Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 612/2021

Miðvikudaginn 23. febrúar 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 10. nóvember 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. október 2021 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 10. september 2018, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 14. september 2018, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Sjúkrahúsinu K þann 20. febrúar 2012. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu og með ákvörðun, dags. 19. október 2021, voru kæranda metnar þjáningabætur en varanlegur miski taldist enginn og varanleg örorka engin.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. nóvember 2021. Með bréfi, dags. 16. nóvember 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 30. nóvember 2021. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 1. desember 2021. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með tilkynningu sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 14. september 2018. Með bréfi, dags. 2. október 2019, hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað því að kærandi ætti bótarétt úr sjúklingatryggingu samkvæmt framangreindum lögum. Þann 2. janúar 2020 hafi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála og hafi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verið felld úr gildi með úrskurði nefndarinnar þann 16. júní 2020.

Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 19. október 2021, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að kærandi ætti rétt á greiðslu þjáningabóta fyrir tímabilið 9. september 2014 til 10. desember 2015 en varanlegur miski og varanleg örorka metin engin. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða C, matslæknis Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi telji að afleiðingar sjúklingatryggingaatburðarins hafi verið of lágt metnar af matslækni Sjúkratrygginga Íslands og geti hann því ekki sætt sig við framangreinda niðurstöðu stofnunarinnar. Máli sínu til stuðnings leggi hann áherslu á eftirfarandi atriði.

Kærandi lýsi málsatvikum þannig að hann hafi farið á Heilbrigðisstofnun K þann 13. janúar 2012 vegna sinus pil (hæruskúta). Hafði þá myndast graftarsafn í skútanum og hafi kæranda verið vísað áfram til D, skurðlæknis á Sjúkrahúsinu K, sem hafi tekið hann til aðgerðar þann 20. febrúar 2012 þar sem skútinn hafi verið fjarlægður. Kærandi hafi verið í eftirliti hjá D í framhaldinu þar sem skipt hafi verið um umbúðir en sárið greri ekki nógu vel. Það hafi farið svo að kærandi hafi farið sex sinnum í aðgerð á tímabilinu 9. maí til 21. maí 2012 þar sem hreinsað hafi verið upp úr sárinu í svæfingu en þó hafi alltaf verið E.coli í sárinu og hafi hann þurft að vera á sýklalyfjum. Í greinargerð D læknis til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. janúar 2019, kveðist hann hafa haft samband við E barnalækni í F í kjölfar þess að hafa hitt kæranda í októbermánuði 2012 og beðið hann um annað álit. Segi D að ekki hafi verið mikil breyting á meðferðinni og að D hafi vonast eftir meiri samvinnu á milli barnaskurðlæknis og lýtalækna L.

Skiptingar hafi áfram farið fram hjá D þegar hann hafi komið í læknisheimsóknir á G, heimabæ kæranda, í febrúar, mars og apríl 2013 en þá hafi virst vera hægur bati. Hann hafi því verið lagður aftur inn á barnadeild og gerð segulómskoðun sem hafi sýnt smá fistilgang efst í sárinu en ekki langt niður á djúpið. Hann hafi því í framhaldinu verið tekinn til aðgerðar. Um sumarið hafi verið lítið eftirlit og í fyrrnefndri greinargerð D hafi hann talið að aðgerðinni hafi ekki verið nógu vel fylgt eftir því að það hafi enn verið þörf á að endurskoða meðferðina í október 2013. Í eftirliti eftir aðgerðina í nóvember hafi verið betri gróandi í sárinu en í mars 2014 hafi verið bakslag í bataferlinu og hafi kærandi því verið tekinn til aðgerðar á nýjan leik. Um haustið 2014 hafi virst vera kominn nýr sinus fram og í eftirliti hjá D hafi verið lögð áhersla á að skoða og halda hárvextinum í skefjum og í október 2014 hafi faðir kæranda hringt og lýst því að honum fyndist kærandi alltaf vera hálfkvefaður, auk þess sem sárið greri ekki nógu vel.

Kærandi hitti D aftur í mars 2015 og hafi sárið ekki verið alveg gróið og hafi þurft reglulegar skiptingar. Í febrúar 2016 hafi verið skráð að sárið hafi verið til friðs en í byrjun árs 2017 hafi enn verið merki um sinus pil.

Kærandi hafi byrjað meðferð hjá læknum og hjúkrunarfræðingum á sáradeild Landspítalans og hitt H, lýtalækni hjá I, sem hafi framkvæmt aðgerð á kæranda haustið 2018. Í framhaldinu hafi H gefið þær upplýsingar til kæranda að sárið væri í um það bil ár að gróa en í október 2019 hafi sárið virst vera gróið. Sárið hafi gróið tímabundið eftir aðgerðina en hafi farið að opnast á ný og hafi enn á ný verið framkvæmd aðgerð hjá H, þá á Landspítalanum í Fossvogi þann 8. janúar 2021. Þá hafi hann verið innliggjandi í tæpa viku en sáraskiptingum hafi verið haldið áfram á J þrisvar í viku framan af en einu sinni í viku þegar til matsfundar hafi verið komið þann 7. júní 2021.

Mat Sjúkratrygginga Íslands á þjáningabótum sé of lágt

Með úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 16. júní 2020, hafi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að ekki væri um bótaskylt tjón að ræða verið felld úr gildi. Úrskurðarnefndin hafi talið að frá haustinu 2014 hafi verið ljóst að erfiðleikar við meðferð kæranda hafi verið orðnar mjög miklir og að á þessum tímapunkti hefði átt að vísa honum áfram til lýtalæknis eða annars læknis með sérhæfðari reynslu í meðferð þessara meina. Þar hefði mátt grípa inn í og þannig stytta veikindaferil hans. Í þessum töfum á greiningu og réttri meðferð felist hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður sem bótaskyldur sé samkvæmt 1. tölulið. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi því verið felld úr gildi og hafi málinu verið vísað til nýrrar meðferðar stofnunarinnar.

Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið upp málið á ný og hafi kærandi farið á matsfund hjá C lækni þann 6. júní 2021. Með matsgerð hans, dags. 10. júní 2021, hafi þjáningatímabil kæranda verið metið frá 9. september 2014, við komu hans á göngudeild til aðgerðarlæknis, til 10. desember 2015, við fyrsta gróanda sársins. Á þessu tímabili hafi hann verið með virkt sár og honum beri þjáningabætur þann tíma. Þar sé vísað til ákvæðis 3. gr. skaðabótalaga. Þá telji hann kæranda ekki búa við nein ákveðin líkamseinkenni í dag sem rekja megi til sjúklingatryggingaratburðarins. Hann meti að sárin hafi gróið í nóvember og desember 2015. Þá vísi hann til þess að fimmtán mánuðum síðar hafi gætt sýkingar á ný í hæruskúta en í ljósi náttúrulegs gangs sjúkdómsins þar sem endurkoma og sýkingar séu algengar, telji hann síðari einkenni og núverandi ástand ekki að rekja til sjúklingatryggingaratburðarins. Matslæknir miði því stöðugleikapunkt við 10. desember 2015. Kærandi geti ekki sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi byggi á því að niðurstaða C endurspegli ekki rétt tímabil þjáninga þar sem hann miði stöðugleika við fyrsta gróanda sársins og meti ekki endurupptökur sýkingarinnar sem hluta af sjúklingatryggingaratburðinum. Í meðfylgjandi læknisvottorði frá D, dags. 9. janúar 2019, segi orðrétt: „Þegar kemur fram á ár 2017 þá er hann ennþá með merki um sinus pil enn einu sinni og er skipting á því fram í mars 2017 þegar það er nánast alveg gróið. Síðan kemur hann aftur á sáramóttöku um haustið 2017 og er til skiptinga þar sem undirritaður minnist þess ekki að hafa séð hann nokkurn tímann. 2018 er skráð að hann sé að glíma við þetta og er þá greinilega kominn til einhverrar meðferðar í L“.

Þann 15. júní 2018 hafi hann leitað til M, læknis á Heilsugæslunni N, og hafi hann gert tilvísun til H lýtalæknis þann 28. júní 2018. Kærandi hafi því fyrst hitt lýtalækni þann 13. ágúst 2018 og hafi verið framkvæmd aðgerð hjá honum þann 20. ágúst 2018. Það sé því í raun ekki fyrr en í lok árs 2018 þegar kærandi hafi hitt H lýtalækni sem raunverulegur bati hafi farið að koma í ljós.

Þá segi einnig réttilega í úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála: „Úrskurðarnefndin telur að frá haustinu 2014 hafi verið ljóst að erfiðleikar við meðferð kæranda hafi verið orðnir mjög miklir og að á þessum tímapunkti hefði átt að vísa honum áfram til lýtalæknis eða annars læknis með sérhæfðari reynslu í meðferð þessara meina“. Líkt og að ofan greini hafi kærandi hitt lýtalækni fyrst 13. ágúst 2018 og þá hafi raunverulegur bati farið að koma í ljós.

Þá segi D læknir í meðfylgjandi læknisvottorði að um hafi verið að ræða erfiðasta tilfelli af hæruskúta (sinus pil) sem hann hafi fengist við og taki sérstaklega fram að þær aðferðir sem hann hafi beitt við sambærileg tilvik í gegnum tíðina hafi yfirleitt gengið mjög vel. Þetta sé einstakt tilvik og óvenjulega erfitt og voni hann að málið verði farsælt eftir að lýtalæknir á Landspítala hafi tekið við málinu. Þessa fullyrðingu telji kærandi styðja við þá staðreynd að sjúklingatryggingaratburðurinn virðist hafa haft mikil áhrif á gróanda sársins og þrátt fyrir að sárið hafi litið ágætlega út í desember 2015, hafi það tekið sig upp á ný fimmtán mánuðum síðar og hafi raunverulegur bati ekki komið í ljós fyrr en í lok árs 2018 þegar kærandi hitti lýtalækni.

Að öllu framangreindu virtu telji kærandi því ljóst að tímabil þjáninga hafi verið talsvert lengra en við fyrstu merki um gróanda í desember 2015.

Mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegum miska kæranda sé of lágt

Kærandi byggi einnig á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi vanmetið varanlegan miska hans vegna sjúklingatryggingaratburðarins. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram að stofnunin taki undir sérfræðiálit C um að ekki hafi verið um að ræða varanlegt tjón þar sem tjónþoli hafi náð bata í desember 2015. Grunnsjúkdómur kæranda hafi síðan tekið sig upp aftur en að mati matslæknis sé þau einkenni að rekja til grunnsjúkdómsins en ekki þeirra tafa sem sjúklingatryggingaatburður hafi valdið. Sjúkratryggingar Íslands hafi því metið varanlegan miska engan.

Þessari niðurstöðu mótmæli kærandi. Vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins hafi kærandi þurft að fara í ítrekaðar aðgerðir. Í matsgerð C komi fram að þau einkenni, sem kærandi búi við og hann reki til sjúklingatryggingaratburðarins, séu staðbundin í rassskoru. Hann kveðist nær alltaf vera með lítið opið sár og viðkvæmni á svæðinu. Líkt og að ofan greini hafi D læknir kveðið á um að þetta hafi verið erfiðasta tilfelli af sinus pil. sem hann hafi fengist við en yfirleitt gangi aðferðir hans vel við slíkum tilfellum. Sárið hafi sprungið aftur upp eftir aðgerðina árið 2018 og aftur hafi tekið við sáraskiptingar og hafi kærandi farið síðast í aðgerð hjá H þann 8. janúar 2021. Kærandi telji ljóst að hann glími við varanleg einkenni vegna þessa þar sem honum hafi ekki verið vísað strax til lýtalæknis eða annars sérfræðings haustið 2014 og það hafi ekki einungis lengt veikindaferil heldur valið honum varanlegum miska.

Líkt og D læknir segi í meðfylgjandi læknisvottorði sínu hafi hann aldrei kynnst þvílíkum erfiðleikum við að græða sinus pilonidalis sár og liggi því fyrir að þetta séu ekki eðlilegir fylgikvillar grunnsjúkdómsins.

Að öllu framangreindu virtu telji kærandi að matsgerð C læknis endurspegli ekki þjáningatímabil og varanlegan miska hans í kjölfar sjúklingatryggingaatburðarins. Með vísan til þessa sem og gagna málsins kæri kærandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 14. september 2018. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. október 2021, hafi kæranda verið greiddar bætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. október 2021, segi meðal annars:

„Vísað er til umsóknar tjónþola um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 sem barst Sjúkratryggingum Íslands (SÍ) 14.09.2018. Sótt er um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Sjúkrahúsinu K þann 20.02.2012. Aflað var gagna frá meðferðaraðilum og var málið tekið fyrir á fundi fagteymis sem skipað er læknum og lögfræðingum SÍ.

Umsókn tjónþola var upphaflega tekin til skoðunar hjá SÍ sem komst að þeirri niðurstöðu að ekki væri um bótaskylt atvik að ræða. Sú niðurstaða var kærð til Úrskurðarnefndar velferðarmála. Niðurstaða, dags. 16.06.2020 var að vísa hefði átt tjónþola fyrr til sérfræðings og þar sem það var ekki gert lengdist veikindaferill tjónþola.

Í úrskurði úrskurðarnefndarinnar sem er meðfylgjandi er meðferð tjónþola rakin eftir aðgerðina 20.02.2012 og kemur eftirfarandi fram: „Úrskurðarnefndin telur að frá haustinu 2014 hafi verið ljóst að erfiðleikar við meðferð kæranda hafi verið orðnir mjög miklir og að þessum tímapunkti hafi átt að vísa honum áfram til lýtalæknis eða annars læknis með sérhæfðari reynslu í meðferð þessara meina. Þótt ekkert sé hægt að finna að meðferð að öðru leyti verður að ætla að þarna hefði mátt grípa inn í og þannig stytta veikindaferil kæranda. Í þessum töfum á greiningu og réttri meðferð felst hinn eiginlegi sjúklingaatburður sem bótaskyldur er samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu“. Vísast að öðru leiti í úrskurð Úrskurðarnefndar velferðarmála varðandi nánari reifun á úrskurðinum.

Niðurstaða úrskurðarnefndarinnar var því að tjónsatburðurinn (sjúklingatryggingaatburðurinn hér eftir) sé sá að tjónþola var ekki vísað til lýtalæknis eða annars sérfræðings haustið 2014 og það hafi lengt veikindaferil kæranda. Í meðfylgjandi sérfræðiáliti C sérfræðings í heimilislækninum, dags. 10.06.2021 er miðað við að tjónsdagur sé við komu tjónþola á göngudeild til aðgerðarlæknis þann 09.09.2014 og stöðugleikapunktur 10.12.2015. Því er það mat SÍ að sjúklingatryggingaatburður hafi lengt í veikindaferli tjónþola því sem nemi tímabilinu 09.09.2014 – 10.12.2015.

Eins og fram kemur hér að framan heyrir atvikið undir 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og viðurkennd er bótaskylda. Bætur eru ákvarðaðar með tilliti til bótaþátta sem tilgreindir eru í skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. 5. og 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Varðandi málsatvik og forsendur niðurstöðu fyrir bótaskyldu er vísað til meðfylgjandi úrskurðar Úrskurðarnefndar í velferðarmálum og synjun SÍ, [dags. 2.10.2019.]

Við mat á heilsutjóni var leitað ráðgjafar C sérfræðings í heimilslækningum og er stuðst við álit hans, dags. 10.06.2021.“

Sjúkratryggingar Íslands hafi engu að bæta við hina kærðu ákvörðun. Með vísan til hinnar kærðu ákvörðunar, forsendna hennar og gagna málsins fara Sjúkratryggingar Íslands fram á að ákvörðunin í máli kæranda, dags. 19. október 2021, verði staðfest.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um þjáningabætur og varanlegan miska kæranda vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna aðgerðar og meðferðar sem fór fram á Sjúkrahúsinu K. Kærandi telur að sú meðferð sem hann hafi fengið á Sjúkrahúsinu K í kjölfar aðgerðarinnar hafi ekki verið fullnægjandi og að hann búi við varanlegar afleiðingar af sjúklingatryggingaratburðinum.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón sjúklings verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Sjúkratryggingar Íslands hafa fallist á bótaskyldu á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að sú meðferð sem kærandi fékk á Sjúkrahúsinu K á tímabilinu 9. september 2014 til 10. desember 2015 hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið. Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og telur að hann glími við varanleg einkenni þar sem honum hafi ekki verið vísað strax til lýtalæknis eða annars sérfræðings haustið 2014 vegna afleiðinga hæruskúta. Frá haustinu 2014 hafi erfiðleikar við meðferð kæranda verið orðnar mjög miklir og hefði þurft að vísa kæranda áfram til lýtalæknis eða annars læknis með sérhæfðari reynslu í meðferð þessara meina. Þar sem það hafi ekki verið gert telji kærandi að það hafi lengt veikindaferil hans og valdið honum varanlegum miska. Kæranda hafi ekki verið vísað til lýtalæknis fyrr en 13. ágúst 2018 og þá hafi raunverulegur bati fyrst farið að koma í ljós.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 4. janúar 2019, kemur meðal annars fram að þetta hafi verið erfiðasta tilfelli af sinus pil sem hann hafi fengist við. Hann verði þó að taka fram að með þeirri aðferð, sem hann hafi beitt í gegnum tíðina, hafi tilfelli gengið yfirleitt mjög vel með mikilli yfirlegu að sjálfsögðu. Þetta sé einstakt tilfelli og óvenjulega erfitt og voni hann að málið verði farsælt eftir að lýtalæknir á Landspítala hafi tekið við málinu. Hann telji að þetta hljóti vera tilefni til bóta úr sjúklingatryggingu þar sem hann hafi aldrei kynnst þvílíkum erfiðleikum við að græða sinus pilonidalis sár.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Þjáningabætur

Í 3. gr. skaðabótalaga er kveðið á um þjáningabætur. Þar segir í 1. mgr. að greiða skuli þjáningabætur fyrir tímabilið frá því að tjón varð og þar til heilsufar tjónþola er orðið stöðugt. Í 2. mgr. sömu greinar segir að þegar sérstaklega standi á sé heimilt að greiða þjáningabætur þótt tjónþoli sé vinnufær. Í hinni kærðu ákvörðun segir svo um tímabil þjáningabóta:

„Eins og áður hefur komið fram leiddi sjúklingatryggingaratburður til þess að veikindaferill tjónþola varð lengri vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar. Í meðfylgjandi sérfræðiáliti kemur fram að tjónþoli hafi ekki verið óvinnufær á tímabili sjúklingatryggingaatburðar, þ.e. á tímabilinu 09.09.2014 – 10.12.2015. Hann hafi bæði stundað nám og vinnu á tímabilinu. Tjónþoli hafi hins vegar verið með virkt sár framangreindan tíma og vegna eðli þessara einkenna tjónþola telja SÍ að aðstæður hafi verið sérstakar og að rétt sé að beita 2. málsl. 3. gr. skaðabótalaga. . Tímabil þjáningabóta er því 09.09.2014 – 10.12.2015 (457 dagar) án rúmlegu.“

Í matsgerð C læknis, dags. 10. júní 2021, segir um tímabil þjáningabóta:

„Undirritaður lítur svo á að tjónþoli hafi verið með virkt sár þann tíma sem sjúklingatryggingaratburðurinn nær yfir og að honum beri þjáningabætur þann tíma þrátt fyrir að hafa ekki talist óvinnufær. Er þar vísað til ákvæðis 3.gr. skaðabótalaga. Eðlilegt telst að miða upphaf sjúklingatryggingaratburðarins við komu á göngudeild til aðgerðarlæknis 09.09.2014. Honum bera því þjáningabætur frá 09.09.2014-10.12.2015. Eins og fram hefur komið var ekki um neinar spítalalegur að ræða á því tímabili og var því ekki um rúmlegu að ræða.“

Kærandi gerir athugasemdir við framangreint mat og telur að það endurspegli ekki rétt tímabil þjáninga þar sem matið miði stöðugleika við fyrstu merki um gróanda sársins og sé ekki gert ráð fyrir endurupptökur sýkingarinnar sem hluta af sjúklingatryggingaratburðinum. Kærandi byggir á því að þrátt fyrir að sárið hafi litið ágætlega út í desember 2015, hafi það tekið sig upp á ný fimmtán mánuðum síðar og raunverulegur bati hafi ekki komið í ljós fyrr en í lok árs 2018 þegar kærandi hitti lýtalækni.

Úrskurðarnefnd velferðarmála fær ekki annað ráðið af gögnum málsins en að tímabil þjáningabóta vegna sjúklingatryggingaratviksins hafi verið rétt metið. Líkt og að framan greinir telur úrskurðarnefndin að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi falist í vangreiningu, vanmeðhöndlun og töfum á meðferð kæranda frá haustinu 2014. Þann 10. desember 2015 voru sár kæranda lokuð og litu vel út. Á þeim tíma voru ekki merki um ertingu. Því fellst úrskurðarnefndin á að kærandi hafi verið veikur án þess að vera rúmliggjandi á tímabilinu 9. september 2014 til 10. desember 2015. Niðurstaða Sjúkratryggingar Íslands um þjáningabætur er því staðfest.

Varanlegur miski

Um mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu út frá læknisfræðilegu sjónarmiði, svo og til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars svo um mat á heilsutjóni kæranda:

„Í meðfylgjandi sérfræðiáliti er komist að þeirri niðurstöðu að sjúklingatryggingaratburðinn hafi ekki valdið tjónþola varanlegu tjóni þar sem tjónþoli náði bata. Grunnsjúkdómur tjónþola hefur síðan tekið sig upp aftur en að mati matslæknis eru þau einkenni að rekja til grunnsjúkdóms en ekki þeirra tafa sem sjúklingatryggingaatburður olli. SÍ taka undir þetta mat.

Að mati SÍ er varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar enginn.“

Í matsgerð C læknis, dags. 10. júní 2021, segir um tímabil þjáningabóta:

„Tjónþoli var til meðferðar vegna sjúkdóms af lítt eða óþekktum orsökum. Sjúklingatryggingaratburðurinn lýtur að því að töf hafi orðið á meðferð sem lengt hafi tímabil virks sjúkdóms. Í lok þess tímabils var sjúklingurinn gróinn og við tók sjúkdómshlé um nokkurt skeið. Undirritaður telur núverandi ástand ekki beina afleiðingu af sjúklingatryggingaratburðinum. Þannig telst tjónþoli ekki búa við miska í dag sem rakinn verður til sjúklingatryggingaratburðarins.

Kærandi byggir á því að hann glími við varanleg einkenni þar sem honum hafi ekki verið vísað strax til lýtalæknis eða annars sérfræðings haustið 2014 og það hafi lengt veikindaferil hans og valdið honum varanlegum miska.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur lagt mat á þau gögn sem fyrir liggja í málinu og telur þau fullnægjandi. Fram kemur að við komu kæranda á göngudeild Sjúkrahússins K þann 10. desember 2015 hafi sár verið lokuð og litið vel út og ekki hafi verið merki um ertingu. Þá liggur fyrir í sjúkraskrá heilsugæslu, dags. 9. febrúar 2016, að ástand hafi verið gott og húð heil. Næst er getið um einkenni tvíburabróður í samskiptaseðli þann 3. mars 2017. Telja verður að slíkt tengist grunnsjúkdómi en hafi ekki með sjúklingatryggingaratburð að gera.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanlegur miski kæranda hafi réttilega verið metinn enginn vegna sjúklingatryggingaratviksins.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. maí 2021 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson