Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 358/2019

Miðvikudaginn 15. janúar 2020

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 30. ágúst 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. ágúst 2019 þar sem umönnun sonar kæranda, B felld undir 5. flokk, 0% greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með rafrænni umsókn 16. ágúst 2019 sótti kærandi um umönnunargreiðslur með syni sínum. Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. ágúst 2019, var umönnun sonar kæranda felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, frá 1. nóvember 2019 til 31. janúar 2024. Undir rekstri málsins tók Tryggingastofnun ríkisins nýja ákvörðun með bréfi, dags. 30. ágúst 2019, og felldi umönnun sonar kæranda undir 4. flokk, 25% greiðslur, frá 1. nóvember 2019 til 31. desember 2019 og undir 5. flokk, 0% greiðslur, frá 1. janúar 2020 til 31. janúar 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. ágúst 2019. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 10. september 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins. Með bréfi, dags. 11. september 2019, var greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins send kæranda til kynningar og óskað eftir afstöðu hennar til greinargerðarinnar. Beiðni um afstöðu kæranda var ítrekuð með bréfi, dags. 1. október 2019. Engar athugasemdir bárust. Með bréfi, dags. 5. nóvember 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir efnislegri greinargerð frá Tryggingastofnun ríkisins. Með bréfi, dags. 15. nóvember 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. nóvember 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að ákvörðun Tryggingastofnunar um umönnunarmat samkvæmt 5. flokki verði endurskoðuð.

Í kæru segir að kostnaður með drengnum muni ekki breytast eða minnka þó að hann sé að fara í aðgerð til að […]. Það muni áfram vera mikill kostnaður vegna kaupa á bleyjum, grisjum, sýklalyfjum, hægðalosandi lyfjum og kremum vegna krónískra sýkinga. Aðgerðin muni ekki koma í veg fyrir [….] og muni drengurinn því enn þurfa að vera með bleyjur þangað til að […]. Þessum fæðingargalla fylgi hætta á að drengurinn getið fengið nýrnasteina, þvagfærasýkingar og bakflæði í nýrun, fyrir utan allar aðgerðir sem hann eigi eftir að fara í í nánustu framtíð. Kærandi skilji ekki af hverju Tryggingastofnun setji drenginn í 5. flokk úr 4. flokki og óski því að þessi ákvörðun verði endurskoðuð.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um umönnunarmat vegna sonar kæranda.

Kært umönnunarmat, dags. 30. ágúst 2019, hafi verið samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. nóvember 2018 til 31. desember 2019 og mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, fyrir 1. janúar 2020 til 31. janúar 2024. Þetta hafi verið fimmta umönnunarmat vegna barnsins. Umönnunarmöt barnsins séu eftirfarandi:

„1.        Þann 22. mars 2018 mat samkvæmt 3.flokki 70% fyrir tímabilið 1. febrúar 2018 til 31. mars 2018 og mat samkvæmt 4.flokki 25% fyrir tímabilið 1. apríl 2018 til 30. september 2018.

2.          Þann 23. nóvember 2018 mat samkvæmt 4.flokki 25% fyrir tímabilið 1. október 2018 til 31. maí 2019.

3.          Þann 16. maí 2019 mat samkvæmt 4.flokki 25% fyrir tímabilið 1. júní 2019 til 31. október 2019.

4.          Þann 29. ágúst 2019   mat samkvæmt 5.flokki 0% fyrir tímabilið 1. nóvember 2019 til 31. janúar 2024 en það mat var kært.

5.          Þann 30. ágúst 2019   mat samkvæmt 4.flokki 25% fyrir tímabilið 1. nóvember 2019 til 31. desember 2019 og mat samkvæmt 5.flokki 0% fyrir tímabilið 1. janúar 2020 til 31. janúar 2024.“

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð 504/1997, með síðari breytingum. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, sé notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun.

Eins og fram hafi komið hafi verið gerð fimm umönnunarmöt vegna barnsins. Hið gildandi umönnunarmat sé frá 30. ágúst 2019 og hafi verið ákvarðað samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, frá 1. nóvember 2019 til 31. desember 2019 og mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, fyrir tímabilið 1. janúar 2020 til 31. janúar 2024. Hafi það verið breyting frá fyrra mati sem gert hafi verið daginn áður, þ.e. þann 29. ágúst 2019.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar síðustu ákvörðunum hjá Tryggingastofnun.

Við umönnunarmat, dags. 29. ágúst 2019, hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 3. júlí 2019, en þar hafi komið fram sjúkdómsgreiningin […]. Einnig komi fram að barnið hafi farið í stóra aðgerð X 2018 en að […]. Áætluð hafi verið önnur aðgerð í X 2019 til að […]. Í umsókn móður, dags. 16. ágúst 2019, komi fram að stefnt væri að aðgerð X 2019 en að […] því að þvagrás væri opin sem skapi sýkingarhættu. Eins hafi komið fram að fyrirhugaðar væru fleiri aðgerðir. Í gildi hafi verið umönnunarmat upp á 4. flokk, 25% greiðslur, til 31. október 2019. Í úrskurði, dags. 29. ágúst 2019, hafi verið talið viðeigandi að gera mat upp á 5. flokk, 0% greiðslur, frá 1. nóvember 2019 til 31. janúar 2024, þ.e. að upphafstími þess væri um tveim mánuðum eftir að aðgerð til að […] hefði verið framkvæmd. Undir 5. flokk falli þau börn sem vegna sjúkdóms þurfi reglulegar lyfjagjafir um munn, nef og húð og eftirlit sérfræðinga. Niðurstaða Tryggingastofnunar hafi því verið sú að samþykkja umönnunarmat og veita umönnunarkort sem gefi afslátt á heilbrigðisþjónustu, svo sem niðurfellingu á komugjöldum hjá sérfræðingum og rannsóknum innan heilbrigðiskerfisins.

Þann 30. ágúst 2019, þ.e. daginn eftir framangreint mat, hafi borist nýtt læknisvottorð, dags. 15. ágúst 2019. Í því vottorði komi fram sama sjúkdómsgreining og áður en til viðbótar komi fram að á tímabilinu 13. janúar 2018 til 1. nóvember 2019 hafi barnið þurft aukna umönnun og nærveru beggja foreldra. Einnig segi að á tímabilinu 1. nóvember 2019 til 31. desember 2019 sé einnig aukin umönnun og nærvera annars foreldris. Í ljósi þessara upplýsinga hafi verið ákveðið að gera tafarlaust endurmat og lengja með því það tímabil sem greiðslur væru veittar vegna aukinnar umönnunar. Því hafi verið gert endurmat, dags. 30. ágúst 2019, þar sem metið hafi verið samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. nóvember 2019 til 31. desember 2019, enda hafi sagt í vottorði að barn þyrfti aukna umönnun á þeim tíma. Í framhaldinu hafi verið gert mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, fyrir tímabilið 1. janúar 2020 til 31. janúar 2024, enda hafi þótt ljóst að barnið þyrfti aukið eftirlit sérfræðinga og mögulega lyfjagjafir um munn, nef og húð.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, frá 1. janúar 2020 til 31. janúar 2024, enda falli þar undir börn sem vegna sjúkdóms þurfi reglulegar lyfjagjafir um munn, nef og húð og eftirlit sérfræðinga. Niðurstaða Tryggingastofnunar hafi því verið sú að samþykkja umönnunarmat og veita umönnunarkort sem gefi afslátt á heilbrigðisþjónustu, svo sem niðurfellingu á komugjöldum hjá sérfræðingum og rannsóknum innan heilbrigðiskerfisins. Ekki hafi verið að sjá út frá fyrirliggjandi gögnum að vandi barnsins uppfyllti skilyrði fyrir mati samkvæmt 4. flokki eins og staðan verði á þeim tíma, enda komi skýrt fram í læknisvottorði á hvaða tímabili barnið þyrfti aukna umönnun.

Bent sé á að sé barn með umönnunarmat þá greiði það ekki komugjöld til lækna eða sérfræðinga eða fyrir læknisfræðilegar rannsóknir eða meðferðir. Þjálfun barna sé einnig gjaldfrjáls og hægt sé að sækja hjá Sjúkratryggingum Íslands um niðurgreiðslu ferðakostnaðar vegna sjúkdómsmeðferða sé viðeigandi þjónusta ekki í boði á heimaslóðum, að uppfylltum skilyrðum reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúklinga innanlands. Eins sé upplýst að hægt sé að sækja um styrk vegna bleyjukaupa til Sjúkratrygginga Íslands að uppfylltum skilyrðum reglugerðar nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja.

Tryggingastofnun vilji taka sérstaklega fram í þessu tilfelli að ef staða á vanda barnsins breytist, meðal annars þar sem fyrirhugaðar séu fleiri aðgerðir sem auki á umönnun og kostnað, sé hægt að sækja um endurmat á þeim tíma.

IV.  Niðurstaða

Kærð var ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. ágúst 2019 þar sem umönnun sonar kæranda var metin í 5. flokk, 0% greiðslur, frá 1. nóvember 2019 til 31. janúar 2024. Í kjölfar kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála tók Tryggingastofnun ríkisins nýja ákvörðun í máli kæranda, dags. 30. ágúst 2019, og samþykkti umönnunarmat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, frá 1. nóvember 2019 til 31. desember 2019 og mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, frá 1. janúar 2020 til 31. janúar 2024. Úrskurðarnefndin telur að ráða megi af kæru að kærandi fari fram á lengri gildistíma umönnunarmats samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007. Segir í 1. mgr. nefndrar 4. gr. að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 4. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur. Það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um seinni tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, segir um 4. og 5. flokk:

„Fl. 4. Börn, sem þurfa fyrst og fremst meðferð í heimahúsi og aðstoð vegna hjálpartækja, t.d. börn með bæklunarsjúkdóma, sem koma til aðgerða á nokkrum árum, börn með stomapoka, þvagleggi, eða sem þurfa reglulegar lyfjagjafir í sprautuformi.

Fl. 5. Börn, sem þurfa reglulegar lyfjagjafir um munn, nef og húð og eftirlit sérfræðinga, t.d. börn með astma, excem eða ofnæmi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um umönnunarmat með syni hennar var læknisvottorð C, dags. 3. júlí 2019, þar sem tilgreind er sjúkdómsgreiningin […]. Um sjúkrasögu drengsins segir:

„Rúmlega X gamall  […]“

Um umönnunarþörf drengsins segir í vottorðinu:

„Drengurinn þarf og kemur til með að þurfa aukna umönnun og nærveru annars [foreldris] v. flókins sjúkdóms og langrar [meðferðar]“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 15. ágúst 2019. Þar kemur fram til viðbótar sjúkdómsgreiningin „X“. Þá segir meðal annars í vottorðinu um heilsufars- og sjúkrasögu drengsins:

„Á tímilið 13.01.2018 – 01.11.2019 hefur drengurinn þurft og kemur til með að þurfa aukna umönnun og nærveru beggja foreldra. Tímabilið 01.11.2019 – 31.12.19 einnig aukin umönnun og nærveru annars foreldris.“

Í umsókn kæranda um umönnunarmat, dags. 16. ágúst 2019, segir í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu:

„Hann getur ekki verið […]. Er hann því heima í umönnun hjá móður.“

Í greinargerð um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar segir:

„Hann notar mikið magna af […], einnig er hann á fyrirbyggjandi sýklalyfjum í X ár frá fæðingu og kannski lengur. Við þurfum að nota mikið af kremum […] þar sem hann er með […]. Stefnt er á aðgerð X þar sem […]. Fyrirhugað eru fleiri aðgerðir í framtíðinni […]. (Er ekki með allar kvittanir, þar sem ég vissi ekki að þyrfti að halda þeim til haga. Þetta er búið að vera mikill kostnaður síðan hann fæddist. Þessar kvittanir gefa yfirsýn hver kostnaður við umönnun hans er á hverjum mánuði og það vantar kvittanir fyrir lausasölu kremum og hægðalosandi lyfjum […]“

Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum glímir sonur kæranda við […]. Þá liggur fyrir samkvæmt læknisvottorði D að drengurinn þurfi aukna umönnun og nærveru annars foreldris á tímabilinu 1. nóvember 2019 til 31. desember 2019. Á grundvelli þess vottorðs hafi Tryggingastofnun fallist á áframhaldandi umönnunarmat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, á því tímabili og eftir það mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, til 31. janúar 2024. Í þeirri ákvörðun kemur fram að um sé að ræða barn sem þurfi stuðning, lyfjameðferð og eftirlit sérfæðinga og ákveðið hafi verið að skýra vafa við afgreiðslu foreldri í hag og koma til móts við aukna meðferð barns og því samþykktar tímabundnar greiðslur.

Af kæru má ráða að farið sé fram á lengri gildistíma mats samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur. Undir mat samkvæmt 4. flokki, töflu II, falla börn sem þurfi fyrst og fremst meðferð í heimahúsi og aðstoð vegna hjálpartækja, til dæmis börn með bæklunarsjúkdóma sem komi til aðgerða á nokkrum árum, börn með stomapoka, þvagleggi eða sem þurfi reglulegar lyfjagjafir í sprautuformi. Börn, sem þurfa reglulegar lyfjagjafir um munn, nef og húð og eftirlit sérfræðinga, falla undir mat samkvæmt 5. flokki, sbr. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997, töflu II. Eins og greint er frá hér að framan er sonur kærandi með […]. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, að þar sem sonur kæranda er með framangreindan sjúkdóm virðist fyrst og fremst þurfa eftirlit sérfræðinga eftir 31. desember 2019 hafi umönnun hans réttilega verið felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, frá 1. janúar 2020.

Úrskurðarnefndin telur að með gildandi mati þar sem umönnun vegna drengsins var felld undir 4. flokk, 25% greiðslur, frá 1. nóvember til 31. desember 2019 og eftir það samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, til 31. janúar 2024, sé umönnun drengsins ekki vanmetin og tekið hafi verið tillit til umönnunar hans og veikinda.

Kærandi bendir á það í umsókn sinni og kæru að kostnaður sé umtalsverður vegna kaupa á lyfjum og bleyjum. Samkvæmt 3. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 er heimilt að meta til hækkunar greiðslna ef um sannanleg tilfinnanleg útgjöld er að ræða, til dæmis vegna ferða- eða dvalarkostnaðar vegna læknismeðferðar. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála má leiða það af orðalagi ákvæðisins að það eigi einungis við þegar um umönnunargreiðslur er að ræða, þ.e. þegar umönnun er metin samkvæmt 1., 2., 3. eða 4. flokki. Umönnun sonar kæranda er metin til 5. flokks frá 1. janúar 2020 og því fær kærandi ekki umönnunargreiðslur með honum frá þeim tíma. Ákvæði 3. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar getur því ekki átt við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að benda kæranda á að hægt er að óska eftir endurskoðun á umönnunarmati ef aðstæður breytast.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að fella umönnun sonar hennar undir 4. flokk, 25% greiðslur á tímabilinu 1. nóvember 2019 til 31. desember 2019 og undir 5. flokk, 0% greiðslur, á tímabilinu 1. janúar 2020 til 31. janúar 2024.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að fella umönnun sonar hennar, B, undir 4. flokk, 25% greiðslur, á tímabilinu 1. nóvember 2019 til 31. desember 2019 og undir 5. flokk, 0% greiðslur, á tímabilinu 1. janúar 2020 til 31. janúar 2024, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir