Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 637/2021

Miðvikudaginn 16. febrúar 2022

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 26. nóvember 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. ágúst 2021 þar sem umönnun vegna sonar kæranda, B, var metin til 5. flokks, 0% greiðslur, fyrir tímabilið 1. júlí 2019 til 30. júní 2021 og 4. flokks, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. júlí 2021 til 30. júní 2022. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með rafrænni umsókn 23. júní 2021 sótti kærandi um umönnunargreiðslur með syni sínum frá 24. júní 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. ágúst 2021, var umönnun sonar kæranda felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, vegna tímabilsins 1. júlí 2019 til 30. júní 2021, og 4. flokk, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. júlí 2021 til 30. júní 2022. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi Tryggingastofnunar með tölvupósti 17. ágúst 2021 og var umbeðinn rökstuðningur veittur með bréfi, dags. 30. ágúst 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. nóvember 2021. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 14. desember 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. desember 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi óski eftir að kæra umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins vegna sonar hennar frá 11. ágúst 2021. Matið hafi verið samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, vegna tímabilsins 1. júlí 2019 til 30. júní 2021, og 4. flokki, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. júlí 2021 til 30. júní 2022. 

Í læknisvottorði komi fram sjúkdómsgreiningarnar offita, ótilgreind E66.9, önnur tilgreind vandamál tengd sálfélagslegum aðstæðum Z65.8 og hegðunarröskun, ótilgreind F91.9. Einnig komi fram að barnið hafi verið í eftirliti hjá Heilsuskólanum en ekki gangi vel með þyngdarþróun. Fyrstu athuganir bendi hvorki til ADHD né einhverfu en búið sé að senda tilvísun til Greiningar- og ráðgjafarstöðvar ríkisins til frekari greiningar á vanda. Læknir hafi óskað eftir tímabundnum umönnunargreiðslum til að hægt yrði að setja meiri kraft í meðferð barns. Í umsókn móður hafi verið sagt að vandi barns lægi í þroskafrávikum og að stuðningur væri frá þjónustuteymi Greiningar- og ráðgjafarstöðvar ríkisins og Heilsuskólanum.

Vandi sonar kæranda hafi verið til staðar í mörg ár, löngu fyrir 1. júlí 2019, en hann hafi einungis verið metinn til 5. flokks frá 1. júlí 2019 þegar kærandi hafi sótt um afturvirkt sumarið 2021. Kærandi fari fram á hækkun umönnunarmats frá þeim tíma í 3. flokk og einnig á meðan beðið sé eftir niðurstöðu Greiningar- og ráðgjafarstöðvar ríkisins. Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins hafi bent kæranda á að hún ætti rétt á umönnunargreiðslum. Einnig vilji kærandi benda á eftirfarandi:

„Í niðurstöðu umboðsmanns kemur fram að við meðferð málsins hafi Tryggingastofnun upplýst að mögulegt sé að fá samþykkt hærra umönnunarmat, áður en athugun hjá opinberri greiningar- og þjónustustofnun liggi fyrir. Í slíkum tilfellum komi til athugunar að samþykkja hærra mat á meðan barn bíði eftir greiningu.“

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um umönnunarmat vegna sonar kæranda.

Umönnunarmatið sé dagsett 11. ágúst 2021 og sé mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, fyrir tímabilið 1. júlí 2019 til 30. júní 2021 og í framhaldinu mat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. júlí 2021 til 30. júní 2022. Kærandi óski í kæru að metið verði til 3. flokks, afturvirkt frá 1. júlí 2019.

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997, með síðari tíma breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- og sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna barna með fötlun og þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna barna með langvinn veikindi, tafla II.

Í greininni komi fram að aðstoð vegna barna sem séu með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga miðist við 5. flokk í töflu I. Ekki sé um að ræða greiðslur til foreldra barna sem metin séu til 5. flokks, jafnvel þótt útgjöld framfærenda kunni að vera tilfinnanleg, en þau njóti umönnunarkorts sem lækki lyfja- og lækniskostnað.

Til 4. flokks í töflu I séu þau börn aftur á móti metin sem séu með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjist þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra. Greiðslur vegna 4. flokks séu að hámarki 25% af lífeyri og tengdum bótum.

Í 5. gr. komi einnig fram að heimilt sé að meta til hækkunar greiðslna ef um sannanleg tilfinnanleg útgjöld sé að ræða, til dæmis vegna ferða- eða dvalarkostnaðar vegna læknismeðferðar.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati. Í læknisvottorði, dags. 26. júní 2021, hafi komið fram sjúkdómsgreiningarnar offita, ótilgreind E66.9, önnur tilgreind vandamál tengd sálfélagslegum aðstæðum Z65.8 og hegðunarröskun, ótilgreind F91.9. Einnig komi fram að barnið hafi verið í eftirliti hjá Heilsuskólanum en að ekki gangi vel með þyngdarþróun. Fyrstu athuganir bendi hvorki til ADHD né einhverfu en búið sé að senda tilvísun til Greiningar- og ráðgjafarstöðvar ríkisins til frekari greiningar á vanda. Læknir hafi óskað eftir tímabundnum umönnunargreiðslum til að hægt yrði að setja meiri kraft í meðferð barns. Í umsókn móður, dags. 23. júní 2021, hafi verið sagt að vandi barns lægi í þroskafrávikum og að stuðningur væri frá þjónustuteymi Greiningar- og ráðgjafarstöðvar ríkisins og Heilsuskólanum. Kostnaður væri vegna þess að barnið þyrfti að vera á glútenlausu matarræði.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi verið talið viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, enda falli þar undir börn sem vegna atferlis- og þroskaraskana þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga. Því hafi verið ákveðið að samþykkja mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, afturvirkt frá þeim tíma sem sótt hafi verið um í umsókn. Ákveðið hafi verið að meta vafa foreldri í hag og nýta heimild 5. gr. reglugerðar til að hækka mat í 4. flokk, 25% greiðslur, þar sem gert væri ráð fyrir að útgjöld gætu aukist vegna kostnaðarsamrar meðferðar sem ætti að hefjast samkvæmt læknisvottorði en þar hefði verið óskað eftir tímabundnum greiðslum til að koma til móts við þann kostnað.

Í kæru sé vísað til nýlegs álits umboðsmanns Alþingis þar sem fram komi að í ákveðnum tilfellum sé mögulegt að fá samþykkt hærra umönnunarmat áður en athugun hjá opinberri greiningar- og þjónustustofnun liggi fyrir. Tryggingastofnun hafi einungis gert það þegar fyrir liggi ítarlegar athuganir annarra aðila á einhverfurófseinkennum með þar tilgreindum prófunum, til dæmis ADOS og ADI, sem bendi til þess að um alvarleg einhverfueinkenni sé að ræða. Ekki sé talið að viðkomandi mál falli þar undir þar sem þær athuganir hafi ekki farið fram.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. ágúst 2021 um að fella umönnun vegna sonar kæranda undir 5. flokk, 0% greiðslur, vegna tímabilsins 1. júlí 2019 til 30. júní 2021, og 4. flokk, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. júlí 2021 til 30. júní 2022.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er að finna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. þeirrar lagagreinar að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 3., 4. og 5. flokk:

„fl. 3.     Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.

fl. 4.     Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.

fl. 5.     Börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.“

Í fyrirliggjandi læknisvottorði D, dags. 26. júní 2021, eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar drengsins tilgreindar:

„Offita, ótilgreind E66.9

Önnur tilgreind vandamál tengd sál-félagslegum aðstæðum Z65.8

Hegðunarröskun, ótilgreind F91.9“

Sjúkrasögu drengsins er lýst svo í vottorðinu:

„B er í eftirliti hjá Heilsuskólanum og hefur verið um nokkurt skeið. Engu að síður gengur ekki vel með þyngdarþróun hans og BMI er að nálgast 45. Vaxandi álag er á sykurkerfi en ekki greind vandamál þar. Hegðunarvandi þyngir umönnun og aðstoð við B. Fyrstu athuganir benda hvorki til ADHD né einhverfu, en búið er að vísa honum á GRR til frekari greiningar á hans vanda. Á meðan hefur móðirin reynt að sinna hans offitu og reynt að styrkja sig í foreldrahlutverkinu. Reglulega hefur það verið hamlandi þáttur að mikill beinn kostnaður hefur verið tengdur bæði foreldranámskeiðum, íþróttum og úrræðum svo sem ráðgjöf fyrir B og aðra fjölskyldumeðlimi. Móðirin hefur verið á örorkubótum.Í ljósi þyngdarþróunar B þrátt fyrir að töluvert hafi verið lagt í hans mál af hálfu teymis Heilsuskólans tel ég vel réttlætanlegt að styðja fjölskylduna (tímabundið) með umönnunarbótum svo hægt verði að setja meiri kraft í að stýra B út úr þeim vaxtarfasa sem enn er í fullum gangi á hans þyngd.“

Af kæru fær úrskurðarnefnd ráðið að ágreiningur varði greiðsluflokk. Óskað er eftir að umönnun vegna drengsins verði metin til 3. flokks, afturvirkt frá 1. júlí 2019. Í kærðu umönnunarmati frá 11. ágúst 2021 var umönnun drengsins felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, vegna tímabilsins 1. júlí 2019 til 30. júní 2021, og 4. flokk, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. júlí 2021 til 30. júní 2022. Í matinu segir að gert sé afturvirkt mat og samþykkt umönnunarkort, enda sé talið að barnið hafi þarfnast stuðnings, lyfjameðferðar og eftirlits sérfræðinga á þeim tíma. Ákveðið sé að skýra vafa við afgreiðslu foreldri í hag og koma til móts við mögulegan útlagðan kostnað vegna aukinnar meðferðar barns og því samþykktar tímabundnar greiðslur. Verði sótt um að nýju þurfi að staðfesta tilfinnanlegan útlagðan kostnað vegna meðferðar barns með framlagningu á reikningum.

Til þess að falla undir mat samkvæmt 3. flokki, töflu I, þarf að vera þörf fyrir aðstoð og gæslu í daglegu lífi vegna fötlunar, til dæmis vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum. Aftur á móti falla börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga, undir 5. flokk í töflu I. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, horfir til þess að sonur kæranda hefur verið greindur með offitu, önnur tilgreind vandamál tengd sálfélagslegum aðstæðum og hegðunarröskun. Með hliðsjón af framangreindu og heildstæðu mati á vandamálum sonar kæranda telur úrskurðarnefndin að umönnun drengsins hafi réttilega verið felld undir 5. flokk vegna tímabilsins 1. júlí 2019 til 30. júní 2021. Þá gerir úrskurðarnefndin ekki athugasemdir við að Tryggingastofnun hafi fellt umönnun vegna sonar kæranda undir 4. flokk, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. júlí 2021 til 30. júní 2022, í ljósi upplýsinga um mögulegan útlagðan kostnað vegna aukinnar meðferðar hans.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að hækka greiðslur tímabundið á meðan athugun fer fram á Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins með vísan til álits umboðsmanns Alþingis í málum nr. 10709/2020 og 10720/2020, enda benda fyrstu athuganir hvorki til ADHD né einhverfu samkvæmt upplýsingum í læknisvottorði D, dags. 26. júní 2021, og frekari athuganir virðast ekki hafa farið fram.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. ágúst 2021, um að meta umönnun sonar kæranda til 5. flokks, 0% greiðslur, vegna tímabilsins 1. júlí 2019 til 30. júní 2021, og 4. flokks, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. júlí 2021 til 30. júní 2022.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að meta umönnun B til 5. flokks, 0% greiðslur, vegna tímabilsins 1. júlí 2019 til 30. júní 2021, og 4. flokks, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. júlí 2021 til 30. júní 2022, er staðfest

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir