Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 74/2021

Miðvikudaginn 21. apríl 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 23. janúar 2021, sem barst úrskurðarnefndinni 5. febrúar 2021, kærði B  geðlæknir, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 23. október 2020 þar sem kæranda var synjað um lyfjaskírteini.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 13. október 2020, var sótt um lyfjaskírteini fyrir kæranda fyrir lyfið Metýlfenídat. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. október 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að ekki væru uppfyllt skilyrði samkvæmt vinnureglum um útgáfu lyfjaskírteina. Einnig kemur fram að lyfjagagnagrunnur sýni að skammtar séu hærri heldur en það sem fram komi í sjúkrasögu. Greiðsluþátttaka sé ekki samþykkt í Metýlfenídat þegar lyfjanotkun svefn- og kvíðastillandi lyfja sé umfram ráðlagða dagskammta. Jafnframt sé bent á að algeng aukaverkun af Metýlfenídat sé versnun á undirliggjandi kvíða, uppnámi og spennu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. febrúar 2021.Með bréfi, dags. 26. febrúar 2021, var umboðsmanni kæranda tilkynnt um að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, gætu átt við í málinu. Athugasemdir læknis kæranda bárust með tölvupósti 7. mars 2021.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er óskað eftir að ítrekaðar synjanir Sjúkratrygginga Íslands á lyfjaskírteini fyrir kæranda verið endurskoðaðar. Síðasta synjun Sjúkratrygginga Íslands er frá 23. október 2020.

Í kæru segir meðal annars að synjanir Sjúkratrygginga Íslands komi í veg fyrir nauðsynlega lyfjameðferð fyrir mikið veikan sjúkling og séu ekki byggðar á faglegum rökum. Kærandi sé með sjúkdóminn ADHD á háu stigi en hafi þrátt fyrir það verið synjað um lyfjaskírteini fyrir lyfinu Metýlfenídat. Geðlæknir kæranda telur rök Sjúkratrygginga Íslands fyrir synjuninni ófullnægjandi og ófagleg því að lyfjanotkunin hafi verið vel útskýrð áður og ekki tilgreint hvaðan ráðlagðir dagskammtar væru fengnir. Kærandi telji, með vísan til starfsreynslu sinnar og þess að hann hafi hitt kæranda margsinnis í mörg ár, metið hann, greint og meðhöndlað, að hann sé betur í stakk búinn til að stjórna meðferðinni en óþekktur starfsmaður Sjúkratrygginga Íslands sem aldrei hafi séð kæranda og beri enga ábyrgð.

Í athugasemdum læknis kæranda vegna kærufrests frá 7. mars 2021, kemur fram að afsakanlegt sé að kæra hafi ekki borist fyrr því að kærandi sé fárveikur og mikið fatlaður, þ.e. sjúkdómseinkenni hans séu á háu stigi og almenn færni sé mikið skert, sem geri það að verkum að kærandi hafi enga burði til að reka erindi sem þetta sjálfur. Umboðsmaður hans hafi því aðstoðað hann við það þegar hann hafi lýst vanda sínum fyrir sér.

Einnig mæli veigamiklar ástæður með því að málið verði tekið til meðferðar en þær séu endurtekin mistök starfsmanna Sjúkratrygginga Íslands sem valdi kæranda þjáningum að nauðsynjalausu. Því sé einnig um að ræða brot á 1. gr. og 1. mgr. 3. gr. laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga. Starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands hafi haldið áfram uppteknum hætti, þrátt fyrir endurteknar ábendingar.

III.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 23. október 2020 þar sem kæranda var synjað um lyfjaskírteini.

Samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra til úrskurðarnefndar vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins liðu um þrír og hálfur mánuður frá því að umboðsmanni kæranda var tilkynnt um hina kærðu ákvörðun með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. október 2020, þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. febrúar 2021. Kærufrestur samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga um sjúkratryggingar var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 23. október 2020 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. febrúar 2021, var umboðsmanni kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, gætu átt við í málinu. Með tölvupósti frá 7. mars 2020 greinir læknir kæranda frá því að vegna mikilla sjúkdómseinkenna og færniskerðingar kæranda hafi hann enga burði til reka erindi sjálfur og því hafi hann aðstoðað hann. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af framangreindum athugasemdum að kærandi hafi ekki verið fær um að leggja fram kæru til úrskurðarnefndarinnar með aðstoð umboðsmanns síns innan kærufrests.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála eru framangreindar upplýsingar því ekki þess eðlis að afsakanlegt verði talið að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Þá verður ekki heldur séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar þótt læknir kæranda telji að starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands hafi gert mistök. Í því sambandi er meðal annars haft í huga að samkvæmt fyrirliggjandi gögnum virðist ekkert standa því í vegi að hann geti sótt um lyfjaskírteini á ný.

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson lögfræðingur