Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 460/2023

Miðvikudaginn 29. nóvember 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 25. september 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. júlí 2023 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 6. mars 2033, sem var synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd með bréfi, dags. 21. mars 2023. Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri með rafrænni umsókn 28. mars 2023. Tryggingastofnun ríkisins boðaði kærandi til skoðunar vegna umsóknar um örorku. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. júlí 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. janúar 2023 til 31. desember 2025. Tryggingastofnun rökstuddi ákvörðunina með bréfi, dags. 5. september 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. september 2023. Með bréfi, dags. 27. september 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. október 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. október 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi sé ekki sátt við úrskurðinn þar sem hún geti ekki farið til vinnu eftir krabbameinsmeðferð. Kærandi hafi fengið þau skilaboð frá krabbameinslækni og heilsugæslulækni að hún sé óvinnufær með öllu og að endurhæfingu hjá Ljósinu hafi ekki gengið og VIRK telji hana ekki hæfa í endurhæfingu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 6. mars 2023 sem hafi verið synjað 21. mars 2023 á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi því sótt um endurhæfingarlífeyri 28. mars 2023 en fullnægjandi gögn hafi vantað. Kærandi hafi skilaði inn endurhæfingaráætlun 26. apríl 2023 og 18. maí 2023 hafi Tryggingastofnun sent bréf þar sem óskað hafi verið eftir staðfestingu frá VIRK á endurhæfingu á þeirra vegum og upphafstíma. Ekki verði séð af gögnum Tryggingastofnunar að sú staðfesting hafi borist, en eftir að viðbótarupplýsingar hafi borist hafi sú ákvörðun verið tekin 1. júní 2023 að boða kæranda til skoðunarlæknis vegna örorkuumsóknar. Skoðunin hafi leitt í ljós að kærandi hafi ekki uppfyllt örorkustaðal þannig að skilyrði örorkulífeyris hafi ekki verið uppfyllt, en ákveðið hafi verið að veita henni örorkustyrk, sbr. bréf, dags. 4. júlí 2023. Sú ákvörðun sé grundvöllur kæru. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi frá Tryggingastofnun sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 5. september 2023.

Kveðið sé á um greiðslur vegna örorku í IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í 1. mgr. 25. gr. laganna segi: „Greiðslur örorkulífeyris eru bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Í 2. mgr. 25. gr. laganna segi: „Tryggingastofnun metur örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.“ Örorkustaðallinn sé fylgiskjal með reglugerð um örorkumat nr. 379/1999. Í upphafi staðalsins sé lágmarks stigafjöldi tilgreindur með eftirfarandi hætti:

„Fyrri hluti staðalsins fjalli um líkamlega færni og þarf að fá 15 stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Í þeim hluta eru 14 þættir. Gefin eru stig fyrir eitt atriði í hverjum þætti og þau síðan lögð saman. Þó eru ekki gefin stig bæði fyrir þættina „að ganga á jafnsléttu“ og „að ganga í stiga,“ heldur er valinn sá þáttur sem gefur fleiri stig. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggjast öll stig saman og þarf tíu stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki.

Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins, getur hann samt verið metinn a.m.k. 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti 6 stigum í hvorum hluta staðalsins.“

Kveðið sé á um örorkustyrk í 27. gr. laga um almannatryggingar. Þar segi: „Veita skal einstaklingi á aldrinum 18–62 ára örorkustyrk að upphæð 516.492 kr. á ári ef örorka hans er metin a.m.k. 50% og hann uppfyllir skilyrði 24. gr. um tryggingavernd. Slíkan styrk skal enn fremur veita þeim sem uppfyllir skilyrði 1. málsl. þessarar málsgreinar og stundar fullt starf ef örorkan hefur í för með sér verulegan aukakostnað.“

Kærandi sé X ára gömul kona sem sé almennt hraust, en hafi verið greind með þríneikvætt brjóstakrabbamein í hægra brjósti í maí 2021 (ICD 10: C50.9). Hún hafi í kjölfarið farið í aðgerð og lyfjameðferð og hafi verið í meðferð og í eftirliti á Landspítalanum síðan. Rannsóknir sýni ekki merki um fjarmeinvörp, en samkvæmt læknisvottorði hafi henni gengið illa að ná upp þreki og heilsu eftir meðferð og aukaverkanir sjúkdómsins.

Eins og áður hafi komið fram þá hafi kærandi sótt um örorkulífeyri 6. mars 2023 sem hafi verið synjað, þar sem endurhæfing hafi ekki verið ekki fullreynd. Í tengslum við umsókn um endurhæfingu hafi kærandi þann 1. júní 2023 sent Tryggingastofnun læknisvottorð, dags. 14. febrúar 2023, þar sem eftirfarandi viðbót hafi verið gerð við læknisvottorð sem hafi upprunalega verið gefið út 15. júní 2021: „Sjá fyrri grunnvottorð. Hefur verið til endurhæfingar í Ljósinu vegna sjúkdóms. Sækir um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri frá og með 01.01.23 hjá TR. Sendir inn endurhæfingaráætlun með aðstoð félagsráðgjafa Landspítalans.“ Í kjölfarið hafi verið ákveðið að boða kæranda til skoðunarlæknis til að láta meta örorku.

Eftir að skýrsla skoðunarlæknis hafi legið fyrir hafi sú ákvörðun verið tekin 4. júlí 2023 að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri en veita henni örorkustyrk. Óskað hafi verið eftir rökstuðningi á þeirri ákvörðun sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 5. september 2023.

Niðurstaða skýrslu læknis vegna umsóknar um örorkubætur hafi verið sú að kærandi hafi fengið sex stig í líkamlega hluta matsins og ekkert stig í andlega hlutanum, sem sé langt frá lágmarksskilyrðum, sbr. framangreind tilvitnun í viðauka reglugerðar um örorkumat. Af þeim sökum hafi umsókn kæranda um örorkulífeyri verið synjað en þó hafi verið ákveðið að veita henni örorkustyrk, þar sem örorka hennar hafi engu að síður verið metin meiri en 50% (starfsgeta hafi verið talin minni en 50%).

Ekki sé talin ástæða til að fjölyrða frekar um málsástæður Tryggingastofnunar, þar sem úrslit málsins hafi ráðist af niðurstöðu örorkumats skoðunarlæknis. Sú niðurstaða gangi eðlilega framar yfirlýsingum í læknisvottorðum, svo sem fullyrðingu um að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. maí 2021.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðsla á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Farið sé fram á staðfestingu á kærðri ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk vegna tímabilsins 1. janúar 2023 til 31. desember 2025. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 6. mars 2023. Í vottorðinu er greint frá sjúkdómsgreiningunni „Malignant neoplasm of breast unspecified“. Um fyrra heilsufar segir:

„X ára kvk almennt hraust sem greinist nú með T2N0M0 þríneikvætt brjóstakrabbamein hægra megin í maí 2021. Hefur verið í meðferð og eftirliti á Landspítala síðan.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„X ára kvk frá C almennt hraust sem greindist með T2N0M0 þríneikvætt brjóstakrabbamein hægra megin í maí 2021. Aðgerð í kjölfarið. Hefur verið í lyfjameðferð og eftirliti á Landspítala síðan við greiningu. Hefur gengið illa að ná upp þreki og heilsu eftir meðferð og aukaverkanir sjúkdóms. Hefur verið til endurhæfingar síðan í lok árs 2021. Endurhæfing þykir fullreynd að sinni og sækir A um örorkubætur nú.“

Í lýsingu læknisskoðunar 29. ágúst 2022 segir:

„TS-mynd af höfði kom eðlilega út. Sjúkl. fær svimaköst sem ekki sést nein skýring á, á TS-mynd.

Sjúklingur lætur þokkalega af sér. Engin ný einkenni. Orkan er að verða betri. Það er ennþá vandamál með einkenni frá augum en er þó batnandi.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 5. janúar 2021 og að búast megi við að færni aukist með tímanum. Einnig liggja fyrir meðal gagna málsins læknisvottorð B, dags. 15. júní 2021 og 21. febrúar 2023.

Í fyrirliggjandi læknisvottorði D, dags. 12. apríl 2023, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, er greint frá sjúkdómsgreiningunum hnútur í brjósti e.n.t. og vöðvabólgu. Um sjúkrasögu segir:

„Svimi og verkir í öx og í baki, Dofi í hendi. . Krónisk bólga í báðum augum. Kvíði og ótti við að fá ca aftur.Vinna í E síðast fyrir 2 árum. Reyndi í feb en gekk ekki vegna svima. Meðf á lsh krabbameinsdeild. fra 1 jan 2023“

Í samantekt segir.

„Núverandi vinnufærni: Óvinnfær vegna einkenna

Framtíðar vinnufærni: Góðir með endurhæfingu

Samantekt: Krabbameinsmeðferð gengið vel. Er að glíma við afleiðingar og aukaverkanir þeirrar meðferðar. Stoðkerfisvandamál og kvíði um að krabbameinið taki sig upp aftur“

Í tillögu að meðferð segir:

„Sjúkraþjálfun vikulega og sálfræðitímar á vegum VIRK“

Meðal gagna málsins er bréf F iðjuþjálfa, dags. 13. mars 2023, þar segir:

„A hóf endurhæfingu í Ljósinu í desember 2021. Hún hafði þá nýlokið lyfjameðferð og brottnámi á hægra brjósti þar sem settur var vefjaþenjari. Hún var mjög máttfarin og verkjuð í liðum, mjög stíf í herðum og hafði takmarkaða hreyfigetu í hægri öxl. Hún var með mikinn augn og munnþurrk. Hún var hlédræg og lýsti kvíða og andlegri vanlíðan.

[…]

Hún hefur fengið tíma hjá sjúkraþjálfara þar sem unnið var með verki og stífleika í öxlum og handlegg, en verkir í handlegg versnuðu eftir að hún fór í uppbyggingu á brjósti sumarið 2022. Hún hefur einnig sótt nuddmeðferð í C.

Enn er nokkuð skert hreyfigeta í öxlinni og hún fær slæm svimaköst sem ekki hefur fundist nein góð skýring á. Hún hefur reynt að snúa aftur til vinnu við pökkun í [verksmiðju], en þurft að hætta því vegna hreyfigetunnar og svimakasta.

A gat takmarkað nýtt sér sálfélagslega endurhæfingu vegna takmarkaðrar íslensku og enskukunnáttu. Hún fékk viðtöl við iðju og sjúkraþjálfara með túlk. Hún tók um tíma þátt í handverki. Versnandi sjón og mikill augnþurrkur þannig að hún tárast mikið hömluðu henni aðeins við verkefnin.

Að mati undirritaðrar og sjúkraþjálfara í Ljósinu mun frekari endurhæfing hér nýtast henni takmarkað og ekki nægja til að hún komist aftur til fyrri starfa. Helstu hindranir nú eru svimi, ógleði, hreyfiskerðing, verkir og augnþurrkur/áhrif á sjón. Lítil íslenskukunnátta er einnig hindrun varðandi sálfélagslega meðferð og möguleika á líkamlega léttara starfi.“

Meðal gagna málsins er spurningalisti vegna færniskerðingar kæranda sem lagður var fram með umsókn hennar. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum með því að tilgreina þreytu, svima, augnþurrk, ógleði, verki í höndum, undir brjósti og í baki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún fái verki í bakið ef hún sitji of lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig það sé ekkert mál ef hún sé ekki með svima. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig og krjúpa þannig að við þá hreyfingu fái hún verki undir brjóstið sem hafi verið skorið af. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að það sé allt í lagi, það sé bara orkuleysi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með ganga upp og niður stiga þannig að það sé ekki gott, hún fái oft svima við þá hreyfinu. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hún eigi í erfiðleikum við að beita höndum þannig að hún fái verki niður í höndina sem hafi verið skorin vegna eitla. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hún geti það ef það sé ekki of þungt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að það sé ekki gott ef það sé þungt vegna verkja niður í höndina og í bakið. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að hún sjái vel frá sér en ekki að sér, hún tárist mikið sem hafi byrjað þegar hún hafi verið á lyfjameðferð og þá sjái hún allt fljótandi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða neitandi.

Skýrsla G skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 22. júní 2023. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki tekið upp og borið ½ l fernu með hvorri hendi sem er. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. 

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„56 kg og 162 sm. Göngulag eðlilegt. Situr eðlilega. Stendur upp án þess að styðja sig við. Getur staðið á tám og hælum. Sest niður á hækjur sér. Kemst með fingur að gólfi við framsveigju. Vinstri öxl með eðlilega hreyfiferla. Hægri vægt skertir ferlar, getur lyft í 120°. Getur með naumindum sett hægri hönd á hvirfil.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Engin saga um andleg veikindi.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Ekki merki um depurð né kvíða. Svarar öllum spurningum greiðlega. Heldur vel einbeitingu. Ekki merki um þráhyggju. Andleg líðan í jafnvægi. Sjálfsmat í góðu lag“

Atvinnusögu er lýst svo:

„Verið á Íslandi frá […]. Vann í C á veitingahúsum. Hér á landi hefur hún unnið hjá E í fullri vinnu. Fór í veikindaleyfi í mai 2021. Fengið sjúkradagpeninga fyrst og síðan ekki fengið neinar greiðslur. Sennilega ekki verið í VIRK. Verið í Ljósinu.“

Heilsufars- og sjúkraögu er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Sjúkrasaga skv. fyrirliggjandi vottorði: X ára kvk frá C almennt hraust sem greinist nú með T2N0M0 þríneikvætt brjóstakrabbamein hægra megin og er að hefja neo-adjuvant lyfjameðferð með ddECx4 og ddDocetaxelx4. Grófnálarsýni frá brjósti sýnir ífarandi duktal krabbamein gráðu 3 með hátt Ki67 70%. ER neikvætt, PgR neikvætt, Her2 neikvætt. Multifokal tumor. Stigunarrannsóknir sýna ekki merki um fjarmeinvörp. Einnig er sótt um lyfjaskírteini þ.m.t. þakskírteini, endurgreiðslur vegna ferðakostnaðar með leigubifreið. Getur ekki notað almenningssamgöngur vegna slappleika og sýkingarhættu sem fylgir meðferð og sjúkdóm. X ára kvk frá C almennt hraust sem greindist með T2N0M0 þríneikvætt brjóstakrabbamein hægra megin í maí 2021. Aðgerð í kjölfarið. Hefur verið í lyfjameðferð og eftirliti á Landspítala síðan við greiningu. Hefur gengið illa að ná upp þreki og heilsu eftir meðferð og aukaverkanir sjúkdóms. Hefur verið til endurhæfingar síðan í lok árs 2021. Endurhæfing þykir fullreynd að sinni og sækir A um örorkubætur nú.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Fer á fætur um kl. 7. Sefur ekki vel, bakverkir. Fer út flesta daga en stundum slæm af svima. Ekki í sjúkraþjálfun núna. Keyrir bíl. Engin handavinna. Tárast mikið og sér óskírt. Sinnir öllum heimilisstörfum á sínum hraða. Þolir samt ekki miklar hreyfingar og snöggar vegna svimans. Má rekja til meðferðarinnar. Verkir og stirðleiki í hægri öxl og takmörkuð not hægri handleggs.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Slíkt gefur engin stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki tekið upp og borið ½ l fernu með hvorri hendi sem er. Slíkt gefur sex stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til sex stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi eigi ekki við geðræn vandamál að stríða.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 25. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk sex stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni en engin stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings, sem er á aldrinum 18 til 67 ára, verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys, að uppfylltum nánar tilgreindum skilyrðum. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í ellefu mánuði. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur mikilvægt að endurhæfing sé fullreynd áður en til örorku kemur. Úrskurðarnefndin telur því rétt að benda kæranda á að kanna hvort hægt sé að reyna áframhaldandi endurhæfingu í hennar tilviki og hvort hún kunni þá að eiga rétt á greiðslum endurhæfingarlífeyris frá Tryggingastofnun ríkisins.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A4899, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir