Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 69/2021

Miðvikudaginn 25. ágúst 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 6. febrúar 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. nóvember 2020, um upphafstíma örorkumats hennar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn (E 204) frá B, dags. 16. júní 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. nóvember 2020, var umsókn kæranda samþykkt fyrir tímabilið 1. mars 2020 til 31. október 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. febrúar 2021. Með bréfi, dags. 9. febrúar 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 23. febrúar 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 26. febrúar 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé niðurstaða örorkumats og að óskað sé eftir afturvirkum greiðslum í allt að tvö ár.

Á árinu X hafi kærandi skaddast og orðið óvinnufær, en hún hafi verið í námi og eignast X börn. Hún hafi síðan verið skráð í veikindaleyfi frá ágúst 2013. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri árið 2017 til Tryggingastofnunar en hafi fengið synjun. Tryggingastofnun ætti að vera með öll gögn frá B. Kærandi sé með fatlaða hægri hendi eftir skaða árin X og X, hún sé með stífan úlnlið, gervilið í framhandlegg og skaddaða vinstri hendi eftir skaða árið X sem eigi eftir að laga og þörf sé á að að setja gervilið í framhandlegginn og stífa af úlnliðinn. Einnig sé kærandi með CRPS í hægri hendi sem valdi daglegum ofsaverkjum. Kærandi sé einnig með endómetríósu og króníska verki daglega vegna þess og hafi þurft að fara í aðgerðir vegna verkja en án árangurs.

Vakin sé athygli á því að kærandi hafi fyrst sótt um örorku árið 2017 en ekki árið 2020, ef það hafi áhrif hvernig örorkan sé reiknið, vilji hún að það sé tekið mið af því.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar og að sótt sé um afturvirkar greiðslur í allt að tvö ár. 

Umsókn kæranda um örorkulífeyri, sem hafi borist frá B með vottorði E 204, hafi verið samþykkt af Tryggingastofnun þann 19. nóvember 2020 á grundvelli örorkumats sem hafi verið ákveðið fyrir tímabilið 1. mars 2020 til 31. október 2022. Kæruefnið varði því einungis kröfu kæranda um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris en þá kröfu hafi hún fyrst sett fram í kæru til úrskurðarnefndar. Tryggingastofnun hafi ekki fjallað um þann hluta málsins áður.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Samkvæmt 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar stofnast réttur til bóta frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og skulu bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi. Samkvæmt 4. mgr. 53. gr. skuli bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta.

Í 1. mgr. 50. gr. reglugerðar (EB) nr. 883/2004 segi: „Þegar lögð hefur verið fram beiðni um úthlutun bóta skulu allar til þess bærar stofnanir ákvarða rétt til bóta samkvæmt sérhverri þeirri löggjöf í aðildarríkjunum sem viðkomandi einstaklingur hefur heyrt undir, nema viðkomandi einstaklingur fari sérstaklega fram á frestun bóta vegna elli samkvæmt löggjöf eins eða fleiri aðildarríkja.“

Tryggingastofnun hafi borist umsókn kæranda um örorkulífeyri frá B, skráð móttekin 16. júní 2020. Með bréfi, dags. 21. október 2020, hafi Tryggingastofnun óskað eftir læknisvottorði frá kæranda svo að unnt væri að meta umsóknina sem hafi verið svarað með framlagningu læknisvottorðs, dags. 23. október 2020. Með bréfi, dags. 12. nóvember 2020, hafi kæranda verið tilkynnt um fyrirhugað viðtal og skoðun hjá lækni í tengslum við matsferli á örorku og hafi sú skoðun farið fram þann 18. nóvember 2020.

Við örorkumat Tryggingastofnunar 19. nóvember 2020 hafi legið fyrir vottorð E 213, dags. 22. júní 2020, vottorð E 204, dags. 16. júní 2020, læknisvottorð, dags. 23. október 2020, og skoðunarskýrsla, dags. 19. nóvember 2020.

Við mat á örorku samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar, sbr. reglugerð um örorkumat, hafi kærandi fengið 24 stig vegna líkamlegrar færniskerðingar og eitt stig vegna andlegrar færniskerðingar. Hún hafi því uppfyllt skilyrði til greiðslu örorkulífeyris og hafi örorkumatið verið ákveðið tímabundið frá 1. mars 2020 til 31. október 2022.

Í kæru sé gerð krafa um örorkulífeyri tvö ár aftur í tímann. Við mat á þeirri kröfu telji Tryggingastofnun rétt að miða við 11. mars 2020 en þann dag hafi umsókn um örorkulífeyri verið skráð móttekin í B. Gildi sú dagsetning einnig hér á landi, sbr. 1. mgr. 50. gr. reglugerðar (EB) nr. 883/2004.

Samkvæmt framansögðu miðast krafa kæranda samkvæmt 4. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar við tímabilið 11. mars 2018 til 11. mars 2020.

Samkvæmt upplýsingum úr Þjóðskrá hafi kærandi verið skráð búsett í B frá [...] 2017 til [...] 2020. Í dag sé hún skráð með lögheimili hér á landi. Í skýrslu skoðunarlæknis segi hins vegar að kærandi hafi verið búsett í B í X ár en sé nýflutt heim. Um sé að ræða X ára konu með verki í stoðkerfi út frá legslímuflakki. Þá hafi hún verulega skerta færni í báðum höndum, aðallega í hægri eftir slys en líka í vinstri. Hún hafi verið í endurhæfingu á sjúkrahúsinu í C, í ferli svipuðu og því sem VIRK hér á landi standi fyrir.

Í vottorði E 204 (liður 7.5) komi fram að kærandi hafi síðast verið í starfi 15. júlí 2013. Hún hafi verið í endurhæfingu á vegum sveitarfélags frá 16. janúar 2019 til 8. febrúar 2019. Í sama vottorði segi (liðir 9.3 og 9.16) að kærandi hafi þegið sjúkrabætur í B [...] á tímabilinu 16. júlí 2013 til 1. mars 2020. Sams konar upplýsingar komi fram í vottorði E 204 frá 2. maí 2017.

Samkvæmt framansögðu hafi kærandi verið á sjúkrabótum í B á sama tímabili og hún geri kröfu um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris hér á landi. Á hluta þessa tímabils hafi hún verið í endurhæfingu þar í landi. Ekki verði annað ráðið af þessum gögnum en að D stjórnvöld hafi metið það svo að ekki hafi verið endanlega ljóst hvaða afleiðingar til lengri tíma veikindi kæranda myndu hafa. Af þeim sökum hafi henni verið greiddar sjúkrabætur á umræddu tímabili en ekki örorkulífeyrir. Það styðji þessa niðurstöðu að kærandi virðist hafa sótt um örorkulífeyri í B árið 2017 en að sú umsókn hafi ekki fengið framgang.

Ef þessi málsatvik séu skoðuð í ljósi ákvæða laga um almannatryggingar sé ljóst að ekki hafi verið skilyrði til greiðslu örorkulífeyris á umræddu tímabili hér á landi samkvæmt 1. mgr. 18. gr. þeirra laga. Viðtaka sjúkrabóta og/eða endurhæfingarlífeyris sé til marks um að ekki sé fullljóst um raunverulegt umfang veikinda viðkomandi einstaklings og/eða hvaða afleiðingar þau muni hafa til lengri tíma á færni viðkomandi. Meðan þannig hagi til séu ekki forsendur fyrir gerð örorkumats samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Gildi sú regla eðli máls samkvæmt einnig þegar krafa sé gerð um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris líkt og gert sé í þessu máli.

Tryggingastofnun bendi á að örorkumatið í þessu máli hafi verið ákveðið tímabundið frá 1. mars 2020 til 31. október 2022. Það gefi til kynna að ekki sé útséð um hver framvindan verði að því varðar örorku kæranda.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að ekki séu forsendur til að fallast á kröfu kæranda samkvæmt 4. mgr. 53. gr., sbr. 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að miða upphafstíma örorkumats kæranda við 1. mars 2020 hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og ákvæði laga um almannatryggingar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma örorkumats kæranda. Samkvæmt ákvörðun Tryggingastofnunar frá 19. nóvember 2020 var fallist á að kærandi uppfyllti skilyrði örorkulífeyris og tengdra greiðslna frá 1. mars 2020 en kærandi óskar eftir greiðslum tvö ár aftur í tímann.

Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga um almannatryggingar skal sækja um allar bætur og greiðslur samkvæmt þeim lögum. Þá segir svo í 1. og 4. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar:

„Réttur til bóta stofnast frá og með þeim degi er umsækjandi telst uppfylla skilyrði til bótanna og skulu bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi. Bætur falla niður í lok þess mánaðar er bótarétti lýkur.

Bætur skulu aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berst umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta.“

Af framangreindu má ráða að örorkulífeyrir skal reiknaður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi en þó aldrei lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun. Eins og áður hefur komið fram ákvarðaði Tryggingastofnun upphafstíma örorkumatsins frá 1. mars 2020. Kærandi óskar eftir greiðslum tvö ár aftur í tímann.

Úrskurðarnefnd velferðarmála tekur sjálfstæða afstöðu til krafna kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Tryggingastofnun ríkisins tók þá ákvörðun að meta kæranda örorkulífeyri frá 1. mars 2020 út frá þeim D gögnum sem lágu fyrir í málinu. Samkvæmt E 204 vottorði, dags. 17. mars 2020, var kærandi í endurhæfingu frá 16. janúar 2019 til 8. febrúar 2019. Þá kemur fram að kærandi hafi fengið greiddar sjúkrabætur [...] frá 1. júlí 2013 til 1. mars 2020. Samkvæmt skýrslu D skoðunarlæknis, dags. 19. nóvember 2020, hefur færni kæranda verið svipuð sennilega meira en í þrjú ár.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því að kærandi hafi verið á sjúkrabótum í B á sama tímabili og hún geri kröfu um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris. Einnig er nefnt að á hluta tímabilsins hafi kærandi verið í endurhæfingu þar á landi. Ekki verði annað ráðið af þessum gögnum en að B stjórnvöld hafi metið það svo að ekki hafi verið endanlega ljóst hvaða afleiðingar til lengri tíma veikindi kæranda myndu hafa. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af framangreindu E 204 vottorði að kærandi hafi fengið greiddar einhvers konar sjúkrabætur frá B á tímabilinu 16. júlí 2013 til 1. mars 2020 og hafi verið í endurhæfingu hluta af tímabilinu. Úrskurðarnefndin telur aftur á móti þær upplýsingar einar og sér ekki gefa tilefni til að synja kæranda um greiðslur aftur í tímann. Engin nánari gögn liggja fyrir um skilyrði þessara greiðslna og á hvaða grundvelli þær voru veittar kæranda. Ekki er því fallist á að heimilt sé að synja kæranda um greiðslur aftur í tímann á grundvelli þeirra sjónarmiða sem lýst er í greinargerð stofnunarinnar með hliðsjón af þeim gögnum sem liggja fyrir í málinu.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. nóvember 2020, um upphafstíma örorkumats kæranda felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma örorkumats A, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir