fæturna. Lengsta tímabilið þegar hann hafi vaknað í þessu ástandi hafi verið samfelldar X vikur.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat stofnunarinnar sem fram hafi farið þann 20. ágúst 2018. Í örorkumatinu hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Rétt sé að taka fram að við vinnslu greinargerðarinnar hafi verið farið yfir fyrirliggjandi gögn og upplýsingar frá kæranda. Við ítarlegri skoðun gagna þá hafi það verið mat tryggingalæknis að þó að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þá uppfylli hann skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga. Mati stofnunarinnar hafi því verið breytt og hafi kæranda verið sent bréf þess efnis.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Kærandi hafi sótt um örorku með umsókn, móttekinni 12. júní 2018. Örorkumat hafi farið fram 20. ágúst sl. og hafi niðurstaðan verið sú að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þar sem hann hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals. Honum hafi nú verið veittur örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Í þessu tilviki hafi meðal annars legið fyrir læknisvottorð, dags. X 2018, skoðunarskýrsla, dags. X 2018, svör kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. X 2018, og umsókn, dags. 12. júní 2018.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Í þessu tilviki hafi umsækjandi fengið sex stig í líkamlega hlutanum en ekkert stig í þeim andlega og hafi því ekki uppfyllt skilyrði efsta stigs samkvæmt staðli.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi hafi slitið hásin á árinu X sem greri í sjálfu sér vel en síðan hafi hann átt í erfiðleikum með langar stöður og haft verki í [...] ganglim. Hann sé með [...]. Einnig sé saga um kransæðasjúkdóm sem í læknisvottorði sé talinn vega þyngst þegar komi að óvinnufærni. Kærandi sé þreklaus og uppgefinn til vinnu. 

Við skoðun með tilliti til staðals komi fram að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Einnig komi fram að hann geti eingöngu gengið upp og niður stiga með því að ganga út á hlið eða taka eitt þrep í einu. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt og umsókn hafi verið synjað.

Við meðferð kærunnar hafi verið farið ítarlega yfir öll gögn málsins. Engin ný gögn hafi fylgt kæru. Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis og örorkumat sem byggi á þeirri skýrslu væru í samræmi við gögn málsins, þ.m.t. svör kæranda við spurningalista og læknisvottorð. Rétt sé þó að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum með hliðsjón hvert af öðru.

Rétt sé að tæpa á nokkrum atriðum í skoðunarskýrslunni með hliðsjón af athugasemdum kæranda í kæru og spurningalista.

Að standa: Skoðunarlæknir telji kæranda ekki geta staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Í rökstuðningi komi fram að þetta sé vegna óþæginda í […] hásin og baki. Mat skoðunarlæknis sé byggt á frásögn kæranda og mati skoðunarlæknis.

Að ganga einn á jafnsléttu: Að mati skoðunarlæknis eigi kærandi ekki í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu. Í rökstuðningi komi fram að hann fari reglulega í gönguferðir og geti gengið lengi að eigin sögn. Í kæru komi fram að fari kærandi í 30 til 40 mínútna gönguferðir þá aukist verkir. Ljóst sé af gögnum málsins, meðal annars af lýsingum kæranda á eigin ástandi, að göngugeta hans sé umtalsvert meiri en veitt geti stig samkvæmt staðli.

Að ganga í stiga: Skoðunarlæknir telji að kærandi eigi í vissum erfiðleikum með að ganga í stiga. Í skoðunarskýrslu sé merkt við að kærandi geti eingöngu gengið upp og niður stiga með því að ganga út á hlið eða taka eitt þrep í einu. Í rökstuðningi komi fram að þetta byggi á frásögn kæranda og mati skoðunarlæknis. Þetta sé vegna óþæginda í baki og [...] hásin.

Að nota hendurnar: Skoðunarlæknir telji að kærandi eigi ekki í vanda með að beita höndum eftir að hafa skoðað þær. Í rökstuðningi skoðunarlæknis komi fram að þetta byggi á læknisskoðun. Kærandi sé með [...], en hann beiti höndum nokkuð eðlilega við læknisskoðun. Við skoðun á gögnum málsins verði að telja að þetta mat skoðunarlæknis sé í samræmi við þau. Þó að kærandi stríði við erfiðleika í höndum þá sé ekki hægt að sjá að þeir erfiðleikar séu slíkir að þeir falli undir neinn þann lið sem gæti gefið stig í þessum flokki.

Að lyfta og bera: Skoðunarlæknir telji að kærandi eigi ekki í vandræðum með að lyfta og bera eftir skoðun griplima með tilliti til þeirra atriða sem gætu gefið stig í þessum flokki. Það sé einnig í samræmi við svör kæranda í spurningalista.

Skoðunarlæknir hafi einnig farið yfir andlega færni kæranda þó að kærandi hafi hakað við að hann ætti ekki við nein geðræn vandamál að stríða og engar vísbendingar séu um slíkt í læknisfræðilegum gögnum.

Kærandi hafi ekki fengið stig fyrir andlega hlutann í skoðun hjá skoðunarlækni og sé það mat skoðunarlæknis að kærandi sé andlega hraustur. Við skoðun gagna málsins sé ekki hægt að sjá annað en að það mat skoðunarlæknis sé rétt. Í kæru komi fram upplýsingar um svefnerfiðleika kæranda en þeir virðist ekki há honum í daglegum störfum. Jafnvel þó að fallist yrði á það atriði þá væri einungis um að ræða eitt mögulegt stig.

Yfirferð skoðunarlæknis yfir andlega færni kæranda hafi að öllu leyti verið rökstudd og ekki hægt að sjá að þar sé um að ræða ósamræmi við fyrirliggjandi gögn.

Tryggingastofnun leggi skoðunarskýrslu, dags. X 2018, til grundvallar við örorkumatið, stofnunin hafi farið yfir hana í ljósi gagna málsins og telji hana í samræmi við þau.

Það sé því niðurstaða stofnunarinnar að sú afgreiðsla á umsókn kæranda að synja honum um örorkulífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn. Ákvörðun sú sem kærð hafi verið hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum. Við meðferð málsins hafi verið tekin sú ákvörðun að veita kæranda örorkustyrk.

Að lokum sé rétt að taka fram að þó að kærandi hafi farið í örorkumat þá séu ýmis atriði í málinu sem bendi til þess að kærandi gæti mögulega átt rétt á endurhæfingarlífeyri. Til þess að sá réttur yrði kannaðar frekar þyrfti stofnuninni þó að berast umsókn um endurhæfingarlífeyri og önnur nauðsynleg gögn.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. ágúst 2018, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og örorkustyrk. Undir rekstri málsins féllst Tryggingastofnun á að kærandi uppfyllti skilyrði örorkustyrks. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. X 2018. Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær frá X og óvíst sé hve lengi og segir að meginorsök óvinnufærni sé kransæðasjúkdómur. Samkvæmt vottorðinu eru sjúkdómsgreiningar kæranda eftirfarandi:

„Æðakölkunarhjartasjúkdómur

Late effect of trauma

[...]

Iljarsinafellstrefjager“

Þá segir í læknisvottorðinu:

„[Kærandi] sleit hásin X, greri í sjkálfu sér vel í upphafi en ávalt síðan erfiðleikar með langar stöður og verkjar distalt í ganglim, þetta á við þann [...]. Hann er með [...] og er það […]. Hann hefur farið í aðgerð vegna áþekks vanda í [...] il og ekki bætir það ásatnd með álag á [...] ganglim. Hann hefur sterka ættarfylgju fyrir blóðfituhækkun og grendur með vel marktækan kransæðasjúkdóm X sem hefur leitt til hjartaþræðingar og ísetningu stoðneta, kransæðasjúkdómur hans metinn síðast í X sl. af hjartalæknir og talað um alvarlegar kransæðasjúkdóm. Hann er þreklaus og uppgefinn til vinnu en æfistarf hans […] í ríflega X ára og [...].“

Í athugasemdum í vottorði segir:

„Augljóslega er komið að starfslokum hjá [kæranda] og ekki raunhæft að fara út í einhvers konar endurhæfingu.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi hásin á [...] fæti, verki, kransæðar, verki í [...] öxl, vöðvabólgu og sinaskeiðabólgu í [...] úlnlið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hann eigi ekki erfitt með það en að hann fái verk í hásin á [...] fæti ef hann standi lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að ef hann gangi of mikið á hörðu undirlagi fái hann verki í [...] fót, hásin, og vísar í slit X. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að ganga upp og niður stiga með vísan í svar hans við spurningu um að ganga á jafnsléttu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að nota hendur þannig að svo sé ekki en stundum fái hann slæma sinaskeiðabólgu í [...] hendi frá úlnlið að olnboga, hann sé með [...]. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hann geti lyft öllu léttu en þurfi að passa sig á þyngri hlutum, hann sé búinn að fara í kransæðaþræðingu. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða neitandi.

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann X 2018. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um og að kærandi geti eingöngu gengið upp og niður stiga með því að ganga út á hlið eða taka eitt þrep í einu. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Að mati skoðunarlæknis býr kærandi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Gengur óhaltur. Beygir sig og bograr án vanda. Væg hreyfiskerðing í hálsi og baki. Væg þreifieymsli í vöðvum í hálsi, herðum og neðanverðu baki. [...]. Eymsli kringum [...] hásin. Gengur á tám og hælum og sest á hækjur sér án vanda. Væg hreyfiskerðing í báðum mjöðmum með vægum óþægindum bendir til slitbreytinga í mjaðmaliðum. Taugaskoðun í grip og ganglimum eðlileg.“

Félagssaga kæranda er lýst meðal annars svo:

„Fram kemur að hann hefur starfað við [...] á D í X ár en kveðst vera nýlega hættur störfum og sagði hann upp starfi sínu sjálfur.“

Einkennalýsing er svohljóðandi í skoðunarskýrslu:

„Lýsir fyrst og fremst í verkjavanda í stoðkerfi. Einkenni frá [...] hásin, [...] öxl og baki við allt álag. Kveðst vera þokkalegur til gangs. Fer reglulega í gönguferðir en finnst hann finna fyrir ónotum fyrir brjósti, þó ekki beint verk. Finnst erfitt að standa lengi. Kveðst vera þreyttur og uppgefinn eftir langa vinnuævi og kveðst hafa minnkað þol við öllu álagi. Hann segir svefninn truflaðan, aðallega vegna verkja.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga á milli hæða án þess að ganga út á hlið eða taka eitt þrep í einu. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til sex stiga samtals. Samkvæmt skoðunarskýrslu er andleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, engin.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk sex stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og ekkert stig úr andlega hlutanum, þá uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir