Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 267/2023

Miðvikudaginn 4. október 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 30. maí 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. maí 2023 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 19. janúar 2023. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. maí 2023, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. júní 2023 til 31. maí 2028.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. maí 2023. Með bréfi, dags. 1. júní 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 14. júní 2023, barst greinargerð frá stofnuninni og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. júní 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda 19. júní 2023 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. júní 2023. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að Tryggingastofnun ríkisins hafi synjað umsókn kæranda um örorkulífeyri en hafi veitt samþykki fyrir 43.000 kr. örorkustyrk á mánuði.

Kærandi sé algjörlega óvinnufær með öllu og hafi verið á örorkulífeyri síðan í apríl 2012, líkamlega heilsa hennar hafi versnað og streita, kvíði og depurð hrjái hana í daglegu lífi. Ef kærandi skilji úrskurðinn rétt, þá sé hún of andlega sterk til að fá örorkulífeyri en líkamlega nógu slæm til að fá örorkustyrk. Kærandi fallist ekki á þetta. Í viðtali við lækni á Íslandi hafi kærandi látið vita að hún þjáist af því sem hún kalli „fibro flare“. Hana gruni að það hafi ekki komist til skila hversu slæm streitan og kvíðinn hrjái hana sé. Að mæta daglega í nám, þjálfun eða bara til skyldmenna sé óbærilegt, þar sem kvíðinn/streitan orsaki það mikla vanlíðan að hún geti það ekki. Líkaminn verði svo óbærilega verkjaður, hún missi stjórn á tilfinningunum, hún sé grenjandi út í eitt og að auki þá sé hún gleymin.

Kærandi þurfi að minnsta kosti tvo tíma til að líkaminn verði virkur á morgnana því hann sé svo stirður, bólginn og verkjaður. Kærandi þyrfti að fara í fimmtu æðahnútaaðgerðina en sé of hrædd við það. Hún sé því verkjuð í fótleggjum og bólgin, þurfi að passa alltaf hvernig hún standi eða teygi sig, þar sem hún fái mikla yfirliðstilfinningu. Það sé mikið meira sem hrjái kæranda sem hún gæti talið upp og geri hún sér grein fyrir því að hún eigi mjög erfitt með að tala um sín veikindi, hún sé sennilega of stolt og það verði henni að falli.

Krafa kæranda sé sú að hún fái örorkulífeyri sem hún eigi rétt á, nýtt örorkumat sem fyrst ef þess þurfi þar sem að hún hafi fallið af bótum frá 1. júní 2023.

Í athugasemdum kæranda frá 19. júní 2023 segir að kærandi hafi ekki mikla þolinmæði til að tala um sína sjúkdóma, hún verði pirruð, reið, stressuð og endi á því að grenja látlaust. Það hafi orsakað að hún hafi þróað með sér tækni til að gleyma vanlíðan og sársauka gærdagsins, til þess að hafa orku í nýjan dag í stað þess að liggja fyrir og leyfa þunglyndinu að taka yfir. Streitu og kvíðaeinkennin fylgi þó alltaf til næsta dag, enda hafi væg iðrabólga þróast yfir í IBS. Allt að því daglega í tvö ár hafi kærandi haft niðurgang, sem auki á streituna og kvíðann hvort að hún komist á klósett í tíma. Þetta ástand hafi gert það að verkum að kærandi hafi einangrað sig.

Það sé mat kæranda að of mikið hafi verið gert úr jákvæðni hennar og vilja til að vita hluti og að hún geri sem flest til að láta sér líða betur. Kærandi sé jákvæð, lífsglöð og félagslynd en veikindin hafi orsakað að hún hafi einangrast. Kærandi glími við tilfinningalegt ójafnvægi, kvíða, depurð, áfallastreitu og hormónaójafnvægi. Álagsþol kæranda sé ekkert, sem geri það að verkum að hún geti ekki verið ein með barnabörnunum, undirbúið jólin eða haldið 20 manna veislu. Afleiðingarnar af þessum athöfnum, með aðstoð, séu þær að næsta dag þurfi hún að þvinga sig upp úr rúminu til þess að setjast í mjúkan stól restina af deginum með hátt undir fótum. Við þannig aðstæður geti kærandi ekki verið í handavinnu eða haldið á spjaldtölvu, hún raði koddum undir spjaldtölvuna svo hún hafi eitthvað sér til dægrastyttingar. Til að vera í kringum fólk fari kærandi í stuttar búðaferðir en það sé það eina sem hún geti gert þann daginn. Eftir þannig ferðir þurfi hún að hvíla með hátt undir fótum restina af deginum, heimilisfólkið hafi þurft að taka við, sækja vörurnar í bílinn, ganga frá og sjá um kvöldmatinn. Þannig reyni kærandi að vera ekki eins einangruð og raun sé vegna veikindanna. Sumir dagar séu það slæmir að það gerist ekkert, létt heimilisstörf séu of erfið vegna heilsunnar. Það taki hana tvo tíma til að koma sér í gang á morgnana. Kærandi telji það einnig vera orsökin fyrir þreytunni sem hrjái hana þegar hún vakni þar sem að hún fái ekki þá hvíld sem svefninn ætti að veita henni.

Það sé talað um að kærandi hafi orku til athafna í einn tíma og þurfi þá að hvíla. Þetta eigi við um létt heimilisstörf, létta garðvinnu, handavinnu og brauðbakstur (hnoðlaust súrdeigsbrauð þar sem hún geti ekki hnoðað brauð). Þetta geri kærandi á þrjóskunni, svo sitji hún í stólnum, með hátt undir fætur til að hvíla sig.

„Getur staðið lengur í teygjusokkum og góðum skóm“. Þessi tilvitnun sé frá eldri umsókn um örorkulífeyri, staðan sé verri í dag en áður. Auk þess verði hún fljótt móð og þróttlaus í göngu og við aðrar athafnir, með yfirliðstilfinningu þrátt fyrir að hún noti teygjusokka og góða skó, enda komi fram í greinargerð Tryggingastofnunar að heilsufar hennar fari versnandi.

Það sé mat B heimilislæknis kæranda í C, eftir skoðun á staðnum, að hún sé óvinnufær og að hún þurfi að vera áfram á örorkulífeyri. Kærandi leiti til læknisins þegar andlega hlið hennar hrynji.

D, matslæknirinn á Íslandi, hafi metið kæranda í gegnum myndsamtal. Það sem hafi komið fram að kærandi geti kannski unnið í tvo daga í viku, svo verði hún óvinnufær. Þar sem tveir læknar hafa álitið hana óvinnufæra, og hún hafi verið það frá árinu 2010 og á örorkulífeyri síðan 2012, þá fari andleg og líkamleg heilsa ekki batnandi heldur versnandi. Kærandi sjái ekki hvernig Tryggingastofnun getið hafnað örorkulífeyri.

Kærandi hefði haldið að örorkulífeyri væri hugsaður sem hjálp til veikra einstaklinga, til að auka lífsgæði þeirra sem væru óvinnufærir þannig þeir gætu unnið með sjálfan sig og gert það sem hægt væri til að bæta líðan og heilsu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun, dags. 22. maí 2023, þar sem umsókn um örorkulífeyri hafi verið synjað þar sem skilyrði örorkulífeyris hafi ekki verið uppfyllt en greiðslur á örorkustyrk hafi verið samþykktar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilegum viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat, sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt upp í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða 10 stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Í 1. mgr. 27. gr. komi fram að veita skuli einstaklingi á aldrinum 18-62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin að minnsta kosti 50% og viðkomandi uppfylli skilyrði 24. gr. um tryggingavernd. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt í ljósi þess að 25. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat og eins samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Í 45. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins. Hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi sótt um endurmat á örorkulífeyri með umsókn, dags. 19. janúar 2023, hjá Tryggingastofnun, en áður hafði kærandi fengið örorku samþykkta frá 1. júní 2018 til 31. maí 2023, sbr. bréf Tryggingastofnunar, dags. 15. maí 2018. Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 22. maí 2023, hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri þar sem skilyrði fyrir 75% örorku hafi ekki verið uppfyllt en skilyrði fyrir örorkustyrk hafi hins vegar verið til staðar. Í framangreindu synjunarbréfi komi fram að á grundvelli skýrslu sem tekin hafi verið saman í tilefni viðtals og skoðunar hjá álitslækni Tryggingastofnunar og annarra gagna þá hafi kærandi hlotið tíu stig í líkamlega hlutanum og þrjú stig í þeim andlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði til greiðslu örorkulífeyris. En þar sem færni til almennra starfa sé talin skert að hluta hafi örorkustyrkur verðið veittur. Gildistími örorkustyrks hafi verið ákvarðaður frá 1. júní 2023 til 31. maí 2028.

Við mat á örorku hjá Tryggingastofnun hafi legið fyrir skoðunarskýrsla, dags. 22. maí 2023, endurmat, umsókn um endurmat, dags. 19. janúar 2023, og læknisvottorð, dags. 30. janúar 2023.

Þau læknisfræðilegu gögn sem hafi legið til grundvallar við örorkumat staðfesti að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris heldur einungis örorkustyrk.

Í greinargerðinni er greint frá því sem fram kemur í skoðunarskýrslu frá D dags. 20. maí 2023.

Varðandi líkamlega þáttinn í örorkumatsstaðli hafi kærandi fengið sjö stig fyrir að geta ekki setið (án óþæginda) nema 30 mínútur og þrjú stig fyrir að geta ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Í rökstuðningi komi fram að kærandi eigi gott með að standa ef hún sé í góðum skóm og noti teygjusokka.

Varðandi andlega þáttinn hafi kærandi fengið eitt stig fyrir að forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleikinn versni við að fara aftur að vinna. Í rökstuðningi komi fram að þá eigi hún von á að einkenni taki sig upp eða versni frá því sem nú sé. Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Í rökstuðningi komi fram að kærandi vakni aldrei úthvíld og sé lengi að komast af stað á morgnanna.

Stigagjöf varðandi líkamlega þáttinn hafi gefið kæranda samtals tíu stig og þrjú í þeim andlega, sem dugi ekki til greiðslu á örorkulífeyri.

Ágreiningur í máli þessu varði það hvort kærandi hafi uppfyllt þau skilyrði sem sett séu fram í reglugerð nr. 379/1999 varðandi greiðslu á örorkulífeyri. Kæranda hafi fyrst fengið samþykktan örorkulífeyrir 15. maí 2018 en þá hafi gildistími örorkumats verið ákvarðaður frá 1. júní 2018 til 31. maí 2023. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 20. mars 2023, hafi kærandi verið boðuð í viðtal og skoðun hjá skoðunarlækni. Skoðunarskýrsla læknis hafi legið fyrir 22. maí 2023 og hafi niðurstaðan verið sú að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu á örorkulífeyri en þar sem færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta hafi örorkustyrkur verið veittur. Eins og áður hafi komið fram þá hafi kærandi fengið tíu stig í líkamlega hluta matsins og þrjú stig í andlega hlutanum. Það nægi ekki til að meta kæranda til örorkulífeyris en þar sem færni til almennra starfa taldist hins vegar skert að hluta hafi örorkustyrkur verið veittur, sbr. 1. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn og birtur.

Með vísan til framangreinds telji Tryggingastofnun að synjun á örorkulífeyri og greiðsla á örorkustyrk til handa kæranda hafi verið rétt ákvarðað og í samræmi við lög um almannatryggingar.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. maí 2023, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri en henni metinn tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 20. janúar 2023. Í vottorðinu segir:

„I have met the above named patient on several occasions since 2018 and I hereby certifiy that she has the following chronic conditions:

Fibromyalgia

Hypothyroidism

Ovarial insufficiency

Chronic bilateral venous insufficiency

Vitamin B12 deficiency

Psoriasis

Irritable bowel syndrome

The patienten has constant symtoms of tiredness and fatigue. She is not able to hold light objects for more than a few minutes. She becomes tachycardic, dyspneic and dizzy with physical exertion. She has chronic pain and swelling in her lower extremities due to venous insufficiency. She has intense pain for several days after physical exertion. The patient has gastrointestinal symptoms on a daily basis. The hormonal imbalance and swelling leads to failure in bladder control. The above named syndromes are chronic and there seems to be no way to further rehabilitate the patient. All the patients difficulties make it impossible for her to participate in employment and the patient is therefore still in need of invalidity pension. This certificate is issued so that the patient can renew her invalidity pension from Iceland.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 3. september 2018, vegna fyrri umsóknar kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Í vottorðinu er greint frá sömu framangreindu sjúkdómsgreiningum ef frá eru taldar greiningarnar „Psoriasis” og „Irritable bowel syndrome“. Að öðru leyti eru vottorðin að mestu sambærileg.

Við örorkumatið lá ekki fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að í gegnum Kara Connect þann 20. maí 2023 að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið nema í 30 mínútur. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp yfir höfuð. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi missi þvag stöku sinnum. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir andlega færniskerðingu kæranda þannig að hún forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Skoðun fer fram í gegnum Kara Connect. Segist með verstu verkina nú í baki, herðum, höfði, grindarbotni og úlnliðum. Hún er nokkuð vel hreyfanlega við skoðun og þakkar það teygjum og jóga sem hún gerir heima. Hún hreyfir háls og bak. Beygir sig með lófa í gólf og krýpur. Hún teygir arma upp yfir höfuð. Gengur eðlilega um.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Viðtal fer fram í gegnum Kara Connect. Góð tenging. Ums er snyrtileg, kemur vel fyrir, gefur góða sögu, myndar góðan kontakt, affect eðlilegur. Tal eðlilegt, raunsæ, gott innsæi, ekki merki um geðrof, ekki sjálfsvígshugsanir. Er með jákvætt viðhorf og vill gera sitt besta.“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„ekkert misræmi“

Heilsufars- og sjúkrasögu er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Var búin að finna f verulegum einkennum frá fótleggjum í X ár ásamt verkjum víða í líkama þegar hún fer að vinna […] (ca árið 2010). Hún hefur sögu um mjög slæma æðahnúta í báðum fótleggjum. Miklar stöður þar og þurfti að bera mikið af hlutum. Hafði farið í gegnum þrjár æðahnútaaðgerðir á þessum tímabunkti. Henni versnar mikið af líkamlegum einkennum þarna og er með verki víða. Glímir sömuleiðis við hormónatruflanir sem hafa háð henni mikið. Fór í gegnum tíðarhvörf mjög ung. Skjaldkirtilsvandi hefur verið erfiður og hún er með B12 skort og þarf reglulegar sprautur. Þá er hún greind með irritable bowel og psoriasis. Fór í gegnum starfsendurhæfingu hjá Virk og fer síðan í Þraut, greind þar með vefjagigt. Glímt við mikil einkenni vefjagigtar, verkir, heilaþoka/minnisleysi, getur orðið mjög viðkvæm og brostið í grát auðveldlega þegar hún er slæm af vefjagigtinni (kallar það fibro-flair). Í gögnum frá […]heimilislækni kemur fram að ums sé sífellt þreytt og hafi lítið úthald. Hún geti ekki haldið á þyngri hlutum nema í stuttan tíma. Fær svima og hraðan hjartslátt við áreynslu. Hefur stöðuga verki í fótleggjunum og bólgu. Þessir verkir takmarka hvað hún getur gert. Notar teygjusokka. Slæm lengi á eftir ef hún fer fram úr sér. Glímir við blóðþrýstingsföll og svima. Missir stjórn á þvagblöðru þegar hún er slæm. Skv lækni ums í C þá virðist ekki vera hægt að endurhæfa ums meira, hún sé óvinnufær og ófær um að vera á vinnumarkaði. […] heimilislæknir ums telur hana þurfa að vera áfram á örorku. Er á B12, Euthyrox, Livial, citalopram.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar milli 6 og 7 á morgnana. Þarf 2 tíma til að komast í gang. Fær sér jógúrt sem hún býr til sjálf. Reynir að sinna almennum heimilisstörfum og er svo í garðinum. Hefur orku í 1 klukkustund í verkefni í senn en þarf þá að hvíla sig. Finnst mjög erfitt að hengja upp þvott. Búin að aðlaga heimilið að sér. Er bara með léttar pönnur t.d. í eldhúsinu. Er að tína upp illgresi í garðinum. Þegar hún er búin að hvíla sig þá getur hún aftur gert eitthvað í eina klukkustund. Á erfitt með að sitja lengi vegna fóleggjanna, t.d fer ekki í langar bílferðir, eða farið í bíó. Finnur f kvíða. Ef hún á að mæta einhver staðar þá er hún oft kvíðin á undan og stressuð, jafnvel veik. Fer í búðarferðir, kaupir inn. Prjónar og heklar. Bakar mikið súrdeigsbrauð. Les og hlustar mikið á E sögur. Er komin vel inn í E en suma daga er eins og geta hennar til að tala hana hverfi. Eiga kunningja og vini á svæðinu. […]. Samskipti eru við þau og hún reynir að umgangast fólk. Fer að sofa um 22 og gengur vel að sofna. Vaknar yfirleitt þreytt og með hausverk. Vaknar þó ekki oft upp að nóttu til.“

Í athugasemdum í skoðunarskýrslu segir:

„Glímt verið erfið hormónavandamál, vefjagigt, depurð og afar slæmar æðabólgur í bláðæðum. Lítið þol við álagi og telur að ef hún þyrfti að fara á vinnumarkaðinn þá væri hún orðin óvinnufær eftir 1 viku. Ekkert starfað frá 2011. Verið á örorku lengi.“

Um mat skoðunarlæknis hve lengi færni kæranda hafi svipuð og nú segir:

„Óbreytt staða eða hægt versnandi.“

Í málinu liggur einnig fyrir skoðunarskýrsla F læknis, dags. 4. apríl 2012. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún gæti ekki setið nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi gæti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi gæti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi gæti ekki staðið nema tíu mínútur án þess að ganga um. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi gæti ekki gengið nema 800 metra án þess að stoppa eða fá veruleg óþægindi og að hún gæti ekki gengið upp og niður stiga milli hæða án þess að halda sér. Andlega færniskerðingu kæranda mat skoðunarlæknir þannig að geðsveiflur valdi henni óþægindum einhvern hluta dagsins, að hún forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi og að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn.

Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis sem skoðaði kæranda 20. maí 2023 í gegnum Kara Connect og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema 30 mínútur. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Slík gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi missi þvag stöku sinnum. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til tíu stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að hún forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 25. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Fyrir liggur samkvæmt gögnum þessa máls að kærandi hefur fengið örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá árinu 2012 til 31. maí 2023 þar til henni var synjað um áframhaldandi greiðslur örorkulífeyris með kærðri ákvörðun 22. maí 2023. Kærandi hefur tvisvar gengist undir mat hjá skoðunarlækni. Fyrri skoðunin fór fram 4. apríl 2012 og síðari skoðunin þann 20. maí 2023. Þá hefur 75% örorkumat verið framlengt í tvígang, síðast með ákvörðun, dags. 15. maí 2018, með gildistíma til 31. maí 2023. Samkvæmt fyrri skoðuninni fékk kærandi 19 stig fyrir líkamlega hluta staðalsins og þrjú stig fyrir andlega hluta staðalsins en samkvæmt seinni skoðuninni fékk kærandi tíu stig fyrir líkamlega hluta staðalsins og þrjú stig í andlega hluta staðalsins.

Framangreindar niðurstöður gefa til kynna að töluverð breyting hafi orðið á heilsufari kæranda frá árinu 2012 til ársins 2023. Við yfirferð á læknisfræðilegum gögnum málsins fær úrskurðarnefndin hins vegar ekki séð hvað í heilsufari hennar breyttist til batnaðar sem leiddi til hinnar verulega breyttu niðurstöðu. Þannig kemur ekki skýrt fram í síðari skoðunarskýrslu hvað hefur breyst í heilsufari og ástandi kæranda frá fyrri skoðun í einstökum atriðum samkvæmt örorkustaðli. Úrskurðarnefndin horfir jafnframt til þess að kærandi hefur verið á greiðslum örorkulífeyris í 11 ár og skoðun skoðunarlæknis fór fram í gegnum fjarfundabúnað. Einnig lítur úrskurðarnefndin til þess að ekki lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar.

Úrskurðarnefndin telur rétt í ljósi framangreinds að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til framkvæmdar á nýju örorkumati. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir