Mál nr. 77/2003

Þriðjudaginn, 17. ágúst 2004

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Úrskurður

Mál þetta úrskurðuðu Guðný Björnsdóttir hdl., Gunnlaugur Sigurjónsson læknir og Heiða Gestsdóttir lögfræðingur.

Þann 10. nóvember 2003 barst úrskurðarnefnd fæðingar- og foreldraorlofsmála kæra A, dags. 7. nóvember 2003.

Kærð var ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins sem tilkynnt var með bréfi dags. 14. ágúst 2003 um að synja kæranda um greiðslu fæðingarstyrks sem námsmanni.

Í rökstuðningi með kæru segir m.a.:

„Kæruefni:

Umsókn minni um fæðingarstyrk námsmanna var hafnað á þeim forsendum að ég hafi ekki verið frá námi vegna veikinda á meðgöngu. Ég tel þá grein reglugerðar sem vísað er til ekki eiga við í mínu tilfelli auk þess sem ég tel mig hafa sýnt fram á að ég hafi ekki getað skilað viðunandi námsárangri vegna veikinda á meðgöngu.

Rökstuðningur:

Samkvæmt bréfi frá Tryggingastofnun, dagsett 14. ágúst 2003, er umsókn minni um fæðingarstyrk námsmanna hafnað á þeim forsendum að ekki sé séð að ég hafi verið frá námi vegna veikinda á meðgöngu. Vísað er í 7. grein reglugerðar 909/2000:

„Samkvæmt 14. gr. a) reglugerðar nr. 909/2000 er heimilt að greiða móður fæðingarstyrk sem námsmanni þó að hún fullnægi ekki skilyrðum 2. mgr. 14. gr. um viðunandi námsárangur og/eða ástundun enda hafi hún ekki getað stundað nám á meðgöngu vegna heilsufarsástæðna, sbr. 2. mgr. 7. gr. Skal hún sannanlega hafa verið skráð í nám skv. 1. mgr. 14 .gr. og fengið greidda sjúkradagpeninga sem námsmaður eða verið á biðtíma eftir dagpeningum á þeim tíma. Umsókn skal fylgja staðfesting viðkomandi skóla um að móðir hafi verið skráð í nám á því tímabili sem um ræðir og vottorð frá lækni.”

7. grein reglugerðarinnar á ekki við í mínu tilfelli þar sem hún fjallar um lengingu fæðingarorlofs vegna veikinda móður á vinnumarkaði. Ég er námsmaður að sækja um fæðingarstyrk, ekki launþegi að sækja um lengingu orlofs. Ekki er vísað til 7. greinar í 14. grein eins og skilja má á ofangreindri tilvitnun.

Í handbók TR (1.15 Greiðslur úr Fæðingarorlofssjóði­-fæðingarstyrkur, 1.15.01

Fæðingarorlof-fæðingarstyrkur) segir:

„Einnig er heimilt að greiða móður fæðingarstyrk námsmanna þótt hún uppfylli ekki skilyrði um viðunandi námsárangur, enda hafi hún ekki getað stundað nám á meðgöngu af heilsufarsástæðum. Skilyrði er að móðir hafi verið skráð í nám og fengið greidda sjúkradagpeninga sem námsmaður eða verið á biðtíma eftir þeim.“

Alls staðar (í reglugerð og lögum um fæðingar- og foreldraorlof) þar sem vísað er til veikinda móður er það vegna lengingar á orlofi. Hvergi er tekið á veikindum móður sem hafa áhrif á námsframvindu annars staðar en í handbókinni.

Ég skilaði inn gögnum frá lækni um að ég hafi verið óvinnufær á meðgöngunni og skóla um að ég hafi verið skráð í fullt nám en ekki getað skilað námsárangri. Ég fékk greidda sjúkradagpeninga fyrir þetta tímabil og skilaði einnig inn gögnum þess efnis. Ég hef sem sagt uppfyllt öll skilyrði sem kveðið er á í handbók, lögum og reglugerð. Ég get því ekki séð að hægt sé að hafna umsókn minni um fæðingarstyrk námsmanna.

Krafa: Í ljósi ofangreinds fer ég fram á að Tryggingastofnun taki til endurskoðunar úrskurð sinn um greiðslur lægri fæðingarstyrks til mín og greiði, sem rétt er, fullan styrk.“

Með bréfi, dags. 13. nóvember 2003, óskaði úrskurðarnefnd fæðingar- og foreldraorlofsmála eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins.

Greinargerð lífeyristryggingasviðs Tryggingastofnunar ríkisins er dags. 2. febrúar 2004. Í greinargerðinni segir:

„Með umsókn dags. 8. mars 2003 sótti kærandi um fæðingarstyrk námsmanna í 9 mánuði frá 21. maí 2003 vegna fæðingar tvíbura sama dag. Með fylgdi vottorð frá B-háskóla dags. 13. júní 2003 þar sem fram kom að hún væri skráður stúdent við skólann háskólaárið 2002-2003. Hún hafi áætlað fullt nám á þessu háskólaári en vegna veikinda hafi ekki orðið um neina námsframvindu að ræða.

Í 14. gr. a. reglugerðar nr. 909/2000 segir:

„Heimilt er að greiða móður fæðingarstyrk sem námsmanni þó að hún fullnægi ekki skilyrðum 2. mgr. 14. gr. um viðunandi námsárangur og/eða ástundun enda hafi hún ekki getað stundað nám á meðgöngu vegna heilsufarsástæðna, sbr. 2. mgr. 7. gr. Skal hún sannanlega hafa verið skráð í nám skv. 1. mgr. 14. gr. og fengið greidda sjúkradagpeninga sem námsmaður eða verið á biðtíma eftir dagpeningum á þeim tíma.

Umsókn skal fylgja staðfesting frá viðkomandi skóla um að móðir hafi verið skráð í nám á því tímabili sem um ræðir og vottorð frá lækni. Tryggingayfirlæknir skal meta læknisfræðilega hvort skilyrði 1. mgr. séu uppfyllt.“

Í 2. mgr. 7. gr. reglugerðar 909/2000 segir:

„Með heilsufarsástæðum er hér átt við:

a.       sjúkdóma sem koma upp vegna meðgöngu og valda óvinnufærni,

b.      sjúkdóma, tímabundna eða langvarandi sem versna á meðgöngu og valda óvinnufærni,

c.       fyrirbyggjandi meðferð til að koma í veg fyrir fyrirburafæðingu eða til að vernda heilsu fósturs, enda valdi meðferðin óvinnufærni.“

Kærandi hafði fengið greidda sjúkradagpeninga á grundvelli sjúkradagpeningavottorðs dags. 6. júní 2003 þar sem fram kom að hún væri óvinnufær með öllu tímabilið 18. nóvember 2002 – 8. janúar 2003 en óvinnufær að hluta tímabilið 25. september 2002 – 18. nóvember og frá 8. janúar 2003 til óákveðins tíma. Hún hafði fengið fulla sjúkradagpeninga tímabilið 13. desember 2002 – 8. janúar 2003 (skv. 2. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993 (atl.) er ekki heimilt að greiða sjúkradagpeninga lengra aftur í tímann en 6 mánuði) og hálfa sjúkradagpeninga tímabilið 9. janúar – 8. apríl 2003, sbr. ákvæði 8. mgr 38. atl. um að eftir að greiddir hafa verið fullir sjúkradagpeningar sé heimilt að greiða hálfa sjúkradagpeninga í allt að 3 mánuði í afturbata.

Í 8. mgr. 38.gr. atl. segir:

„Nú tekur sjúklingur, sem unnið hefur heils dags launavinnu, upp allt að hálfs dags launað starf í afturbata og er þá heimilt að greiða honum hálfa dagpeninga meðan svo stendur, þó ekki lengur en í þrjá mánuði.“

Til þess að heimilt væri að greiða henni fæðingarstyrk námsmanna þurftu þrjú skilyrði að vera uppfyllt, þ.e. í fyrsta lagi að hún hefði verið í fullu námi við upphaf veikindanna, í öðru lagi að hún hafi fengið greidda sjúkradagpeninga sem námsmaður eða verið á biðtíma eftir dagpeningum á þeim tíma og í þriðja lagi að veikindin væru þess eðlis að skv. mati tryggingayfirlæknis væru uppfyllt læknisfræðileg skilyrði fyrir því að lengja greiðslur úr Fæðingarorlofssjóði vegna þeirra, sbr. 2. mgr. 7. gr. reglugerðar 909/2000.

Varðandi fyrsta skilyrðið þá liggur fyrir vottorð B-háskóla dags. 13. júní 2003 þar sem fram kemur að hún hafi áætlað fullt nám háskólaárið 2002 –2003.

Varðandi annað skilyrði þá hafði hún hætt að fá greidda sjúkradagpeninga rúmum mánuði fyrir fæðingu barna sinna og hafði þá verið að fá greidda hálfa sjúkradagpeninga í þrjá mánuði á grundvelli þess að hún væri vinnufær að hluta og væri í afturbata.

Varðandi þriðja skilyrðið þá kom fram í sjúkradagpeningavottorði að veikindin fælust í ófrjósemismeðferð og aðgerðum á Tæknifrjóvgunardeild LSH. 13. ágúst 2003 taldi tryggingayfirlæknir D, að ekki væri um að ræða veikindi vegna meðgöngu og áritaði þá niðurstöðu á afrit af sjúkradagpeningavottorðinu.

Með bréfi lífeyristryggingasviðs dags. 14. ágúst 2003 var kæranda synjað um greiðslu fæðingarstyrks námsmanna á grundvelli þess að skilyrðum 14. gr. a. reglugerðar nr. 909/2000 væri ekki fullnægt skv. fyrirliggjandi gögnum. “

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 3. febrúar 2004, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum.

Frekari athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi dags. 17. febrúar 2004, þar segir m.a.

„Hér eru athugasemdir mínar við greinargerð TR. Mig langar einnig að vita hvort sóst verði eftir áliti annarra lækna en tryggingalæknis, t.d. lækna tæknifrjóvgunardeildar Landspítalans, á því hvort glasafrjóvgunarmeðferð sé meðgöngutengd eða ekki

Síðustu 12 mánuðir fyrir fæðingu barna

Ég lauk einum áfanga náms í E-fræði með BS prófi í júní 2002, þ.e. innan við ári fyrir fæðingu barna minna, sem fæddust 21. maí 2003. Ég fór beint í vinnu eftir prófið og vann í þrjá mánuði (tímabundið verkefni hjá F). Að því loknu hélt ég áfram í meistaranám.

Við upphaf meistaranáms hófst glasafrjóvgunarmeðferð sem undir venjulegum kringumstæðum stendur yfir í rúman mánuð en tók þrjá mánuði hjá mér þar sem ýmsir erfiðleikar komu upp. Þessir erfiðleikar gerðu það að verkum að ég gat ekki stundað námið sem skyldi. Meðferðinni lauk með aðgerð í lok nóvember, akkúrat á prófa- og verkefnaskilatíma í náminu, og eftir hana var ég rúmföst í viku. Meðferðin bar árangur og ég gekk með tvíbura. Vegna sögu minnar og þeirrar staðreyndar að þetta var áhættumeðganga (tvíburar) þurfti ég að fara sérstaklega vel með mig.

Varðandi annað skilyrði

Tryggingastofnun neitar mér um styrk m.a. á grundvelli þess að greiðslu sjúkradagpeninga hafi lokið áður en börnin fæddust og, að því sem ég les út úr svari hennar, ég hafi því átt að geta, með prófum, lokið námi sem ég gat ekki stundað á þeim tíma sem ég fékk greidda sjúkradagpeninga. Hins vegar tekur hún ekki tillit til þess að ég hafði lokið BS námi 10 mánuðum áður. Þetta er misræmi túlkað mér í óhag.

Varðandi þriðja skilyrði

Ég sé ekki hvernig þessi glasafrjóvgunarmeðferð er nokkuð annað en meðgöngutengd veikindi og skil í rauninni ekki hvernig tryggingayfirlæknir getur ákvarðað nokkuð annað.

Samantekt

Á síðustu 12 mánuðum fyrir fæðingu barna minna lauk ég námi með BS gráðu og var á vinnumarkaði í þrjá mánuði fyrir upphaf meistaranáms. Ég stundaði það nám á meðan ég gat og fékk þá sjúkradagpeninga, enda með vottorð frá lækni upp á óvinnufærni. Ég var því í samfelldu námi/vinnu í meira en 6 mánuði á síðustu 12 mánuðum fyrir fæðingu barnanna. Það að ég hafi ekki getað sótt skóla um sumarið vegna sumarlokana þýðir ekki að ég hafi ekki verið í námi.“

Þann 21. maí 2004 ritaði úrskurðarnefnd fæðingar- og foreldraorlofsmála bréf til D, tryggingayfirlæknis þar sem farið var fram á nánari skýringar á læknisfræðilegu mati á veikindum kæranda.

Með bréfi dags. 26. maí 2004 gaf D, tryggingayfirlæknir nánari skýringar á mati sínu, sem er svohljóðandi:

„Mat mitt þann 13. ágúst 2003 byggðist á upplýsingum í fyrirliggjandi vottorði G yfirlæknis á kvennadeild Landspítala – háskólasjúkrahúss í málinu, dagsettu 6. júní 2003. Þar kom fram að A hefði verið óvinnufær frá 18.11.02 til 08.01.03 og að hluta frá 25.09.02 til 18.11.02 vegna ófrjósemismeðferðar og aðgerða á tæknifrjóvgunardeild LSH. Sjúkdómsgreining á vottorðinu var ófrjósemi. Af þessum upplýsingum var ljóst að um var að ræða óvinnufærni vegna meðferðar við ófrjósemi, en ekki óvinnufærni af völdum veikinda vegna meðgöngu og varð niðurstaða mín því sú að óvinnufærni hennar félli utan þess ramma sem heimilar framlengingu fæðingarorlofs vegna veikinda móður á meðgöngu.“

Með bréfi dags. 1. júní 2004 var óskað eftir því að G, yfirlæknir á kvennadeild Landspítalans gerði frekari grein fyrir veikindum kæranda á meðgöngu. Í bréfi dags. 7. júní 2004 gerir G, læknir grein fyrir afstöðu sinni en þar segir m.a.:

„Það staðfestist hér með að óvinnufærni að hluta til var frá 25.09.2002-18.11.2002 og stafar hún af meðferð vegna ófrjósemi.

Óvinnufærni að fullu frá 18.11.2002-04.12.2002 stafar einnig af meðferð vegna ófrjósemi.

Óvinnufærni að fullu frá 04.12.2002-08.01.2003 stafar af þungun sem varð í kjölfar meðferðar vegna ófrjósemi.“

Við frekari gagnaöflun óskaði úrskurðarnefnd fæðingar- og foreldraorlofsmála eftir afriti af meðgönguskrá kæranda og var það móttekið 20. júlí 2004.

Niðurstaða úrskurðarnefndarinnar:

Kæra varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um greiðslu fæðingarstyrks sem námsmanni.

Afgreiðsla málsins hefur dregist nokkuð m.a. vegna anna hjá úrskurðarnefnd fæðingar- og foreldraorlofsmála.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 95/2000 um fæðingar- og foreldraorlof (ffl.) eiga foreldrar í fullu námi rétt til fæðingarstyrks.

Í 1. mgr. 14. gr. reglugerðar nr. 909/2000 um greiðslur úr Fæðingarorlofssjóði og greiðslu fæðingarstyrks er kveðið á um að fullt nám teljist vera 75–100% samfellt nám í viðurkenndri menntastofnun innan hins almenna menntakerfis á Íslandi í a.m.k. sex mánuði á síðustu 12 mánuðum fyrir fæðingu barns. Jafnframt segir að sama eigi við um 75-100% nám á háskólastigi og það nám annað sem geri sambærilegar kröfur til undirbúningsmenntunar og nám á háskólastigi. Samkvæmt upplýsingum frá B-háskóla er fullt nám að jafnaði 15 einingar á misseri.

Samkvæmt 1. mgr. 14. gr. a reglugerðar nr. 909/2000 er heimilt að greiða móður fæðingarstyrk sem námsmanni þótt hún fullnægi ekki skilyrðum 2. mgr. 14. gr. um viðunandi námsárangur og/eða ástundun enda hafi hún ekki getað stundað nám á meðgöngu vegna heilsufarsástæðna, sbr. 2. mgr. 7. gr. Skal hún sannanlega hafa verið skráð í nám skv. 1. mgr. 14. gr. og hafa fengið sjúkradagpeninga sem námsmaður eða vera á biðtíma eftir dagpeningum. Samkvæmt 2. mgr. 14. gr. reglugerðarinnar er heimilt að taka tillit til ástundunar náms á þeirri önn er barn fæðist.

Með heilsufarsástæðum samkvæmt 2. mgr. 7. gr. reglugerðarinnar er átt við:

„a. Sjúkdóma sem upp koma vegna meðgöngu og valda óvinnufærni,

b. sjúkdóma, tímabundna eða langvarandi, sem versna á meðgöngu og valda óvinnufærni,

c. fyrirbyggjandi meðferð til að koma í veg fyrir fyrirburafæðingu eða til að vernda heilsu fósturs, enda valdi meðferðin óvinnufærni.“

Með hliðsjón af því að kærandi elur börn 21. maí 2003, er tólf mánaða viðmiðunartímabil samkvæmt framangreindu frá 21. maí 2002 fram að fæðingardegi barna.

Samkvæmt vottorði frá B-háskóla kemur fram að kærandi hafi verið skráð í fullt nám á skólaárinu 2002-2003 en vegna veikinda hafi ekki orðið um neina námsframvindu að ræða.

Samkvæmt bréfi G læknis, dags. 7. júní 2004 var kærandi óvinnufær vegna meðferðar við ófrjósemi að hluta tímabilið 25. september 2002 til 18. nóvember sama ár og að fullu frá þeim degi til 4. desember 2002. Sú röskun sem varð á námi kæranda á haustönn 2002 verður því eigi rakin til heilsufarsástæðna á meðgöngu sbr. 2. mgr. 7. gr. reglugerðar nr. 909/2000.

Með hliðsjón af bréfi G læknis og öðrum gögnum málsins var kærandi óvinnufær að fullu vegna þungunar sem varð í kjölfar meðferðar vegna ófrjósemi á tímabilinu 4. desember 2002 til 8. janúar 2003. Frá 13. desember 2002 til 8. janúar 2003 fær hún greidda fulla sjúkradagpeninga en frá þeim tíma til og með 8. apríl sama ár fær kærandi greidda hálfa sjúkradagpeninga, þar sem talið var að hún væri vinnufær að hluta.

Að mati úrskurðarnefndar fæðingar- og foreldraorlofsmála má rekja óvinnufærni kæranda frá 4. desember 2002 til heilsufarsástæðna á meðgöngu. Hún var samkvæmt gögnum málsins óvinnufær að öllu leyti frá þeim degi til 8. janúar 2003 og fékk samkvæmt því greidda fulla dagpeninga til þess dags frá 13. desember 2002. Frá 9. janúar 2003 var hún síðan vinnufær að hluta og fékk greidda hálfa sjúkradagpeninga í þrjá mánuði. Kærandi sýndi hvorki fram á námsframvindu á haustönn 2002, né á vorönn 2003, þrátt fyrir að vera vinnufær að hluta á þeirri önn.

Kærandi uppfyllir ekki skilyrði um fullt nám í 6 mánuði á síðustu 12 mánuðum fyrir fæðingu barna samkvæmt 1. mgr. 14. gr. reglugerðar nr. 909/2000. Með hliðsjón af því sem að framan greinir um námsframvindu, tímalengd fullrar óvinnufærni kæranda vegna heilsufarsástæðna á meðgöngu og greiðslu sjúkradagpeninga verður ekki talið að kærandi eigi rétt til greiðslu fæðingarstyrks námsmanna á grundvelli undanþáguákvæðis 1. mgr. 14. gr. a reglugerðar nr. 909/2000.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um greiðslu fæðingarstyrks sem námsmanni, staðfest.

ÚRSKURÐARORÐ:

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um greiðslu fæðingarstyrks sem námsmanni er staðfest.

Guðný Björnsdóttir

Heiða Gestsdóttir

Gunnlaugur Sigurjónsson